郭寧，高文，李彩霞

(天津市第四中心醫(yī)院 兩腺科，天津 300000)

血清胰島素水平與甲狀腺腺瘤術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象的相關(guān)性

郭寧Δ，高文，李彩霞

(天津市第四中心醫(yī)院 兩腺科，天津 300000)

目的探討血清胰島素水平與甲狀腺腺瘤術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象的相關(guān)性及其預(yù)測(cè)價(jià)值。方法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)318例甲狀腺腺瘤患者及30例健康志愿者(對(duì)照組)空腹血清胰島素水平,分析術(shù)前血清胰島素水平、年齡、性別與甲狀腺腺瘤術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象患者的相關(guān)性，Logistic回歸多因素分析預(yù)測(cè)甲狀腺腺瘤術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象的發(fā)病因素。結(jié)果318例甲狀腺瘤術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象26例(8.18%)。并發(fā)甲狀腺危象組例數(shù)在血清胰島素水平≤7.4 mU/L顯著低于未并發(fā)甲狀腺危象組及對(duì)照組(P<0.05)，而隨著血清胰島素水平的升高，并發(fā)甲狀腺危象組患者在9.5～12.1 mU/L內(nèi)的例數(shù)顯著高于未并發(fā)甲狀腺危象組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 ROC曲線顯示，并發(fā)甲狀腺危象組最佳預(yù)測(cè)值為11.9 mU/L。血清胰島素水平在9.5～12.1 mU/L內(nèi)敏感度、特異度均較高，分別為71.17%、98.76%，具有一定程度的預(yù)測(cè)作用。Logistic回歸多因素分析結(jié)果顯示，血清胰島素水平(OR=2.083，P<0.05)，女性(OR=1.921，P<0.05),年齡≥43.0歲(OR=1.982，P<0.05)均與甲狀腺瘤術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象呈正相關(guān)。結(jié)論隨著血清胰島素濃度的增高,甲狀腺腺瘤患者術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象的幾率升高,血清胰島素水平、年齡≥43.0歲、女性均可能是預(yù)測(cè)甲狀腺腺瘤患者術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象的指標(biāo)。

