150例特發(fā)性膜性腎病與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系*

宋李桃 李亞妤

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310007）

·學(xué)術(shù)探討·

150例特發(fā)性膜性腎病與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系*

宋李桃 李亞妤**

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310007）

目的：研究特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)辯證分型與臨床、病理的相關(guān)性。方法：對2012年12月至2015年09月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院住院，經(jīng)腎穿刺活檢確診的150例特發(fā)性膜性腎病（IMN）患者的臨床癥狀和病理資料進(jìn)行回顧性分析，探討中醫(yī)的辯證分型對于特發(fā)性膜性腎病(后面可統(tǒng)一用IMN)患者臨床癥狀、病理的影響。結(jié)果：研究共入組IMN患者150例，男性87例，女性63例，男女比例為1.38：1。年齡50.0±12.3(18～74)歲，發(fā)病至腎活檢時間0.5～48個月(中位數(shù)4.0個月)。中醫(yī)證型以脾腎陽虛、氣陰兩虛居多，其中氣陰兩虛較脾腎陽虛型患者病程長，尿蛋白量多，腎小球?yàn)V過率低，脾腎陽虛組較之氣陰兩虛組更容易發(fā)生高膽固醇血癥或高脂血癥。結(jié)論：IMN的中醫(yī)辯證分型與臨床及病理密切相關(guān)，探討IMN與中醫(yī)證型的關(guān)系，有助于更好的指導(dǎo)中醫(yī)辯證分型及提高療效水平提供數(shù)據(jù)支持。

辨性腎病 辨證分型 腎活檢病理

慢性腎臟疾病（Chronic kidney disease，CKD）引起的終末期腎臟疾病在全球的發(fā)病率逐步提高，中國的發(fā)病率約有10.8%[1]，其預(yù)后差，花費(fèi)高昂，日益成為一個全球關(guān)注的公共衛(wèi)生健康問題[2]。其中特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是CKD中常見和難治疾病之一[3]。中醫(yī)在IMN上有獨(dú)特認(rèn)識，本研究總結(jié)IMN的臨床、病理特點(diǎn)，分析其與不同中醫(yī)證型的關(guān)系，旨在更好的探討IMN臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)與中醫(yī)證候的關(guān)系，同時也為IMN的中醫(yī)藥證型研究及防治提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

病例選擇2012年12月至2015年09月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，腎內(nèi)科住院患者。經(jīng)腎穿刺活檢確診為IMN，排除結(jié)締組織病、腫瘤、感染、藥物等引起的繼發(fā)性膜性腎病。

1.2 臨床資料

患者臨床資料包括年齡、性別、病程、血壓、24h尿蛋白定量、鏡下紅細(xì)胞、血白蛋白、膽固醇、甘油三脂。腎病理分級參考Ehrenreich和Churg標(biāo)準(zhǔn)分為I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，同時有兩個分期以最高分期為準(zhǔn)，硬化小球所占比例為硬化小球數(shù)與光鏡下可見小球數(shù)之比。小管間質(zhì)病變分級參考katafuchi評分標(biāo)準(zhǔn)，包括：(1)腎小管萎縮；(2)間質(zhì)纖維化；(3)間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤。間質(zhì)各項(xiàng)病變記分標(biāo)準(zhǔn)為：無病變?yōu)?分，累及范圍≤25%1分，25%≤累及范圍≤50% 2分，累及范圍＞50%3分。間質(zhì)病變積分為上述病變累積之和。評分由兩名病理醫(yī)師盲評，評分不一致時進(jìn)行第2次盲評，再不一致時取兩者平均分值。

1.3 辨證分型[4]

根據(jù)IMN的臨床特點(diǎn)及我院長期臨床觀察研究，將本病的中醫(yī)辨證分為兩種證型：①脾腎氣(陽)虛：癥見面色萎黃或咣白，神疲乏力，腰膝酸軟，飲食減少，大便溏薄，尿少，舌淡有齒痕，苔白或膩，脈沉遲或細(xì)弱。②氣陰兩虛：癥見腰膝酸軟，倦怠乏力，眩暈耳鳴，口干，咽痛，顴紅，舌紅少津，脈弦細(xì)。根據(jù)臨床兼夾癥分：①水濕內(nèi)停：見頭面或四肢浮腫，身體困重，脘腹脹滿，納呆，氣短，苔膩。②濕熱內(nèi)蘊(yùn)：見口苦，皮膚怕熱汗出，手足心熱，尿短少色黃，下肢輕度浮腫，苔黃膩。③血瘀：見面色黧黑，唇甲青紫，肢麻腰痛，唇舌肌膚瘀點(diǎn)，舌黯．脈弦或澀。

1.4 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS Statistics17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以絕對例數(shù)表示，組間比較分析采用Perason或Kendall tau—b等級相關(guān)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用T檢驗(yàn)或方差分析，符合非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

