周婷

我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀及目標(biāo)政策研究

周婷

內(nèi)容提要：我國(guó)政府已明確提出到2017年，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下。該文分析了我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的總體情況及地區(qū)差距，研究與總結(jié)了世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生績(jī)效先進(jìn)及落后國(guó)家的規(guī)律性特點(diǎn)，并提出未來(lái)我國(guó)應(yīng)適當(dāng)提高衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例。該文還從“兩分法”及“三分法”統(tǒng)計(jì)口徑提出我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的中長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)?？紤]到我國(guó)的地區(qū)差異性，建議采取差別化的衛(wèi)生籌資政策，重點(diǎn)提高中西部等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的政府衛(wèi)生支出比例，提高中央和省級(jí)政府的衛(wèi)生支出水平，降低市縣級(jí)政府的支出比重。

衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)發(fā)展目標(biāo)衛(wèi)生支出中長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)

一、研究背景

2015年10月召開(kāi)的中共十八屆五中全會(huì)提出，要作出更有效的制度安排，使全體人民在共建共享發(fā)展中有更多獲得感。政府承擔(dān)對(duì)衛(wèi)生籌資的主要責(zé)任是增強(qiáng)人民獲得感的重要舉措，近年來(lái)，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入保持了兩位數(shù)增長(zhǎng)。

許多經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)于衛(wèi)生籌資中政府和私人衛(wèi)生支出的意義與作用進(jìn)行了研究（Wilson，1977；Esping-Anderson，1990；Fuchs，1996；Wagstaff et al.，1999 ；Gupta et al.，2001等），肯定了政府衛(wèi)生支出對(duì)提高居民健康水平、改善收入再分配以促進(jìn)社會(huì)公平、刺激消費(fèi)以拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)等方面的重要意義。世界衛(wèi)生組織（WHO，2000；2008）指出，公共籌資具有強(qiáng)制性、規(guī)模性等許多優(yōu)于私人籌資的特性，具有對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和質(zhì)量更強(qiáng)的控制能力、更低的管理成本。而私人籌資促進(jìn)健康、改善收入再分配等功能相對(duì)較弱，且可能阻礙醫(yī)療服務(wù)的可及性。

政府衛(wèi)生支出也有其缺點(diǎn)，如由于衛(wèi)生系統(tǒng)的資金主要來(lái)源于政府預(yù)算，因而容易受政治壓力或外部沖擊的影響，可能具有不穩(wěn)定性。但私人衛(wèi)生支出可對(duì)政府衛(wèi)生支出起一定的補(bǔ)充和替代作用，如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可扮演全民醫(yī)保制度的“減壓閥”，能更快地對(duì)社會(huì)需求作出響應(yīng)，更好地滿足社會(huì)的多元化需要。

由于政府和私人衛(wèi)生支出各有所長(zhǎng)，因此在世界各國(guó)的實(shí)踐中一般由政府與私人分擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，問(wèn)題是如何在衛(wèi)生籌資中保持二者的適當(dāng)比例。關(guān)于衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的劃分，國(guó)內(nèi)口徑通常按三分法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，即政府、社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生支出三部分，其中政府衛(wèi)生支出主要指財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的投入，社會(huì)衛(wèi)生支出主要包括社會(huì)（公共）醫(yī)療保險(xiǎn)支出、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支出和社會(huì)辦醫(yī)投入，而個(gè)人衛(wèi)生支出則是個(gè)人“自掏腰包”的支出。世界衛(wèi)生組織等國(guó)際機(jī)構(gòu)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)一般采用二分法，即將衛(wèi)生總費(fèi)用分為廣義政府衛(wèi)生支出與私人衛(wèi)生支出，前者包括一般財(cái)政的衛(wèi)生支出與社會(huì)（公共）醫(yī)療保險(xiǎn)的支出，后者則包括社會(huì)辦醫(yī)支出、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支出與個(gè)人自掏腰包的支出。當(dāng)我們對(duì)各國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行國(guó)際比較時(shí)，需要采用二分法。因此，本文將同時(shí)對(duì)二分法和三分法口徑下的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)目標(biāo)進(jìn)行分析與比較。