血清胰島素；甲狀腺瘤；甲狀腺危象；相關(guān)性

甲狀腺腺瘤是臨床上較為常見(jiàn)的疾病，主要包括甲狀腺濾泡腺瘤及乳頭狀腺瘤，而甲狀腺手術(shù)外科是甲狀腺腺瘤主要的治療方法且療效較為確切[1]。由于甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)及功能較為特殊,甲狀腺腺瘤術(shù)后并發(fā)癥較多，如呼吸困難、窒息、手足抽搐、甲狀腺危象及喉神經(jīng)損傷等[2]。其中甲狀腺危象是甲狀腺術(shù)后較為常見(jiàn)且極易危及患者生命的并發(fā)癥,后期救治效果不理想，死亡率約為20%～25%[3]。一般認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀未及時(shí)控制、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)者操作不當(dāng)?shù)葐?wèn)題是甲狀腺腺瘤術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象的主要原因。隨著術(shù)前準(zhǔn)備，操作水平的不斷提高，甲狀腺手術(shù)后并發(fā)甲危發(fā)生率明顯下降，但仍然有一定的發(fā)病率。因此，探討實(shí)用有效的甲狀腺腺瘤術(shù)后并發(fā)甲危的預(yù)防措施意義重大。研究發(fā)現(xiàn)[4]，高血糖可能通過(guò)介導(dǎo)非酶糖基化途徑產(chǎn)生炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷甲狀腺組織產(chǎn)生過(guò)多甲狀腺激素，甲狀腺危象產(chǎn)生是由甲狀腺激素釋放過(guò)多引起,即高血糖毒性可引起甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)損傷及濾泡間蛋白樣物質(zhì)沉積進(jìn)而產(chǎn)生甲狀腺危象。再者，甲狀腺濾泡上皮主要受促甲狀腺激素(TSH)的調(diào)節(jié)，并與胰島素有一定協(xié)同作用[5]。一定程度反映胰島素水平及血糖濃度可能與甲狀腺腺瘤術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生有關(guān)。本課題擬探討血清胰島素水平對(duì)甲狀腺腺瘤術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象的預(yù)測(cè)作用及相關(guān)性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市第四中心醫(yī)院兩腺科自2013年1月～2016年1月入院首次手術(shù)的甲狀腺腺瘤318例及30例健康志愿者為研究對(duì)象(排除基礎(chǔ)疾病糖尿病患者)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，試驗(yàn)前所有被試均簽署知情同意書(shū)，并遵守本研究的要求。所有甲狀腺腺瘤患者診斷依據(jù)均經(jīng)臨床及病理學(xué)檢查確診為單發(fā)熱結(jié)節(jié)型或溫結(jié)節(jié)型甲狀腺腺瘤。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：甲狀腺術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象時(shí)常常表現(xiàn)為：①發(fā)熱：常表現(xiàn)為高熱(>39 ℃)，皮膚潮紅，伴有大汗淋漓。但也可表現(xiàn)低溫，此種類型的甲狀腺危象很少見(jiàn)，發(fā)生后很容易被忽視，后果非常嚴(yán)重。②心血管異常：心動(dòng)過(guò)速，最常表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，心率>120次/min，也可以表現(xiàn)為室上性心律失常；脈壓差增大，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心衰或休克。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為躁動(dòng)、興奮、煩躁、譫妄、焦慮、精神錯(cuò)亂、恍惚，嚴(yán)重患者出現(xiàn)昏迷。④胃腸道功能紊亂：如嘔吐、腹瀉、絞窄性腸梗阻、急性腹膜炎等，部分患者可有黃疸或肝損傷，嚴(yán)重時(shí)脫水而休克。臨床懷疑發(fā)生甲狀腺危象時(shí)，應(yīng)積極治療，同時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查?？杀憩F(xiàn)為血糖輕度升高；電解質(zhì)可以表現(xiàn)為正常；肝功能紊亂，乳酸脫氫酶升高、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、在不伴有感染的情況下也可能出現(xiàn)輕度核左移。

1.2 方法 常規(guī)收集初步診斷為甲狀腺腺瘤術(shù)前空腹血清及健康志愿者血清各2 mL,-80 ℃冰箱保存，避免反復(fù)凍融。術(shù)后病理確診為甲狀腺瘤者血清保存(其余均舍棄)，分批采用人血清真胰島素酶聯(lián)免疫法測(cè)定正常對(duì)照組血清胰島素水平[7]及本研究得出甲狀腺腺瘤術(shù)術(shù)前血清胰島素結(jié)果，將血清胰島素水平分為≤7.4 mU/L，7.4～9.5 mU/L，9.5～12.1 mU/L三個(gè)區(qū)間。并建立受試者工作曲線(ROC) 比較空腹血清胰島素水平對(duì)甲狀腺危象發(fā)生的預(yù)測(cè)能力。敏感度(sensitivity)：又稱真陽(yáng)性率，即患者被診斷為陽(yáng)性的概率，計(jì)算公式是：真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%，此值越大，說(shuō)明診斷試驗(yàn)越靈敏。特異度(specificity)：又稱真陰性率，即實(shí)際上未患病的人被診斷為陰性的概率，計(jì)算公式是：真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%，此值越大，說(shuō)明診斷試驗(yàn)越精確。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺腺瘤患者及對(duì)照組血清胰島素水平、年齡及性別的比較 318例甲狀腺瘤術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象26例(8.18%)。甲狀腺腺瘤主要發(fā)生為女性。并發(fā)甲狀腺危象組患者血清胰島素水平顯著高于對(duì)照組及未并發(fā)甲狀腺危象組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并發(fā)甲狀腺危象組患者年齡顯著高于未并發(fā)甲狀腺危象組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺腺瘤患者血清胰島素水平比較Tab.1 Comparison of serum insulin levels between two groups of patients with thyroid adenoma

