趙敏英　吳偉紅　張陳彥　劉盼　郭勇　孫東霞　王素改

[摘要]目的：評估不同年齡階段的多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者的卵巢功能。方法：189例PCOS患者納入本次研究，詳細了解患者病史、進行常規(guī)體格檢查、陰式超聲檢測，克羅米芬刺激試驗（clomiphene citrate challenge tes，CCCT），性激素測定，并對患者進行促排卵治療，觀察不同年齡組患者的妊娠率。結(jié)果：20～34歲組和35～39歲組的PCOS患者的平均竇卵泡數(shù)目、基礎FSH水平、CCCT異常數(shù)和妊娠率相比差異沒有統(tǒng)計學意義。而40～46歲組的PCOS患者平均竇卵泡數(shù)目減少，基礎FSH水平升高，與其他年齡組比較差異有明顯的統(tǒng)計學意義（P<0.05）：CCCT異常例數(shù)明顯增高，促排卵后妊娠率明顯下降，差異有明顯的統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：PCOS患者的生育窗可能延長到40歲，40歲以后的PCOS患者卵巢儲備功能明顯下降，促排卵治療效果欠佳，妊娠率低。通過不同年齡不同卵巢儲備的P-COS患者的研究，對PCOS的不孕患者的臨床妊娠有指導意義。

[關鍵詞]多囊卵巢綜合征；卵巢功能；卵泡刺激素；克羅米芬刺激試驗

[中圖分類號]R711.6 [文獻標志碼]A

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，在育齡婦女中發(fā)病率達4%～12%，不排卵或排卵稀發(fā)是PCOS患者的常見癥狀，也是造成患者不孕的主要原因之一，PCOS占無排卵性不孕癥的75%。一般認為女性的卵巢儲備功能隨著年齡的增長而降低，女性生育潛能在35歲前無顯著性改變，而35歲以后卵巢儲備功能迅速下降，但是PCOS患者由于特有的卵巢體積、竇卵泡的數(shù)量，PCOS的一些特征可能會隨著年齡的改變而發(fā)生變化，PCOS患者可能會出現(xiàn)更長的生殖壽命，因此研究不同年齡段PCOS不孕癥患者的卵巢功能，對于PCOS不孕癥患者的治療具有重要的臨床價值。為此本研究評估了189例不同年齡段的多囊卵巢綜合征患者的血清基礎FSH水平、竇卵泡數(shù)目、CCCT與卵巢儲備的關系及促排卵后的妊娠情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年8月至2015年3月在我院生殖醫(yī)學科門診就診不孕癥患者中診斷為多囊卵巢綜合癥患者189例，年齡范圍為20～46歲，平均年齡（33.25±11.32）歲。研究對象納入標準：（1）PCOS的診斷符合鹿特丹修正的2003年標準：稀發(fā)排卵或無排卵，雄激素水平升高或有高雄激素癥狀，經(jīng)陰道超聲檢查示一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑為2～9 mm的卵泡數(shù)量≥12個或卵巢體積在10 mL以上。以上3條符合2條，同時要排除由于庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤等可引起高雄激素血癥的疾?。唬?）子宮輸卵管通暢試驗證實至少有一側(cè)輸卵管通暢；（3）男方精液大致正常；（4）患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并有甲狀腺疾病、糖尿病等內(nèi)科合并癥；（2）因高泌乳素血癥、卵巢早衰、垂體或下丘腦性閉經(jīng)引起的排卵障礙疾??；（3）B超檢查提示為子宮內(nèi)膜異常病變，或子宮畸形、子宮肌瘤及附件包塊；（4）接觸致畸量的射線、毒物、藥物并處于作用期。

1.2 方法

于月經(jīng)或黃體酮撤退出血第2-4d晨空腹測定血清卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、睪酮（T），陰道B超下計數(shù)竇卵泡數(shù)目。

CCCT及結(jié)果判定：于月經(jīng)或黃體酮撤退出血第5-9 d，口服克羅米芬100 mg/d，在月經(jīng)第10d再次抽血測定FSH。若月經(jīng)周期第10d血FSH≤10lUlL為CCCT正常：月經(jīng)周期第10d血FSH>10 IU/L或用藥前后FSH水平之和>26 U/L為CCCT異常。

促排卵治療方案：患者于月經(jīng)或黃體酮撤退性出血的第5d開始口服CC 50～100mg/d或來曲唑（letrozole，LE）（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2.5 mg/片）2.5～5 mg/d，連服5d。月經(jīng)周期第10d開始陰道B超下監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜發(fā)育，若沒有優(yōu)勢卵泡發(fā)育則開始加用HMG（麗珠集團麗珠制藥廠，75IU/支）肌注，自每天37.5 IU開始，每7d遞增37.5IU，最多增至225IU，如仍無優(yōu)勢卵泡發(fā)育則放棄本周期。當最大卵泡的平均直徑≥14 mm時開始監(jiān)測尿LH，當出現(xiàn)尿LH峰或至少有一個卵泡直徑≥18mm時，肌肉注射HCGS000～10000 IU，48h后B超監(jiān)測卵泡是否排出。

