李立平　曾海萍　周梅花　尹啟英　孫大勇　趙亞剛

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消化內(nèi)鏡微創(chuàng)耗材清洗風(fēng)干效果研究

李立平曾海萍周梅花尹啟英孫大勇趙亞剛

目的比較兩種不同清洗風(fēng)干方式對消化內(nèi)鏡微創(chuàng)耗材的清洗效果。方法以一次性使用黏膜注射針為研究材料，分為橫向風(fēng)干組、縱向風(fēng)干組及空白對照組；橫向風(fēng)干組、縱向風(fēng)干組分別將注射針浸泡于1：400的靛胭脂溶液中12 h后進行橫向/縱向風(fēng)干，通過熒光倒置顯微鏡觀察兩組一次性黏膜注射針管表面色素停留情況，對照組浸泡于超純水中作空白對照；橫向風(fēng)干組、縱向風(fēng)干組分別浸泡于pH 12.0的堿性溶液中12 h后進行橫向/縱向風(fēng)干，通過熒光倒置顯微鏡觀察兩組黏膜注射針管表面管壁腐蝕情況；用100m L超純水對管身進行沖洗，檢測沖洗液pH變化情況。結(jié)果色素沉淀實驗中，橫向風(fēng)干組顯微鏡下隨機視野色素斑塊數(shù)為48.20±9.67，縱向風(fēng)干組顯微鏡下隨機視野色素斑塊數(shù)為21.35± 5.83，兩組與對照組相比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05），縱向風(fēng)干組比橫向風(fēng)干組色素斑塊顯著減少（P＜0.05）；堿性腐蝕實驗中，橫向風(fēng)干組顯微鏡下隨機視野管身腐蝕小洞數(shù)為20.15±4.89，縱向風(fēng)干組顯微鏡下隨機視野腐蝕小洞數(shù)為8.95±3.23，兩組與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05），縱向風(fēng)干組比橫向風(fēng)干組腐蝕小洞數(shù)顯著減少（P＜0.05）；橫向風(fēng)干組沖洗液pH為8.25±0.60，縱向風(fēng)干組pH為7.70±0.18，兩組與對照組相比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05），縱向風(fēng)干組pH明顯較橫向風(fēng)干組低，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論縱向風(fēng)干法與橫向風(fēng)干法均未達到最理想的清洗風(fēng)干效果，但縱向風(fēng)干法清洗風(fēng)干效果明顯優(yōu)于橫向風(fēng)干法。

內(nèi)鏡；微創(chuàng)耗材；清洗風(fēng)干；色素沉淀實驗；堿性腐蝕實驗

【Abstract】Objective To com pare the effectof two kindsof cleaning and air drying waysonm inimally invasive endoscopic consumablematerials.M ethods In this study，mucosal injection needlewas used as the researchmaterial.We assigned them into horizontalair drying group（HAD group），longitudinalair dry group（LAD group）and controlgroup.The injection needles in both HAD group and LAD group were air-dried after being dipped into the indigo carmine solution with a 1：400 concentration（indigo carmine：ultrapurewater）for 12 hours.The detection of the indigo carm ine was exam ined by fluorescencem icroscopy，the injection need les in control group were dipped into the ultrapure water.The injection needles in both HAD group and LAD groupwereair-dried afterbeing dipped into thealkaline solutionw ith pH 12.0 for12 hours.The small corrosive ostiolesw ere assessed by fluorescencem icroscopy.The pipe body was flushed by 100m L of ultrapure waterand the pH of thewashing waterwas detected.Result In the pigmentation experiment，the pigmented plaques inm icroscopically random field of view underm icroscopew ere 48.20±9.67 in HAD group，and 21.35 ±5.83 in LAD group，both of them were significantly higher than that in control group（P＜0.05；P＜0.05），and the pigmented plaques in HAD groupwere statistically decreased compared with LAD group（P＜0.05）. At the alkaline corrosion experiment，the small corrosive ostioleswere 20.15±4.89 in HAD group and 8.95± 3.23 in LAD group，both of them were significantly higher than that in controlgroup（P＜0.05；P＜0.05），andthe smallcorrosiveostioles in LAD groupwere significantly decreased comparedwith HAD group（P＜0.05）. Afterwashing pipe，the pH of thewashing waterwas 8.25±0.60 in HAD group，and 7.70±0.18 in LAD group，both of them were significantly higher than that in controlgroup（P＜0.05；P＜0.05），and pH change of washing water in LAD group w ere statistically decreased compared w ith HAD group（P＜0.05）.Conclusion The cleaning and air-drying effectsof horizontalairdrying and longitudinalair dryingwerenotperfect，but the effectsof longitudinalairdryingwasbetter than horizontalair drying.