有學(xué)者提出了衛(wèi)生籌資總量中政府與個(gè)人衛(wèi)生支出的理想占比水平，如蔡江南等人（2007）提出，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)應(yīng)由以個(gè)人現(xiàn)金支出為主的金字塔結(jié)構(gòu)向“兩頭小、中間大”的橄欖型結(jié)構(gòu)過(guò)渡，理想的結(jié)構(gòu)應(yīng)為政府、社會(huì)及個(gè)人衛(wèi)生支出分別占32%、48%、20%。左學(xué)金、金彩紅（2007）提出，到2010年我國(guó)二分法下的私人衛(wèi)生支出比重可降至33%，即廣義政府衛(wèi)生籌資的比例可提高至67%；而且隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增長(zhǎng)，公共籌資的比例還可進(jìn)一步提升。李松光等人（2011）利用WHO成員國(guó)數(shù)據(jù)對(duì)我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)測(cè)，他們認(rèn)為，2020年我國(guó)三分法中的個(gè)人衛(wèi)生支出占比可能的區(qū)間為27%-30%。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平進(jìn)入新階段，政府對(duì)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)開(kāi)始提出具體化的政策設(shè)想與目標(biāo)。如江蘇省提出，到2017年，該比例控制在25%以內(nèi)，到2020年進(jìn)一步控制到20%以下，政府的相關(guān)政策為衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)目標(biāo)的研究提供了參考。

二、我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀分析

1.我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的發(fā)展歷程

我國(guó)政府公布的衛(wèi)生總費(fèi)用資金籌集相關(guān)數(shù)據(jù)包括政府、社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生支出三部分。根據(jù)《2015年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，2014年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)35312.4億元，其中政府衛(wèi)生支出10579.2億元（占30%），社會(huì)衛(wèi)生支出13437.8億元（占38.1%），個(gè)人衛(wèi)生支出11295.4億元（占32%）。人均衛(wèi)生總費(fèi)用2581.7元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為5.56%。根據(jù) 《2014年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》的數(shù)據(jù)，2013年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用按二分法計(jì)算的廣義政府衛(wèi)生支出和私人衛(wèi)生支出占比分別約為55.8%和44.2%。

圖1和圖2反映出，改革開(kāi)放后，我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出比重基本呈不斷上漲趨勢(shì)，而政府衛(wèi)生支出則呈相反態(tài)勢(shì)。2003年前后“非典”的爆發(fā)成為衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，由于政府對(duì)其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主導(dǎo)作用有了重新認(rèn)識(shí)，不斷強(qiáng)化了自身在衛(wèi)生籌資中的責(zé)任，因而政府衛(wèi)生支出的占比不斷提高，廣義政府衛(wèi)生支出占比由2003年的36%左右逐步攀升至2013年的56%左右，三分法的政府衛(wèi)生支出由2003年的17%上漲至2014年的30%；同時(shí)，個(gè)人衛(wèi)生支出的比重逐步下降，私人衛(wèi)生支出占比由2003年的64%左右下降至2013年的44%，三分法的個(gè)人衛(wèi)生支出由2003年的56%降低至2014年的32%。我國(guó)政府近年來(lái)加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度是對(duì)改革開(kāi)放后一度發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化和政府作用減弱的一種補(bǔ)償，而且與我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、政府財(cái)力、以及政府政策取向與社會(huì)共識(shí)等諸多因素密切相關(guān)。

2.我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的國(guó)際比較

從國(guó)際比較的視角來(lái)看，如圖3所示，2012年我國(guó)廣義政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為56%，已基本接近57.6%的世界平均水平和56.2%的中高收入國(guó)家水平。政府在衛(wèi)生籌資中作用的不斷增強(qiáng)使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的績(jī)效大為改善，城鄉(xiāng)居民獲得的健康保障更為健全。我國(guó)政府對(duì)衛(wèi)生投入力度的快速增長(zhǎng)反映了政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的日益重視，也體現(xiàn)了同期我國(guó)經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)支撐與保障。但值得注意的是，從圖4可見(jiàn)，2012年我國(guó)的人均廣義政府衛(wèi)生支出絕對(duì)水平僅323美元，不僅比中高收入國(guó)家的平均水平低25%，且僅占世界平均水平的不足一半，與高收入國(guó)家的2736美元更是相距甚遠(yuǎn)。因此，今后還需要進(jìn)一步提高廣義政府衛(wèi)生支出的規(guī)模水平。