**P<0.01，與對(duì)照組比較，compared with control group;#P<0.05，與未并發(fā)甲狀腺危象組，compared with patients without thyroid storm

2.2 血清胰島素水平與甲狀腺瘤并發(fā)甲狀腺危象的關(guān)系 由表2可知，并發(fā)甲狀腺危象組例數(shù)在血清胰島素水平≤7.4 mU/L顯著低于未并發(fā)甲狀腺危象組及對(duì)照組(P<0.05)，而隨著血清胰島素水平的升高，并發(fā)甲狀腺危象組患者在9.5～12.1 mU/L內(nèi)的例數(shù)顯著高于未并發(fā)甲狀腺危象組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而未并發(fā)甲狀腺危象組患者在各濃度組的例數(shù)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 血清胰島素水平與甲狀腺瘤并發(fā)甲狀腺危象的關(guān)系[n(%)]Tab.2 The relationship of serum insulin levels and thyroid crisis of patients with thyroid adenoma[n(%)]

*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group;#P<0.05，與未并發(fā)甲狀腺危象組，compared with patients without thyroid storm

2.3 血清胰島素水平預(yù)測(cè)甲狀腺瘤術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象結(jié)果 由表3可知，對(duì)照組、未并發(fā)甲狀腺危象組及并發(fā)甲狀腺危象組ROC曲線下面積均>0.5，說(shuō)明血清胰島素水平有預(yù)測(cè)價(jià)值，并發(fā)甲狀腺危象組最佳預(yù)測(cè)值為11.9 mU/L。

表3 血清胰島素水平預(yù)測(cè)甲狀腺瘤術(shù)后甲狀腺危象發(fā)生的最佳閾值Tab.3 The optimum thresholds of the prediction of serum insulin levels for thyroid crisis of patients with thyroid adenoma

2.4 血清胰島素水平預(yù)測(cè)甲狀腺瘤術(shù)后甲狀腺危象的敏感性及特異度 由表4可知，血清胰島素水平在9.5～12.1 mU/L內(nèi)敏感度、特異度均較高，分別為71.17%、98.76%，具有一定程度的預(yù)測(cè)作用，說(shuō)明一定范圍內(nèi)血清胰島素水平可作為預(yù)測(cè)甲狀腺瘤術(shù)后甲狀腺危象的重要指標(biāo)。

表4 血清胰島素水平預(yù)測(cè)甲狀腺瘤術(shù)后甲狀腺危象的敏感度、特異度(%)Tab.4 The sensitivity and specificity of the prediction of serum insulin levels for thyroid crisis of patients with thyroid adenoma(%)

2.5 甲狀腺腺瘤術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生甲狀腺腺瘤術(shù)后甲狀腺危象為因變量，自變量即為血清胰島素水平、年齡、性別3個(gè)獨(dú)立因素。采用多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：血清胰島素水平(OR=2.083，P<0.05)，女性(OR=1.921，P<0.05),年齡≥43歲(OR=1.982，P<0.05)3個(gè)因素均與甲狀腺瘤術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象呈正相關(guān)。見(jiàn)表5。

表5 甲狀腺腺瘤術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象的多因素Logistic回歸分析Tab.5 The logistic regression analysis of the prediction of serum insulin levels for >thyroid crisis of patients with thyroid adenoma

