李　陽,萬玉驍,楊延超,滕秀飛,李　真,朱俊超

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科,沈陽110004)

右美托咪定聯(lián)合美維松在小兒扁桃體摘除手術中的應用

李陽,萬玉驍,楊延超,滕秀飛,李真,朱俊超

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉科,沈陽110004)

目的探討小兒扁桃體摘除手術麻醉中術前預注右美托咪定對美維松起效時間和維持時間的影響.方法選取擇期全麻下行扁桃體摘除手術患兒40例,隨機分為對照組和右美托咪定組,每組20例.右美托咪定組于麻醉前15 min靜脈泵注右美托咪定(1.0 μg/kg),對照組同法靜脈泵注等量0.9%氯化鈉注射液.采用TOF刺激方式監(jiān)測拇內(nèi)收肌的收縮反應,記錄美維松的起效時間和維持時間.結(jié)果與對照組相比,右美托咪定組美維松的起效時間縮短(P<0.05),維持時間無明顯影響(P> 0.05).結(jié)論術前預注右美托咪定可縮短美維松的起效時間,對維持時間無影響,無肌松藥殘余風險,在小兒扁桃體摘除手術麻醉中聯(lián)合應用右美托咪定與美維松安全有效.

右美托咪定;美維松;起效時間;維持時間

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扁桃體摘除術是兒科常見手術,手術時間較短,故對麻醉的要求是手術過程中要平穩(wěn),手術結(jié)束后要蘇醒迅速[1].此類手術的操作在口腔內(nèi)進行,且直接刺激咽喉部,因此對麻醉效果的要求高,要保證手術過程中維持足夠的麻醉深度,下頜肌肉松弛,同時需要咽部活動受到抑制并消除各種不良反射.美維松(米庫氯銨)是一種甾體類的非去極化肌松藥,作用時間短[2],且術后無殘余,安全性高,現(xiàn)已廣泛用于許多短小手術[3,4].作為一種新型的咪唑類衍生物,右美托咪定對α2受體具有高選擇性激動作用[5],通過激活中樞神經(jīng)及外周血管的α2腎上腺素能受體,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用,且呈劑量依賴性[6],可明顯減少手術過程中麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的用量[7],而且能防止全麻術后蘇醒期躁動和焦慮[8],適用于小兒扁桃體摘除手術的麻醉[9].但右美托咪定聯(lián)合應用美維松及對美維松起效和維持時間的影響目前尚未見報道.本研究擬探討小兒扁桃體摘除手術中術前預注右美托咪定對美維松的起效和維持時間的影響,旨在為臨床麻醉用藥提供指導.

1　材料與方法

1.1研究對象

選擇擇期行扁桃體摘除手術的患兒40例,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡5～10歲.術前無嚴重臟器功能不全,無神經(jīng)肌肉組織病變和血清離子紊亂,術前和術中未使用過影響神經(jīng)肌肉興奮性傳導的藥物(如抗生素、抗抑郁、抗驚厥藥和利尿藥等),術前心電圖檢查無竇性心動過緩.將納入研究的患兒隨機分為右美托咪定組和對照組,每組各20例.

1.2方法

1.2.1肌松監(jiān)測:利用尺神經(jīng)刺激儀對肌松的變化進行監(jiān)測.將患兒右手拇指、食指和小指與肌松監(jiān)測儀的傳感器用膠布粘貼固定在一起,采用連續(xù)4個成串刺激(TOF)的方法對尺神經(jīng)行刺激,從而監(jiān)測拇內(nèi)收肌的肌顫搐反應.在右前臂尺側(cè)近腕處放置尺神經(jīng)的刺激電極.神經(jīng)刺激的電流強度設置為60 mA,刺激的間隔設置為10 s,患兒入室后進行定標.

1.2.2麻醉方法:患兒入室后常規(guī)監(jiān)測袖帶血壓、心電圖、指脈氧(SPO2).肌松監(jiān)測定標后,右美托咪定組15 min靜脈泵入右美托咪定(1.0 μg/kg),對照組泵入等量生理鹽水.之后行麻醉誘導,2組均采用芬太尼2.0 μg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,美維松0.15 mg/kg.4個TOF值的T1為0時,經(jīng)口明視下行氣管插管,連接呼吸機行機械通氣,調(diào)整呼吸機參數(shù),潮氣量(VT)設定為8～10 mL/kg,呼吸頻率為16～20次/ min,吸呼比為1∶2.2組術中均用最小肺泡濃度(minima1 a1veo1ar concentration,MAC)為1.0的七氟醚和瑞芬太尼0.1～0.2 μg.kg-1.min-1靜吸復合維持,控制瑞芬太尼的泵速,使血壓和心率在基礎值上下30%范圍內(nèi)波動.手術過程中注意保持室溫在24～ 26℃,注意監(jiān)測患兒的手部皮膚溫度,保持在32℃以上.