圖1　1978-2014年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)（三分法）資料來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)計(jì)委：《2015中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2015年版。

圖2　1997-2013年我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)（二分法）數(shù)據(jù)來(lái)源：《2014年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心編。

政府衛(wèi)生支出占比的提高不可能通過(guò)居民和企業(yè)的個(gè)體行為來(lái)實(shí)現(xiàn)，而只能通過(guò)國(guó)家在宏觀層面的衛(wèi)生費(fèi)用預(yù)算及其實(shí)施來(lái)完成。然而，在過(guò)去一段時(shí)期內(nèi)，政府對(duì)衛(wèi)生籌資的具體改革關(guān)注較多，而對(duì)我國(guó)宏觀層面的衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略關(guān)注不夠（左學(xué)金、金彩紅，2007）。只有從宏觀層面對(duì)我國(guó)衛(wèi)生籌資中政府及個(gè)人所占比重進(jìn)行深入研究并設(shè)立具體的目標(biāo)，才能在加強(qiáng)政府衛(wèi)生投入力度方面樹(shù)立更為明確的方向。

3.我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的地區(qū)差距

圖3　2012年世界各國(guó)廣義政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重比較數(shù)據(jù)來(lái)源：World Health Statistics 2015.

圖4　2012年世界各國(guó)人均廣義政府衛(wèi)生支出水平比較資料來(lái)源：World Health Statistics 2015.

受我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡因素的影響，我國(guó)不同地區(qū)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出較大的差異性。由于缺乏我國(guó)分省二分法衛(wèi)生籌資數(shù)據(jù)，本文對(duì)各地區(qū)三分法中政府和社會(huì)衛(wèi)生支出占比之和（未扣除其中的商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)辦醫(yī)支出）以及個(gè)人衛(wèi)生支出占比進(jìn)行考察，盡管這樣做在一定程度上高估了廣義政府衛(wèi)生支出。通過(guò)圖5，我們發(fā)現(xiàn)，我國(guó)不同地區(qū)的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)存在較大差距?？偟膩?lái)看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)政府和社會(huì)衛(wèi)生支出的占比更高一些，如北京和上海的占比明顯高于其他地區(qū)，2013年達(dá)到將近80%，其個(gè)人衛(wèi)生支出僅約20%，而其他大部分中西部地區(qū)的政府和社會(huì)衛(wèi)生支出占比之和則僅處于55%-70%左右，其個(gè)人衛(wèi)生支出水平約為30%-45%。

政府和社會(huì)衛(wèi)生支出占比的地區(qū)差距在很大程度上是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的差距造成的。例如，2014年各地新農(nóng)合的人均籌資額差距較大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更高的地區(qū)所擁有的新農(nóng)合籌資水平明顯高于其他地區(qū)：上海為1710元，北京為1091元，浙江為524元，其他省份的籌資水平約為300-500元。

圖5　2013年我國(guó)各省衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)比較數(shù)據(jù)來(lái)源：中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《2015年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2015年版。注：比重?cái)?shù)據(jù)由作者計(jì)算得出；此處政府和社會(huì)衛(wèi)生支出用三分法中的政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出之和計(jì)算而來(lái)。

不同地區(qū)之間衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)發(fā)展的不平衡對(duì)這些地區(qū)居民在醫(yī)療服務(wù)可及性與健康水平等方面的公平性產(chǎn)生顯著影響。在制定我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)發(fā)展目標(biāo)時(shí)，不應(yīng)僅僅關(guān)注全國(guó)平均水平，更要考慮到內(nèi)部地區(qū)差距。我國(guó)增加公共衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比例的重點(diǎn)應(yīng)該是農(nóng)村地區(qū)和中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