3 討論

甲狀腺手術(shù)后為何發(fā)生甲狀腺危象，其機(jī)制尚未完全明確。血循環(huán)中甲狀腺激素較高、手術(shù)應(yīng)激、感染、交感神經(jīng)興奮等因素均可能是甲狀腺術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的重要原因[8-9]。高血糖可能通過(guò)介導(dǎo)非酶糖基化途徑產(chǎn)生炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷甲狀腺組織產(chǎn)生過(guò)多甲狀腺激素，而甲狀腺激素過(guò)多產(chǎn)生以及細(xì)胞對(duì)甲狀腺激素敏感性增高均能影響下丘腦對(duì)甲狀腺的正常調(diào)節(jié)而產(chǎn)生甲狀腺素分泌異常，造成體內(nèi)甲狀腺素的濃度不平穩(wěn)，且甲狀腺濾泡上皮主要受促甲狀腺激素(TSH)的調(diào)節(jié)，與胰島素有一定協(xié)同作用，一定程度的誘發(fā)甲狀腺危象的發(fā)生[10]。甲狀腺腺瘤術(shù)前患者應(yīng)激增強(qiáng)、交感神經(jīng)興奮等因素可能導(dǎo)致糖代謝異常，然而糖代謝障礙主要取決于胰島素代償分泌水平和胰島素抵抗的平衡[11]?？梢?jiàn)術(shù)前空腹血清胰島素濃度的變化可以作為預(yù)測(cè)甲狀腺腺瘤術(shù)后甲狀腺危象發(fā)生的重要指標(biāo)，達(dá)到對(duì)甲狀腺腺瘤手術(shù)術(shù)前評(píng)估，有效預(yù)防甲狀腺危象的發(fā)生。

本研究通過(guò)大量甲狀腺腺瘤術(shù)前血清胰島素水平比較，甲狀腺腺瘤手術(shù)并發(fā)甲狀腺危象發(fā)生率約8.18%，血清胰島素有一定程度升高，提示機(jī)體可能是由于應(yīng)激、交感神經(jīng)興奮反應(yīng)劇烈，使得胰島素受體最大容量減少、胰島素代謝障礙、甲狀腺激素紊亂等內(nèi)分泌失衡，進(jìn)一步發(fā)展為甲狀腺危象。Logistic回歸分析結(jié)果提示性別、年齡作為獨(dú)立因素影響著甲狀腺危象的發(fā)生(P<0.05)，胰島素水平一定范圍的升高可能作為甲狀腺手術(shù)預(yù)測(cè)甲狀腺危象發(fā)生的指標(biāo)，術(shù)前血清胰島素水平評(píng)估也可為臨床預(yù)測(cè)甲狀腺危象發(fā)生提供證據(jù)，具體的作用機(jī)制還需做進(jìn)一步探索。

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(編校：王儼儼)

Correlationbetweenthelevelsofseruminsulinandthyroidcrisisaftersubtotalthyroidectomy

GUO NingΔ, GAO Wen, LI Cai-xia
(Department of Breast & Thyroid, Tianjin Fourth Central Hospital, Tianjin 300000, China)

ObjectiveTo value the relationship and prediction of serum insulin and thyroid crisis after subtotal thyroidectomy.MethodsThe enzyme linked immunosorbent assay was used to determine 318 patients with thyroid adenoma and 30 cases of healthy volunteers (control group) and fasting serum insulin levels, the correalation of preoperative serum insulin level, age, gender and thyroid crisis were analzed in patients with thyroid adenoma after operation.The risk factors related to thyroid crisis after subtotal thyroidectomy were measured by Logistic regression.ResultsThere were 26 cases(8.18%) patients with thyroid crisis after subtotal thyroidectomy of all 318 cases.The cases in thyroid crisis group of insulin levels≤7.4 mU/L was significantly lower than non-thyroid crisis group and control group (P<0.05), with the increasing of insulin levels, the cases in thyroid crisis group of 9.5-12.1 mU/L was higher than non-thyroid crisis group and control group (P<0.05), there was significant difference (P<0.05).The ROC showed that the best predictor was 11.9 mU/L in thyroid crisis group.The sensitivity of 71.17% and specificity of 98.76% was higher at serum insulin levels of 9.5-12.1 mU/L.The Logistic result showed that there was a positive correlation between serum insulin level (OR=2.083，P<0.05), woman (OR=1.921，P<0.05), older than 43.0 years (OR=1.982，P<0.05) and thyroid crisis.ConclusionWith the increasing of serum insulin concentration, increasing probability of thyroid crisis occurred in patients with thyroid adenoma, serum insulin concentration, older than 43.0 years, woman are likely to be risk factors related to thyroid crisis prediction.

serum insulin; thyroid adenoma; thyroid crisis; correlation

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.044

郭寧，通信作者，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：晚期惡性腫瘤的臨床分析，E-mail：18583361703@163.com。

R736.1

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