研究共入組IMN患者150例，其中男性87例，女性63例，男女比例為1.38：1。年齡50.0±12.3(18～74)歲，發(fā)病至腎活檢時間0.5～48個月(中位數(shù)4.0個月)，共有32例患者在腎穿前服用激素。辯證存在氣陰兩虛證89例，其中兼有水濕證50例，兼有濕熱證27例，兼有血瘀證15例，脾腎陽虛證61例，其中兼有水濕證41例，兼有濕熱證10例，兼有血瘀證15例。見表1。

表1 中醫(yī)證型一般資料（例數(shù) %）

2.2 臨床表現(xiàn)

所有入選患者均見不同程度蛋白尿(100%)，24 h尿蛋白定量3.5±2.2（0.15-12.90）g；有鏡下血尿81例(54.0%)，以少量鏡下血尿?yàn)橹?，尿沉渣紅細(xì)胞以4-10個/高倍鏡居多，大于20個/高倍鏡下僅有8例；血肌酐74.0±41.2umol/L，eGFR 86.7±27.9mI·min-11.73 m-2；合并高膽固醇血癥118例(78.7%)，高甘油三脂血癥93例(62.0%)，高尿酸血癥49例（32.7%）。有水腫患者89例（59.3%）；合并高血壓85例(56.7%)。

2.3 中醫(yī)辨證分型與臨床關(guān)系

150例IMN中，氣陰兩虛證型患者較脾腎氣(陽)虛型病程長、血肌酐水平高、eGFR水平低、24h尿蛋白定量高，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05；血漿白蛋白兩組平均值均低于30g/L，但脾腎陽虛組較氣陰兩虛組相對偏低。兩組證型均以少量鏡下血尿?yàn)橹?，尿沉渣紅細(xì)胞一般為4-10個/高倍鏡左右，大于10個/高倍鏡較少見，但氣陰兩虛患者鏡下血尿的發(fā)生率較高，P＜0.05，見表4；同時氣陰兩虛組合并高尿酸血癥、高血壓的發(fā)病率高，分別占65.2%、43.8%；脾腎氣(陽)虛型患者合并水腫、高膽固醇血癥及高甘油三酯血癥發(fā)病率較氣陰兩虛組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣陰兩虛患者男性比例相對高，占68.5%。見表2、表3。

表2 中醫(yī)證型與臨床關(guān)系

表2 中醫(yī)證型與臨床關(guān)系

與脾腎陽虛組比較，*：p＜0.05；**：p＜0.01

中醫(yī)證型年齡病程24h尿蛋白定量鏡下紅細(xì)胞肌酐血白蛋白eGFR（y）（m）（g/24h）（個/高倍鏡） （umol/L）（g/L）(mI·min-11.73 m-2)氣陰兩虛51.4±12.214.3±23.0*3.7±2.3*8.1±8.8*80.2±50.9*29.1±6.5*80.7±28.7*脾腎陽虛47.9±12.25.4±5.83.0±2.05.7±4.564.7±17.127.1±5.795.4±24.3

表3 中醫(yī)證型與臨床關(guān)系2（例數(shù)）

表4 中醫(yī)辯證分型與尿沉渣紅細(xì)胞的關(guān)系（例數(shù)）

2.3 中醫(yī)辨證分型與病理關(guān)系

IMN患者中Ⅰ期和Ⅱ期患者共146例，占97.3%。其中脾腎氣(陽)虛組病理I期多見，氣陰兩虛型患者Ⅱ期以上多見，兩種證型分期存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時，IMN患者腎小球硬化所占比例平均百分比為9.7±10.1（0-46%），氣陰兩虛組平均百分比為11.5±10.8，明顯高于脾腎陽虛組7.0±8.1%。腎小管間質(zhì)損傷總體病變平均積分2.95±1.0（2-9），氣陰兩虛組平均積分為3.17±1.20，與脾腎氣(陽)虛組相比小管間質(zhì)損傷更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 中醫(yī)辨證分型與病理關(guān)系

3 討論

特發(fā)性膜性腎病是引起蛋白尿的主要原因，近年來中國特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病率在逐年提高，約1/3成年患者可在10年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎病。鑒于IMN的難治性，探討IMN與中醫(yī)辨證分型的內(nèi)在聯(lián)系，將有助于提高本病的療效水平。

本研究中特發(fā)性膜性腎病患者共有150例，其中男女比例為1．33：1，好發(fā)年齡在30歲以上，100%有蛋白尿，鏡下血尿約占54.0%，水腫患者約占59.3%，高血壓患者約占48.2%，高膽固醇血癥發(fā)生率81．8%，這些臨床表現(xiàn)與Nachman PH[5]等國內(nèi)外研究報道相近。此次研究中IMN患者平均血肌酐74.0±41.2umol/L，eGFR為86.7±27.9mI·min-11.73m-2，臨床以CKD1-2期常見，腎小球病理分期以Ⅰ期和Ⅱ期居多，由此可見，IMN患者臨床表現(xiàn)與病理表現(xiàn)相對一致。