1.2.3監(jiān)測指標:記錄2組給藥(靜脈輸注右美托咪定和0.9%氯化鈉注射液)前、給藥后和插管前的平均動脈壓(mean arteria1 pressure,MAP)和心率;記錄美維松的起效時間(從美維松注射完畢到肌松監(jiān)測儀T1降至0的時間)和維持時間(T1消失到T1開始出現(xiàn)的時間).

1.3統(tǒng)計學分析

2　結(jié)果

2.1一般情況

比較2組患兒術前一般狀況,差異均無統(tǒng)計學意義.見表1.

表1　2組患兒一般狀況的比較(±s)Tab.1 Com parison of the general da ta of 2 groups(±s)

表1　2組患兒一般狀況的比較(±s)Tab.1 Com parison of the general da ta of 2 groups(±s)

C,contro1 group;D,dexmedetomidine group.

Group n Age(year)Weight(kg)A1bumin(g/L)Creatinine(μmo1/L) C 20 7.35±1.76 22.95±3.32 47.3±3.10 39.26±3.63 D 20 7.50±1.61 23.50±3.80 47.0±3.29 38.47±3.56

2.2血流動力學

比較2組給藥前、給藥后的MAP和給藥前、插管前心率,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);但2組給藥后心率和插管前MAP差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05).見表2.

表2　2組患兒血液動力學的比較(±s)Tab.2 Com parison of the hemodynam ic between the 2 groups(±s)

表2　2組患兒血液動力學的比較(±s)Tab.2 Com parison of the hemodynam ic between the 2 groups(±s)

1)P<0.05 vs group C.C,contro1 group;D,dexmedetomidine group.MAP,mean arteria1 pressure;HR,heart rate.

Group n Before infusion After infusion Before induction MAP(mmHg)HR(beat/min)MAP(mmHg)HR(beat/min)MAP(mmHg)HR(beat/min) C 20 72.30±4.67 94.05±7.19 72.75±4.15 93.90±7.20 70.30±6.63 91.05±6.44 D 20 73.55±4.38 94.80±7.79 73.90±4.70 91.05±7.291)73.80±5.591)89.45±6.91

2.3美維松起效時間和維持時間的比較

右美托咪定組較對照組美維松的起效時間縮短,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而維持時間無顯著差異(P>0.05).見表3.

表3　2組患兒美維松的起效時間和維持時間的比較(±s)Tab.3 Com parison of the onset time and clinica l duration between the two groups(±s)

表3　2組患兒美維松的起效時間和維持時間的比較(±s)Tab.3 Com parison of the onset time and clinica l duration between the two groups(±s)

1)P<0.05 vs group C.C,contro1 group;D,dexmedetomidine group.

Group n Onset time(s)C1inica1 duration(min) C 20 136.60±14.89 21.69±2.87 D 20 113.20±12.041)22.65±2.68

3　討論

肌松藥能夠選擇性地對運動神經(jīng)終板膜上的N2受體產(chǎn)生作用,使神經(jīng)沖動向骨骼肌的傳遞被阻斷,從而產(chǎn)生肌肉松弛的效果.根據(jù)作用機制不同,肌松藥可分為去極化和非去極化2大類.臨床常用的琥珀膽堿是去極化肌松藥的代表藥物,靜脈注射后迅速起效并迅速消除,但因該藥物的不良反應較多,如竇性心動過緩、血鉀升高、眼壓和顱內(nèi)壓升高、惡性高熱等,限制了其臨床上的應用.但快速起效的肌松藥可顯著降低誘導時反流誤吸的風險,Gursoy等[10]和趙啟東等[11]對臨床常用的非去極化肌松藥進行了起效時間和臨床作用時間的統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)多為中長效,臨床作用時間為40～60 min,起效時間除羅庫溴銨(60～90 s)外,其余均約為120～180 s.可見羅庫溴銨可以替代琥珀膽堿(起效時間45～ 60 s)用于快速氣管插管,但并不適用于短小手術,如小兒扁桃體摘除術等.

