肖百芳，張亞娟，鐘映玉

(梅州市人民醫(yī)院,廣東梅州514031)

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膿毒性休克早期復(fù)蘇患者應(yīng)用微創(chuàng)方法監(jiān)測血流動力學(xué)效果

肖百芳，張亞娟，鐘映玉

(梅州市人民醫(yī)院,廣東梅州514031)

目的觀察膿毒癥休克早期復(fù)蘇患者應(yīng)用微創(chuàng)方法監(jiān)測血流動力學(xué)的效果，并與肺動脈漂浮導(dǎo)管(PAC)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行比較。方法 選取21例膿毒性休克患者，入院后立即經(jīng)傳感器連接微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀監(jiān)測心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)，同時放置PAC接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測上述指標(biāo)。均給予充分液體復(fù)蘇。比較治療0、1、2、3、4、5、6 h兩種監(jiān)測方法測得上述指標(biāo)的值，并計算其相關(guān)性。結(jié)果 19例患者順利完成6 h的早期復(fù)蘇治療，2例因需外科手術(shù)干預(yù)退出研究。19例患者相同時間點(diǎn)PAC和微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測獲得的CO、CI、HR、MAP、SVRI差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PAC和微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測獲得的CO相關(guān)系數(shù)為0.84，P<0.05；CI相關(guān)系數(shù)為0.84，P<0.05；HR相關(guān)系數(shù)為1，P<0.05；MAP相關(guān)系數(shù)為0.98，P<0.05；SVRI相關(guān)系數(shù)為0.72，P<0.05。結(jié)論 微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)是膿毒性休克早期復(fù)蘇患者較好的血流動力學(xué)監(jiān)測工具。

微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)；肺動脈漂浮導(dǎo)管；膿毒性休克；早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療

膿毒癥以及膿毒性休克是危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)疾病[1，2]，恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療即早期目標(biāo)導(dǎo)向治療可以明顯改善患者的臨床癥，降低膿毒性休克患者的病死率，但膿毒性休克患者均不同程度的存在器官功能障礙，對液體負(fù)荷的承受能力不同，過多的及不恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇會導(dǎo)致諸多的危害。血流動力學(xué)監(jiān)測和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定在膿毒性休克早期復(fù)蘇中非常重要。作為血流動力學(xué)監(jiān)測“金標(biāo)準(zhǔn)”的肺動脈漂浮導(dǎo)管(PAC)能很好的指導(dǎo)復(fù)蘇治療，但其操作復(fù)雜，技術(shù)性要求高，創(chuàng)傷性大，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高，限制了其臨床應(yīng)用。微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測手段克服了PAC的上述缺點(diǎn)。2012年12月～2014年6月，我們采用微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果儀監(jiān)測21例膿毒性休克患者血流動力學(xué)指標(biāo)，據(jù)此指導(dǎo)早期復(fù)蘇，并與金標(biāo)準(zhǔn)PAC的監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行比較?，F(xiàn)報告如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料選擇本院ICU同期收治的膿毒性休克并需機(jī)械通氣的患者21例，其中男12例、女9例，年齡(56.7±16.2)歲。均符合2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南中膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有指征行早期液體復(fù)蘇治療。其中重癥肺炎9例，泌尿系感染3例，消化道穿孔3例，化膿性膽管炎2例，敗血癥2例，重癥胰腺炎1例，顱內(nèi)感染1例。排除凝血功能障礙不宜行有創(chuàng)操作、嚴(yán)重心律失常、重度肺動脈高壓、瓣膜嚴(yán)重關(guān)閉不全患者。

1.2液體復(fù)蘇方法 根據(jù)2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[3]中液體復(fù)蘇方法，對入選患者用最低劑量30 mL/kg的晶體液行持續(xù)沖擊至患者血流動力學(xué)指標(biāo)不再改善，必要時用去甲腎上腺素維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg。

1.3血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測方法入ICU明確診斷膿毒性休克后即行微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。具體方法為常規(guī)穿刺橈動脈接傳感器并連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者的心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、心率(HR)、MAP、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)。同時行PAC血流動力學(xué)監(jiān)測，具體方法為麻醉后行頸內(nèi)靜脈穿刺，放入肺動脈漂浮導(dǎo)管，通過導(dǎo)管在不同心腔內(nèi)的壓力波形特點(diǎn)來間接判斷其位置所在，心導(dǎo)管尾部三通板連接換能器，使各心腔壓力波形直接顯示在床邊監(jiān)護(hù)儀上，換能器與患者心臟在同一水平，調(diào)零后開始監(jiān)測CO、CI、HR、MAP、SVRI。記錄治療0、1、2、3、4、5、6 h兩種監(jiān)測方法測得上述指標(biāo)的值。