三、世界各國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的發(fā)展規(guī)律分析

1.衛(wèi)生績(jī)效先進(jìn)國(guó)家的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)分析

上文關(guān)于世界各國(guó)公共衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)的比較，主要考察的是按收入水平分組的平均數(shù)，沒(méi)有考慮各國(guó)衛(wèi)生績(jī)效的差異。在考慮我國(guó)未來(lái)發(fā)展目標(biāo)時(shí)，更重要的是向衛(wèi)生績(jī)效較好的國(guó)家看齊，或者向“排頭兵”看齊，而不是向平均水平看齊。一個(gè)可行的思路，是考察和借鑒世界各國(guó)中那些衛(wèi)生績(jī)效名列前茅的國(guó)家的公共籌資所占的比例。為此，本文對(duì)2000年WHO 中191個(gè)成員國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效排名中前20名國(guó)家的廣義政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重進(jìn)行比較，以期對(duì)我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的目標(biāo)設(shè)定提供啟示與借鑒。

如表1所示，2000年，在這20個(gè)國(guó)家的廣義政府衛(wèi)生支出占比中，摩納哥占比最高，達(dá)到87%；新加坡和瑞士最低，分別為51.4%和55.4%。值得指出的是，新加坡和瑞士有一些特殊性：新加坡的醫(yī)療保障制度采取的是醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃為主，健保雙全計(jì)劃和醫(yī)療基金計(jì)劃為補(bǔ)充的三重醫(yī)療保障體系。前兩個(gè)計(jì)劃都是由個(gè)人繳納費(fèi)用存入個(gè)人賬戶，保障范圍以住院費(fèi)用和昂貴的門(mén)診費(fèi)用為主，且起付線較高，因而導(dǎo)致個(gè)人衛(wèi)生支出的比重較高；瑞士則是一個(gè)強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的國(guó)家，其長(zhǎng)期以來(lái)依靠商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)滿足國(guó)民的醫(yī)療保障需求，因此其私人衛(wèi)生支出占比較高。目前我國(guó)收入分配的差距較大，強(qiáng)調(diào)個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄的新加坡和強(qiáng)調(diào)商業(yè)保險(xiǎn)的瑞士的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于解決我國(guó)低收入人口與貧困人口的醫(yī)療保障問(wèn)題，顯然難以奏效。

2000年，其余大部分國(guó)家的廣義政府衛(wèi)生支出占比介于70%-85%之間，20國(guó)的平均值為74%，中位數(shù)為76%。值得一提的是，2012年大部分國(guó)家的該占比值仍然保持了較高水平，一半以上的國(guó)家實(shí)現(xiàn)了不同程度的增長(zhǎng)，20國(guó)的平均占比值及占比中位數(shù)與12年前相比并無(wú)顯著變化。這表明，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效領(lǐng)先的國(guó)家，多為廣義政府衛(wèi)生支出占比較高的國(guó)家；在衛(wèi)生績(jī)效最先進(jìn)的20個(gè)國(guó)家中，廣義政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例大約為75%，可供我國(guó)制定未來(lái)政策目標(biāo)借鑒。

2.衛(wèi)生績(jī)效落后國(guó)家的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)分析

為了更好總結(jié)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)與衛(wèi)生績(jī)效之間關(guān)系的規(guī)律，本文同時(shí)對(duì)世界各國(guó)中那些衛(wèi)生績(jī)效落后國(guó)家的公共籌資占比進(jìn)行分析，即對(duì)2000年WHO 中191個(gè)成員國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效排名中后20名國(guó)家的廣義政府衛(wèi)生支出占比進(jìn)行比較，以提供一定啟示。

表2顯示，2000年在有相關(guān)數(shù)據(jù)的國(guó)家中，除莫桑比克、斯威士蘭等國(guó)占比較高外，大部分國(guó)家的占比處于50%以下，20國(guó)的平均占比值僅為38%，占比中位數(shù)僅為42%。這表明，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效落后的國(guó)家，廣義政府衛(wèi)生支出的占比較低，政府對(duì)衛(wèi)生投入的不足與該國(guó)衛(wèi)生績(jī)效欠佳有較強(qiáng)相關(guān)性。但值得注意的是，2012年這些國(guó)家的占比均值和中位數(shù)都有所上升，分別為45%和49%，反映了政府衛(wèi)生籌資在衛(wèi)生總費(fèi)用中比例增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