妊娠判定：生化妊娠為排卵后14d測尿妊娠試紙陽性或抽靜脈血HCG>5mIU/mL；臨床妊娠為排卵后4～5周B超證實宮腔內(nèi)有孕囊，有胎芽和原始心管搏動。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件完成統(tǒng)計處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x²檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組PCOS患者臨床特征對比

189例PCOS患者的年齡范圍為20～46歲，平均年齡（33.25±11.32）歲，其中20～34歲患者120例，平均年齡為（27.56+0.30）歲；35～39歲患者56例，平均年齡為（36.91±0.20）歲；40～46歲患者13例，平均年齡為（41.0±0.44）歲。體重指數(shù)在各年齡組之間沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。原發(fā)性不孕和繼發(fā)不孕患者所占比率在各組之間也沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 不同年齡組PCOS患者相關參數(shù)對比

20～34歲組和35 39歲組基礎狀態(tài)下LH、FSH、E，對比差異沒有統(tǒng)計意義（P>0.05），40～46歲組和其他兩組相比FSH水平高于其他兩組、而平均竇卵泡數(shù)目少于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），LH和E₂水平與其他兩組相比差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。endprint

2.3 不同年齡組CCCT反應和妊娠結(jié)局對比

20～34歲組和35-39歲組的CCCT異常率、妊娠率和周期取消率對比，差異均沒有統(tǒng)計意義（P>0.05）；40-46歲組患者CCCT異常率大于前兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；40～46歲組患者妊娠率明顯低于前兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；40-46歲組患者周期取消率大于前兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

卵巢儲備功能（ovarian reserve）是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長發(fā)育形成可受精卵母細胞的能力，包括卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，前者反映了女性的生育能力，后者則決定女性絕經(jīng)的年齡。若卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)量減少、卵母細胞質(zhì)量下降，導致生育能力降低或出現(xiàn)過早絕經(jīng)的傾向，稱為卵巢儲備功能降低。年齡是影響卵巢儲備功能的指標之一，隨著年齡的增長，女性的生育能力逐漸下降，卵泡數(shù)量急劇減少，卵母細胞細胞核異常、紡錘體和非整倍體發(fā)生率明顯提高，卵母細胞質(zhì)量下降，顆粒細胞凋亡率升高，卵泡閉鎖加速。年齡、基礎FSH、竇卵泡數(shù)量，CCCT實驗能很好的評估女性患者卵巢儲備功能。

正常情況下成年女性隨著年齡的不斷增長，生育能力逐漸下降，這是因為卵巢儲備功能隨年齡增加不斷下降，導致卵泡池中的卵泡不斷耗竭、卵泡數(shù)目下降直接相關，≥40歲年齡階段的女性終生不孕的概率是30～35歲女性的2倍。但是以往的研究顯示PCOS的一些特征可能會隨著年齡的改變而改善，隨著年齡的增長PCOS患者往往會失去一些PCOS不排卵的特性，研究顯示PCOS患者可能會出現(xiàn)更長的生殖壽命。這一研究的結(jié)論的理論基礎是：PCOS患者卵巢體積、竇卵泡的數(shù)量和其它卵巢儲備標記物如抗苗勒管激素在30歲以后下降水平也明顯低于正常婦女，因此PCOS患者在高齡以后可能還保持良好的卵巢儲備功能。在本研究中40～46歲組的患者FSH顯著高于其他兩組，CCCT異常率和周期取消率高于其他年齡組，導致妊娠率顯著低于其他年齡組。這與以往的研究結(jié)果相一致，例如Jan等的研究結(jié)果表明，22～41歲的PCOS的婦女在IVF中保持穩(wěn)定的卵母細胞數(shù)和活產(chǎn)率。輸卵管性不育的患者這一時期則隨著年齡的增長而顯著下降。這個發(fā)現(xiàn)支持PCOS的婦女和對照組相比有持續(xù)的生育力。Hudeco-val等認為PCOS人群的卵巢儲備能力和生育能力可能優(yōu)于一般人群。PCOS的婦女有持續(xù)生育能力受到相關研究的支持：首先，由于排卵障礙自發(fā)性懷孕的年齡晚于一般人群，同時絕經(jīng)年齡也晚于一般人群。第二，和對照組相比，20歲至絕經(jīng)期的PCOS患者卵巢體積大和卵泡數(shù)量多，AMH水平和對照組相比下降較慢。研究表明，和對照組相比，PCOS患者組不依靠FSH刺激，單純體外培養(yǎng)能夠收集到的卵母細胞數(shù)量增加，活產(chǎn)率比對照組高。

而在Suleena等的研究中，40歲之前各IVF年齡組，P-COS組和輸卵管因素組的臨床妊娠率和出生率沒有差別，40歲以后研究對象均沒有妊娠者。但PCOS患者和同齡正常健康人相比是否有更好的卵巢儲備，需要進一步的研究。但值得肯定的是對于PCOS患者40歲是一個重要的生育節(jié)點。因此，通過PCOS不孕癥患者卵巢儲備功能的評估，對患者卵巢反應有了初步了解，并對其促排卵方案及臨床妊娠有指導意義。

（收稿日期：2015-06-24）endprint