【K ey w ords】Endoscope；M inimally invasivematerials；Cleaning and air-drying；Pigmentation experiment；A lkaline corrosion experiment

精細的內(nèi)鏡微型管腔耗材是內(nèi)鏡系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)必備的材料之一，耗材能精準(zhǔn)使用往往能決定一臺手術(shù)的效果。雖然隨著生物材料技術(shù)的發(fā)展，越來越多的精細耗材已采用一次性使用的材料制成，但還是有一部分可反復(fù)器消反復(fù)使用的耗材無法被一次性使用耗材所取代，如組織獲取鉗、取異物金屬鉗、熱活檢鉗等?？煞磸?fù)使用的內(nèi)鏡微型管腔耗材具有精細度高、使用壽命長、使用成本相對較低等優(yōu)點，因此仍被廣泛運用于各種消化內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)中。對于這一類型耗材的使用，需要非常嚴(yán)格地進行清洗及器消，使用不當(dāng)或清洗器消不徹底可能會導(dǎo)致患者與患者之間發(fā)生交叉感染，造成嚴(yán)重的后果。本研究首創(chuàng)“色素沉淀實驗”及“堿性腐蝕實驗”來模仿這一類耗材在臨床微創(chuàng)手術(shù)過程中的工作環(huán)境，以管身能見度高的一次性使用黏膜注射針為研究對象，探究目前采用比較廣泛的兩種耗材清洗風(fēng)干方式——橫向風(fēng)干法與縱向風(fēng)干法對這類耗材的清洗風(fēng)干效果。

材料與方法

一、實驗材料與設(shè)備

一次性使用黏膜注射針（NM-400U-0423，Olympus）、靛胭脂黏膜染色劑（濃度：0.2%±0.05%，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司）、超純水、氫氧化鈉、注射器。熒光倒置顯微鏡（IX 71，Olympus）、HG-P13型PH/ORP在線分析儀（HG-P13/HUIGU，廣州匯谷環(huán)保技術(shù)有限公司）、腔鏡耗材風(fēng)干儀（長沙市雄飛科技實業(yè)有限公司）。

二、實驗方法

1.色素沉淀實驗

如圖1所示，將靛胭脂黏膜染色劑按1：400的比例（既在6 L超純水中加入15m L靛胭脂黏膜染色劑）配成靛胭脂染色溶液。一次性使用黏膜注射針平均分成3組，分別為橫向風(fēng)干組、縱向風(fēng)干組與空白對照組，每組10根。橫向風(fēng)干組與縱向風(fēng)干組浸泡于1：400靛胭脂染色溶液中，空白對照組浸泡于等量的超純水中，浸泡過程中使用注射器對黏膜注射針管腔進行灌注。浸泡12 h后將三組黏膜注射針分別撈出，干毛巾拭去多余水分，采用腔鏡耗材風(fēng)干儀對所有黏膜注射針進行風(fēng)干，橫向風(fēng)干組采用常規(guī)的橫向風(fēng)干法進行風(fēng)干，縱向風(fēng)干組采用縱向風(fēng)干法進行風(fēng)干，對照組采用隨機橫/縱向風(fēng)干法風(fēng)干，風(fēng)干時間為10m in，采用熒光倒置顯微鏡對三組黏膜注射針管身進行觀察，觀察管身色素沉淀情況。隨機視野進行色素斑塊計數(shù)，由于空白對照組管身無色素斑塊沉淀，因此色素斑塊數(shù)為0，統(tǒng)計三組管身色素斑塊數(shù)，進行統(tǒng)計學(xué)分析。