四、我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)發(fā)展目標(biāo)的政策建議

1.適當(dāng)擴(kuò)大衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例

在研究衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)發(fā)展目標(biāo)之前，有必要對(duì)我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用規(guī)模的現(xiàn)狀和發(fā)展方向予以明確。2012年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為5.4%，世界平均值為8.6%，低收入國(guó)家為5.1%，中高收入國(guó)家為6%，高收入國(guó)家為11.6%?？梢?jiàn)，與發(fā)展中國(guó)家相比，我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用規(guī)模處于中上水平，但與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍存在不小差距。一定規(guī)模的衛(wèi)生總費(fèi)用是保證國(guó)民獲得健康保障的前提條件，如果一國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用水平未達(dá)到完善的醫(yī)療保障所需的規(guī)模，僅依靠?jī)?yōu)化衛(wèi)生總費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)則是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。隨著我國(guó)居民收入水平和醫(yī)療保健需求的不斷提高，衛(wèi)生總費(fèi)用規(guī)模應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大，其占GDP的比重可在未來(lái)10年提高至6%，并在此后進(jìn)一步提高，縮小與先進(jìn)國(guó)家的差距。除了提高衛(wèi)生總費(fèi)用在GDP中的比重外，還要重視提高衛(wèi)生資源配置的效率。

2.提高政府衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比

表1　世界衛(wèi)生績(jī)效先進(jìn)國(guó)家廣義政府衛(wèi)生支出比重情況

表2　世界衛(wèi)生績(jī)效落后國(guó)家廣義政府衛(wèi)生支出比重情況

表3　二分法與三分法中政府與個(gè)人衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)的比較與換算*

為了對(duì)二分法和三分法的衛(wèi)生籌資目標(biāo)進(jìn)行比較分析，我們考察近幾年二分法和三分法中的政府與個(gè)人衛(wèi)生支出之間的換算關(guān)系，具體數(shù)據(jù)如下：

根據(jù)表3中顯示的2009-2013年二分法與三分法衛(wèi)生籌資指標(biāo)之間的換算關(guān)系，本文總結(jié)出一定規(guī)律性：三分法的政府衛(wèi)生支出占二分法的廣義政府衛(wèi)生支出的比例處于52-54%，總體呈緩慢上升趨勢(shì)；三分法的個(gè)人衛(wèi)生支出占二分法的私人衛(wèi)生支出中的比例約為76-79%，基本呈微幅下降趨勢(shì)。根據(jù)這一規(guī)律與趨勢(shì)，本文假設(shè)三分法的政府衛(wèi)生支出在二分法的廣義政府衛(wèi)生支出中的比例為55%，三分法的個(gè)人衛(wèi)生支出在二分法的私人衛(wèi)生支出中的比例為75%，從而為后文二分法與三分法發(fā)展目標(biāo)之間的推算提供依據(jù)。

前文已提到，政府明確提出到2017年個(gè)人衛(wèi)生支出占比（三分法）下降到30%以下的目標(biāo)，根據(jù)上述換算關(guān)系，即政府設(shè)定的政策目標(biāo)為2017年二分法的私人衛(wèi)生支出占比由當(dāng)前的56%下降至40%左右。