2　結(jié)果

1例化膿性膽管炎和1例消化道穿孔患者因需急診手術(shù)退出實驗，余19例患者順利完成6 h的液體復(fù)蘇治療并完整記錄CO、CI、HR、MAP、SVRI。19例患者治療0～6 h微創(chuàng)和PAC測得CO、CI、HR、MAP、SVRI見表1。19例患者相同時間點(diǎn)PAC和微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測獲得的CO、CI、HR、MAP、SVRI差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PAC和微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測獲得的CO相關(guān)系數(shù)為0.84，P<0.05；CI相關(guān)系數(shù)為0.84，P<0.05；HR相關(guān)系數(shù)為1，P<0.05；MAP相關(guān)系數(shù)為0.98，P<0.05；SVRI相關(guān)系數(shù)為0.72，P<0.05。

表1　膿毒性休克患者復(fù)蘇治療0～6 h微創(chuàng)和PAC測得CO、CI、HR、MAP、SVRI比較

3　討論

微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測是近年來興起的一種對危重患者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測的方法，檢測儀可直接與外周動脈導(dǎo)管連接，獲得動脈波形并基于動脈壓力監(jiān)測心輸出量。因其創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，指標(biāo)全面，并可快速簡潔的設(shè)置和應(yīng)用[4]，逐漸引起了臨床醫(yī)生的重視。PAC作為經(jīng)典的有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法，準(zhǔn)確性和可靠性高，但創(chuàng)傷大，置入危險性和難度高，甚至可能致死性并發(fā)癥，限制了其在臨床上的應(yīng)用[5]。脈搏指示劑連續(xù)心排血量測定(PICCO)雖已被多項與PAC對比的研究證實了它們的有效性[6～8]。但PICCO需經(jīng)股動脈穿刺置管，還需用經(jīng)肺熱稀釋法進(jìn)行校正，故必須同時行中心和周圍靜脈穿刺置管，創(chuàng)傷較大[9～11]。

目前較多研究認(rèn)為，液體復(fù)蘇是膿毒癥及膿毒癥休克重要環(huán)節(jié)，液體過多和不足均可引起不良臨床后果，影響預(yù)后，甚至增加器官功能不全發(fā)生率及病死率[12,13]。但在臨床實踐中，膿毒癥患者病情危重，常合并多器官功能障礙，在液體復(fù)蘇時補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度常難以掌握，補(bǔ)液量過少、過慢不利于糾正患者血容量，而補(bǔ)液量過多、過快則容易誘發(fā)急性心衰、肺水腫。選擇一種創(chuàng)傷小且穩(wěn)定性和可靠性高的血流動力學(xué)監(jiān)測方法對臨床工作大有裨益。

本研究結(jié)果顯示，在19例符合復(fù)蘇指征的膿毒癥患者進(jìn)行膿毒性休克早期液體復(fù)蘇的過程中，采用微創(chuàng)血流動力學(xué)方法監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，19例患者相同時間點(diǎn)微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測和PAC獲得的CO、CI、HR、MAP、SVRI數(shù)值有明顯相關(guān)性，PAC和微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測獲得的CO相關(guān)系數(shù)為0.84；CI相關(guān)系數(shù)為0.84；HR相關(guān)系數(shù)為1；MAP相關(guān)系數(shù)為0.98；SVRI相關(guān)系數(shù)為0.72。提示對膿毒性休克早期復(fù)蘇患者微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)或可部分代替PAC成為ICU及其他相關(guān)科室較好的連續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)的工具。兼顧臨床獲益和患者利益，微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法是一種簡單、安全、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)的血流動力學(xué)監(jiān)測手段。與本研究結(jié)果相似，Button 等[14]的研究結(jié)果也提示微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)和PAC用于心臟外科監(jiān)測CO結(jié)果有很好的相關(guān)性。

本研究存在的問題主要是樣本量偏小，病種較多，導(dǎo)致樣本均一性欠佳，有可能對實驗結(jié)果造成影響，其實驗結(jié)果的可信度仍需后續(xù)進(jìn)一步大規(guī)模實驗來證實。

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