圖1　色素沉淀實驗

2.堿性腐蝕實驗

根據(jù)pH=12.0的氫氧化鈉溶液氫氧根離子濃度為0.01mol/L的公式，計算10 L超純水體積中所需要的氫氧化鈉質(zhì)量（n=4.0 g），配制成pH約為12.0的堿性溶液，配制時使用pH值測量儀進行pH測量，pH不足12.0時微量加入氫氧化鈉進行微調(diào)，pH大于12.0時微量滴加稀鹽酸微調(diào)，確保兩組溶液pH相同。一次性使用黏膜注射針平均分成3組，分別為橫向風(fēng)干組、縱向風(fēng)干組與空白對照組，每組10根，橫向風(fēng)干組與縱向風(fēng)干組浸泡于pH 12.0的氫氧化鈉溶液中，空白對照組浸泡于等量的超純水中，浸泡過程中使用注射器對黏膜注射針管腔進行灌注。浸泡5m in后迅速將三組黏膜注射針分別撈出，干毛巾拭去多余水分，腔鏡耗材風(fēng)干儀對所有黏膜注射針進行風(fēng)干，各組風(fēng)干方式如上述，風(fēng)干時間為10m in，采用熒光倒置顯微鏡對三組黏膜注射針管身進行觀察，觀察管身腐蝕空洞情況。隨機視野進行腐蝕空洞計數(shù)，由于空白對照組管身無腐蝕空洞，因此腐蝕空洞數(shù)記錄為0，統(tǒng)計三組管身腐蝕空洞，進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用注射器對風(fēng)干后的黏膜注射針進行管腔沖洗，每根黏膜注射針用100 m L超純水進行沖洗，分別收集沖洗液進行pH檢測，檢查兩種不同風(fēng)干方式風(fēng)干后的黏膜注射針管腔內(nèi)堿性溶液的殘留情況。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計處理。采用單樣本K-S擬合優(yōu)度檢驗提示，各資料均符合正態(tài)分布，P＞0.05。計量資料以x±s表示，所有數(shù)據(jù)均滿足方差齊性，P＞0.05。顯著性水準(zhǔn)α取0.05，雙側(cè)，組間比較采用兩兩比較法，P＜0.05表示差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、色素沉淀實驗結(jié)果

如圖2A1、A2、A3所示，正常放大倍數(shù)視野中，與空白對照組比較，可發(fā)現(xiàn)橫向風(fēng)干組與縱向風(fēng)干組的黏膜注射針管身均有不同程度的染色，而橫向風(fēng)干組（A1）的藍染程度相對最高，B1、B2所示，針頭處由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜，堆積的色素更為明顯，暗示耗材中活動部位是清洗風(fēng)干的重點位置，容易形成污跡的堆積。熒光倒置顯微鏡下，可見橫向風(fēng)干組與縱向風(fēng)干組的黏膜注射針管身內(nèi)壁上均有色素斑塊（圖3），隨機視野統(tǒng)計結(jié)果如下，橫向風(fēng)干組色素斑塊數(shù)為48.20±9.67，縱向風(fēng)干組色素斑塊數(shù)為21.35±5.83，空白對照組0.00±0.00，LSD法進行組間比較，橫向風(fēng)干組與縱向風(fēng)干組均與空白對照組具統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05）。縱向風(fēng)干組色素斑塊數(shù)明顯較橫向風(fēng)干組少，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。圖3 D1、D2、D3為不同組管內(nèi)干燥情況，D3為未經(jīng)過任何處理的一次性用黏膜注射針，作為空白對照，結(jié)果顯示，D1、D2管內(nèi)均有水分停留，盡管顯微結(jié)構(gòu)下縱向風(fēng)干法風(fēng)干效果比橫向風(fēng)干法優(yōu)，但綜合判斷，兩種方式的風(fēng)干效果均不理想。

二、堿性腐蝕實驗結(jié)果

如圖4所示，經(jīng)過腐蝕后管壁會出現(xiàn)腐蝕小洞（如箭頭所示），腐蝕小洞越多證明管壁腐蝕情況越嚴(yán)重，管壁腐蝕情況越嚴(yán)重證明堿性液體與管壁接觸時間越長、接觸面積越廣。隨機視野統(tǒng)計結(jié)果顯示，橫向風(fēng)干組腐蝕小洞數(shù)為20.15±4.89，縱向風(fēng)干組腐蝕小洞數(shù)為8.95±3.23，空白對照組為0.00±0.00，LSD法進行組間比較結(jié)果顯示，橫向風(fēng)干組與縱向風(fēng)干組均與空白對照組具統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05；P＜0.05），縱向風(fēng)干組腐蝕小洞數(shù)明顯較橫向風(fēng)干組少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