考慮到未來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)一步發(fā)展的空間，并結(jié)合衛(wèi)生績(jī)效先進(jìn)國(guó)家的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)，參考其他學(xué)者的研究成果，本文認(rèn)為，我國(guó)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)可設(shè)定為：到2020年，我國(guó)廣義政府衛(wèi)生支出占比提高到65%，私人衛(wèi)生籌資占比降至35%（相應(yīng)的三分法中的政府衛(wèi)生支出上升為35.8%，個(gè)人衛(wèi)生支出占比降到26.3%）；2030年廣義政府衛(wèi)生支出進(jìn)一步提高到75%，私人衛(wèi)生支出進(jìn)一步降低到25%（相應(yīng)的三分法中的政府衛(wèi)生支出提高到41.3%，個(gè)人衛(wèi)生支出占比進(jìn)一步降低至18.8%）。按此推算，2017年個(gè)人衛(wèi)生支出占比下降到29.4%，即私人衛(wèi)生支出占比為39.2%，符合政府的預(yù)期目標(biāo)。我國(guó)目前的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)水平離上述目標(biāo)尚存在一定差距，未來(lái)應(yīng)通過(guò)政府有計(jì)劃、有步驟的政策推進(jìn)予以逐步達(dá)成。

表4　二分法及三分法的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)目標(biāo)

3.對(duì)不同地區(qū)實(shí)施差異化的衛(wèi)生籌資政策

我國(guó)各地區(qū)之間，尤其是中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)之間在衛(wèi)生籌資水平方面存在較大差距，造成這種差距的重要原因是地方財(cái)政籌資能力的差異。因而，應(yīng)提高我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等性，在制定衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)政策目標(biāo)時(shí)，不宜實(shí)行全國(guó)“一刀切”，而應(yīng)針對(duì)不同地區(qū)采取差異化的籌資政策。對(duì)于政府衛(wèi)生支出占比仍然較低的地區(qū)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)繼續(xù)加大政府衛(wèi)生支出力度的重要性，使其在衛(wèi)生籌資中的占比進(jìn)一步提升；對(duì)于衛(wèi)生籌資中政府衛(wèi)生支出占比已經(jīng)很高的地區(qū)，應(yīng)更注重政府衛(wèi)生支出效率的提高，使衛(wèi)生籌資資金得到更好地運(yùn)用。

從20世紀(jì)80年代起，我國(guó)實(shí)行衛(wèi)生事業(yè)本級(jí)政府負(fù)責(zé)制，地方政府承擔(dān)了衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出中的基建支出、經(jīng)常性支出、設(shè)備購(gòu)置、公共衛(wèi)生等大部分內(nèi)容。因而，地方政府的財(cái)力直接決定了地方政府衛(wèi)生支出的水平。為縮小衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的地區(qū)差距，在提升落后地區(qū)衛(wèi)生籌資中的政府衛(wèi)生支出時(shí)，應(yīng)著重?cái)U(kuò)大中央和省級(jí)財(cái)政的衛(wèi)生支出規(guī)模，加大中央對(duì)地方衛(wèi)生投入的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，降低市縣級(jí)財(cái)政的份額，緩解地方政府的支出壓力，有效提高政府整體籌資額在衛(wèi)生總費(fèi)用中的占比，確保衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)優(yōu)化改革的順利推進(jìn)。

1.World Health Organization.The World Health Report 2000-Health Systems：Improving Performance［R］.Geneva，Switzerland：World Health Organization，2000.

2.World Health Organization.The World Health Report 2008-primary Health Care［R］.Geneva，Switzerland，2008.

3.新華網(wǎng).江蘇：后年個(gè)人衛(wèi)生支出比重將降至25%以下［EB/OL］.http：//www.js.xinhuanet.com/2015-05/18/c_111531 1142.htm.

4.左學(xué)金、金彩紅：《我國(guó)衛(wèi)生籌資目標(biāo)的可行性與籌資能力》，《改革》2007年。

5.蔡江南、胡蘇云、黃丞等：《社會(huì)市場(chǎng)合作模式：中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新思路》，《世界經(jīng)濟(jì)文匯》2007年第1期。

6.王?。骸吨袊?guó)政府衛(wèi)生支出規(guī)模研究——三個(gè)誤區(qū)及經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《管理世界》2007年第2期。

7.李松光、王穎、呂軍等：《適宜的中國(guó)衛(wèi)生籌資構(gòu)成探討》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》2011年第1期。

8.國(guó)家衛(wèi)計(jì)委：《2015中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2015年版。

9.《2014年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心編。

［責(zé)任編輯：徐元明］

F812.45

A

1009-2382（2016）07-0078-05

周婷，上海社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所助研（上海200020）。