IMN隸屬于中醫(yī)“水腫”、“虛勞”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為IMN與氣虛密切相關(guān)。如陳氏[6]認(rèn)為早期IMN主要以脾虛濕熱證型多見，中后期以脾腎陽虛證型多見；俞氏[4]認(rèn)為IMN以脾腎陽虛、氣陰兩虛為主。結(jié)合所在科室多年臨床研究及筆者臨床觀察，認(rèn)為IMN以脾腎陽虛、氣陰兩虛多見。臨床癥狀分析可知，氣陰兩虛較之脾腎陽虛型患者病程長，尿蛋白量多，腎小球?yàn)V過率低，病情相對重。IMN臨床上往往病起素體虧虛或因風(fēng)濕等外邪入侵。腎為先天之本，脾為后天之本，因脾虛不能運(yùn)化升清，谷氣下流；脾失統(tǒng)攝，精微下注，所謂“中氣不足，溲便為之便”；腎主封藏，受五臟六腑之精而藏之，若腎氣虧虛，腎失封藏，腎氣不固，精微下泄，均可見尿中泡沫。脾腎陽虛，不能運(yùn)化水濕，水液泌別障礙，常見面色萎黃或咣白，神疲乏力，腰膝酸軟，大便溏薄之癥；中陽不足，水濕內(nèi)生，轉(zhuǎn)為脂液，浸淫脈道，臨床診治過程中，脾腎陽虛組較之氣陰兩虛組更容易發(fā)生高膽固醇血癥或高脂血癥，應(yīng)予防治。陽虛病久進(jìn)一步損氣陰，致氣陰兩虛。腎失封藏、下元不固，體內(nèi)精微物質(zhì)（蛋白、紅細(xì)胞）泄漏，隨尿而出，大量泡沫浮于容器表面；氣陰兩虛日久入絡(luò)，氣化功能進(jìn)一步衰減和喪失，濕濁溺毒內(nèi)留，致血肌酐、血尿酸升高；同時激素多為溫?zé)嶂?，屬陽藥，用久則有助火生熱傷氣陰之弊。因而IMN發(fā)病時間越長，氣陰兩虛相對越明顯。水濕、濕熱、血瘀證為兼夾證，非基本證候。水濕多見于脾腎陽虛，濕熱、血瘀證多見于氣陰兩虛。一般認(rèn)為水濕證候多出現(xiàn)在脾腎氣虛不能制水，成水濕之證（浮腫、面色少華、倦怠乏力、苔膩脈滑）。濕熱證候大多出現(xiàn)在氣陰兩虛，正氣不固，濕熱外邪乘虛侵襲膀胱、皮膚、腸道或其他部位所致。血瘀證多出現(xiàn)在氣陰兩虛，外邪干預(yù)，腎絡(luò)瘀痹，腎的氣化功能喪失，終至溺毒。另觀其腎臟病理，提示氣陰兩虛較脾腎陽虛在腎臟病理分期、腎小球硬化及小管病變方面均更嚴(yán)重。氣陰兩虛，運(yùn)化無權(quán)，推動無力，可導(dǎo)致局部瘀血潛藏于至陰、至深之處，從而見腎臟微型瘕積形成（腎小球硬化、小管病變）。

本研究總結(jié)了IMN的臨床、病理特點(diǎn)，探討IMN的中醫(yī)辯證分型與臨床及病理的關(guān)系，希望能更好地指導(dǎo)IMN中醫(yī)辯證分型，并為臨床提供一定的治療依據(jù)。

[1] Zhang L, Wang F, Wang L et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey[J]. Lancet,2012;379:815-22.

[2] Coresh J,Selvin E,Stevens LA et al.Prevalence of chronic kidney disease in the United States[J]. JAMA,2007(298):2038–47.

[3] Zhou FD, Zhao MH, Zou WZ et al. The changing spectrum of primary glomerular diseases within 15 years: a survey of 3331 patients in a single Chinese centre[J]. Nephrol Dial Transplant,2009(24):870-76.

[4] 俞東容，李亞妤.28例原發(fā)性膜性腎病與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2001,25(1)24-25.

[5] Nachman PH．Jennette JC，F(xiàn)alk RJ．Membranous Glomerulopathy[M].Brenner BM．Brenner and Rector’s The Kidney.9th ed.Boston,USA:Saunders,2012:1121-1131.

[6] 高志卿，鄧躍毅，等. 陳以平教授分期論治膜性腎病[J].上海中醫(yī)藥雜志，2004,2(38):35-36

（2016-11-09 收稿）

浙江省自然科學(xué)基金（LY13H290010）

** 通訊作者：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院·杭州 310007