重新對管腔進行沖洗后，沖洗液進行pH值測量，pH變化越大證明管腔內(nèi)殘留的堿性物質(zhì)越多，結(jié)果如下，橫向風(fēng)干組pH為8.25±0.60，縱向風(fēng)干組pH為7.70±0.18，空白對照組pH為7.00± 0.00，LSD法進行組間比較結(jié)果顯示，橫向風(fēng)干組與縱向風(fēng)干組pH均與空白對照組具統(tǒng)計學(xué)差異（P均＜0.05），縱向風(fēng)干組pH明顯較橫向風(fēng)干組低，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2　不同組別色素沉淀實驗結(jié)果（正常倍數(shù)）A1為橫向風(fēng)干組管身中段正常倍數(shù)圖像；A2為縱向風(fēng)干組管身中段正常倍數(shù)圖像；A3為空白對照組中段正常倍數(shù)圖像；B1為橫向風(fēng)干組管頭正常倍數(shù)圖像，藍染明顯；B2為縱向風(fēng)干組管頭正常倍數(shù)圖像、藍染程度教橫向組低；B3為空白對照組管頭正常倍數(shù)圖像

圖3　不同組別色素沉淀實驗結(jié)果（高倍數(shù)）C1為橫向風(fēng)干組管身內(nèi)壁顯微結(jié)構(gòu)圖像，箭頭所指位置為大面積的色素斑（100×）；C2為縱向風(fēng)干組管身內(nèi)壁顯微結(jié)構(gòu)圖像，（100×）；C3為空白對照組管身內(nèi)壁顯微結(jié)構(gòu)圖像，（100×）；D1為橫向風(fēng)干組管身內(nèi)壁顯微結(jié)構(gòu)圖像，箭頭所指位置為未干燥完全的水滴（40×）；D2為縱向風(fēng)干組管身內(nèi)壁顯微結(jié)構(gòu)圖像，箭頭所指位置為未干燥完全的小水滴（40×）；D3為空白對照組（40×）

圖4　不同組別堿性腐蝕實驗結(jié)果E1為橫向風(fēng)干組管身內(nèi)壁顯微結(jié)構(gòu)圖像，箭頭所指位置為腐蝕小洞（40×）；E2為縱向風(fēng)干組管身內(nèi)壁顯微結(jié)構(gòu)圖像，箭頭所指位置為腐蝕小洞（40×）；E3為空白對照組管身內(nèi)壁顯微結(jié)構(gòu)圖像（40×）

討論

可反復(fù)使用的內(nèi)鏡微創(chuàng)耗材是臨床內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)所必備的手術(shù)材料，這一類耗材能相對地達到手術(shù)精細度與手術(shù)成本平衡，雖然如今已有一部分耗材被一次性使用耗材所替代，但有一部分可反復(fù)使用的耗材仍是臨床上所不可缺的。而另一種情況則是，在可選的情況下，可反復(fù)使用的耗材可能比一次性使用耗材更優(yōu)于臨床上的使用，例如，胃多發(fā)息肉患者進行胃息肉電凝點切術(shù)時，Hot Biopsy Forceps（FD-1 U-1，Olympus，日本）能使用效果明顯優(yōu)于電圈套器，同時使用成本也遠低于電圈套器，但這一類可反復(fù)使用的微型耗材器械面臨的最大的問題是清洗、風(fēng)干及器消，清洗和風(fēng)干是緊密相連的兩個過程，而清洗風(fēng)干測底才能進行器消，其中是環(huán)環(huán)相扣，任何環(huán)節(jié)都不可以有差錯。這類耗材直接接觸患者的黏膜組織，有些耗材承擔(dān)著切割、凝血、注射等功能，患者黏膜組織蛋白質(zhì)可能會聚集、吸附在材料的各個位置上，這種情況可能會導(dǎo)致產(chǎn)生毒性反應(yīng)和設(shè)備損壞，同時將提供各種病原微生物定殖的條件，增加器消不足的風(fēng)險［1］。這里所提及的“器消不足”是指特殊醫(yī)療器械的消毒滅菌不足，國外報道認(rèn)為這種“蛋白污染”是“非正常途徑感染”發(fā)生的潛在危險因素，其中傳染性海綿狀腦病（Transm issible Spongiform Encephalopathies，TSEs）、克-雅二氏?。–reutzfeldt-Jakob disease，CJD）的發(fā)生與這種“蛋白污染”具有密切的相關(guān)性［2-3］，另一方面，患者與患者交叉感染也是一種十分嚴(yán)重的醫(yī)療事故，“蛋白污染”也使這一風(fēng)險大大提高［4］，因此器消不足將造成十分嚴(yán)重的后果。對于消化內(nèi)科內(nèi)鏡系統(tǒng)最關(guān)注的感染事件是幽門螺桿菌的（H.pylori）感染，有研究發(fā)現(xiàn)牙科口腔設(shè)備在器消不全的情況下可能導(dǎo)致患者之間H.pylori的交叉感染［5］，由于H.pylori的特殊定殖位置，內(nèi)鏡操作成為一種潛在傳播途徑［6］，對所有消化道接觸性器具（內(nèi)鏡及微創(chuàng)手術(shù)耗材）的全面清潔及消毒是杜絕H.pylori的交叉感染的唯一途徑［7］。