美維松是一類新型非去極化肌松藥,具有臨床作用時間短、肌張力恢復迅速、無藥物蓄積和殘留且不良反應相對較少、安全性高的特點,可以滿足更高的手術要求.靜脈注射0.15 mg/kg美維松,經(jīng)120～150 s可產(chǎn)生滿足插管需求的肌松條件,臨床作用時間12～15 min,起效時間較琥珀膽堿增加了1倍,增加美維松的誘導劑量至0.25 mg/kg可使其起效時間縮短至90 s[12],但是,美維松的給藥劑量和速度對循環(huán)系統(tǒng)可產(chǎn)生一定影響,一般給予<2ED95的美維松,注射時間在10～15 s時對血壓無明顯影響,但如果注射劑量超過了2ED95,快速行靜脈注射則會出現(xiàn)明顯的血壓降低,下降的程度跟組胺釋放的程度有關[13].因為本研究對象是小兒,為安全起見,選用了相對不良反應較小的劑量(0.15 mg/kg).非去極化肌松藥的起效時間不僅與注射劑量有關,同時也受血管活性藥物的影響[14].右美托咪定作為一種新型α2受體激動劑,不僅可以抑制應激反應,還具有維持血流動力學穩(wěn)定的作用,通過抑制中樞交感神經(jīng)、激動突觸前膜α2腎上腺素能受體,使去甲腎上腺素的釋放減少,兒茶酚胺的濃度降低,迷走神經(jīng)的活動相對增強,使血壓降低、心率減慢,同時血管平滑肌細胞上的α2B腎上腺素能受體受到激動,使得血管收縮,從而保證了血流動力學相對穩(wěn)定[15].右美托咪定的藥效作用強度與注射速度和劑量相關[6],本研究參考文獻報道在預實驗中術前10 min注射右美托咪定1.0 μg/kg,但發(fā)現(xiàn)部分患兒出現(xiàn)較為明顯的心率減慢,需要使用阿托品提升心率,故為了安全起見,將藥物注射時間延長至15 min,患兒心率減慢程度明顯緩解.本研究結(jié)果提示術前給予右美托咪定可以縮短美維松的起效時間,從2組給藥前后和麻醉誘導期的血壓變化可以看出,在給予右美托咪定后,右美托咪定組血壓略有提高,麻醉誘導期血壓相對穩(wěn)定,靜脈誘導藥物靜注完畢后血壓下降幅度較小,與Particia等[16]的研究結(jié)果一致,提示右美托咪定提高了美維松分布到組織肌肉的速度和灌注血量,縮短了起效時間.

本研究結(jié)果表明,2組美維松的維持時間基本一致,差異無統(tǒng)計學意義.右美托咪定對肝、腎等重要臟器有保護作用,能夠保障術中肝腎功能和相關酶的活性[17,18].美維松主要由血漿假性膽堿酯酶水解,對肝腎功能無直接的依賴作用,其分解產(chǎn)物無藥理活性和肌松作用[19],大部分可通過腎臟排泄,直接以原型經(jīng)肝腎排泄的極少[20].給予右美托咪定后,右美托咪定組患兒的肝腎功能和假性膽堿酯酶的活性未受影響,使美維松的代謝與對照組基本一致,維持時間未出現(xiàn)明顯改變.說明術前預注右美托咪定對美維松的代謝無影響,不會增加肌松藥殘留的風險.

綜上所述,在小兒扁桃體摘除術中,術前預注右美托咪定可以縮短美維松的起效時間,對美維松的維持時間無影響,不增加肌松藥殘留的風險,且在術后可起到良好的鎮(zhèn)靜作用,二者聯(lián)合應用安全有效.

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(編輯王又冬)

Combined Application of Dexmedetom idinewith Mivacurium in Pediatric Tonsillectomy

LIYang,WANYu-xiao,YANGYan-chao,TENGXiu-fei,LIZhen,ZHU Jun-chao
(DepartmentofAnesthesio1ogy,ShengjingHospita1,ChinaMedica1University,Shenyang110004,China)

Objective To investigate the effects of dexmedetomidine on the onset time and c1inica1 duration of mivacurium in pediatric tonsi11ectomy.Methods Forty patients undergoing pediatric tonsi11ectomy during genera1 anesthesia were recruited for the study and random1y divided into dexmedetomidine group(group D)and contro1 group(group C)with 20 cases in each.In group D,a bo1us dose of 1.0 μg/kg of dexmedetomidine was infused in 15minutesbeforeanesthesia induction.Norma1sa1inewasadministrated in thesameway in group C.MAPand HRwere recorded before infused,after infused and before induction.The onset time and c1inica1 duration were a1so recorded.Results The onset time of mivacurium in dexmedetomidine group(group D)was shorten(P<0.05)and there was no significant effects on the c1inica1 duration(P>0.05).Conclusion Dexmedetomidine administration before genera1 anesthesia can shorten the onset time but do not 1engthen the c1inica1 duration of mivacurium,and there'snorisk on the residua1ofmivacurium.Thecombineduseofthetwodrugscanbesafe1yapp1ied in pediatric tonsi11ectomy.

dexmedetom idine;mivacurium;onset time;c1inica1 duration

R614.2

A

0258-4646(2016)03-0260-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.03.017

李陽(1986-),男,醫(yī)師,碩士.

朱俊超,E-mai1:zhujc@sj-hospita1.org

2015-09-10

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