Hervé等［8］的研究中，采用熒光表面照明顯微鏡對胃鏡管腔進行研究，探討其清洗消毒后管腔內(nèi)殘留的污物情況（針對蛋白污染），其研究結(jié)果提示當(dāng)前的缺乏質(zhì)控能力的清洗消毒步驟程序增加了內(nèi)鏡使用過程中交叉感染的風(fēng)險。其研究結(jié)果再一次警示我們對于內(nèi)鏡及相關(guān)器械的有效清洗、風(fēng)干及消毒的重要性。因此在該研究背景下，本研究以一次性使用黏膜注射針為研究材料，重點探討當(dāng)前耗材清洗風(fēng)干過程中是否能達到最佳的效果？研究材料的選擇原因在于黏膜注射針的結(jié)構(gòu)特點，雙層可活動試的管身及針頭設(shè)計能代表了大部分微創(chuàng)耗材的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細與靈活的特點，透明度極高且表面光滑的材質(zhì)能有利于實驗結(jié)果的觀察，造價相對較低能有利于降低研究成本，采用靛胭脂染色劑即能模擬耗材的使用的微環(huán)境，又能達到染色效果方便研究結(jié)果的觀察，堿性腐蝕試驗再次驗證液體在管腔內(nèi)停留時間及堆積情況。從本研究實驗結(jié)果來分析，首先我們所發(fā)現(xiàn)的是，目前最常用的清洗風(fēng)干方式橫向風(fēng)干法是清洗風(fēng)干效果是最不理想的，受限制的位置與角度可能使水流與氣體無法到達管內(nèi)任何角落，因此色素及堿性物質(zhì)堆積明顯。相對于橫向風(fēng)干法，本單位所采用的縱向風(fēng)干法清洗風(fēng)干效果優(yōu)于前者，同時，由圖3中D1、D2可窺視出，無論是橫向還是縱向，都存在風(fēng)干不徹底的可能，雖然縱向的風(fēng)干效果優(yōu)于橫向，但總體討論兩種風(fēng)干方式均有風(fēng)干不徹底的危險因素，風(fēng)干不徹底是器消不足的一個極為重要的危險因素［9］。

綜上所述，目前我們所采用的清洗風(fēng)干方式可能仍不是最佳的選擇，加強質(zhì)量控制能對洗消工作起監(jiān)督管理作用，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時處理問題，改善洗消效果；探索適合消化內(nèi)科內(nèi)鏡系統(tǒng)適用的清洗風(fēng)干方式，最終達到降低感染及交叉感染的風(fēng)險，提高手術(shù)質(zhì)量的同時提高安全性，最終提高臨床治療的質(zhì)量。

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（本文編輯：王新穎）

Theeffectof different cleaning and air drying onm inimally invasiveendoscopic consumablematerials

LILi-ping，ZENG Hai-ping，ZHOU Mei-hua，YIN Qi-ying，SUN Da-yong，ZHAO Ya-gang.
Department of Gastroenterology，Guangzhou General HospitalofGuangzhou Military Command，Guangzhou，510010，P.R. China

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.01.012

515000廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院

趙亞剛，E-mail：yagang78@163.com

國家自然科學(xué)基金青年項目（81302164）廣東省科技計劃項目（2013B021800049）

（2015-02-05）