梁善玲 饒小英 萬(wàn)霞 吳承勇 黃土英

無(wú)管化與標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理觀察

梁善玲 饒小英 萬(wàn)霞 吳承勇 黃土英

無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是有選擇性地對(duì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者不留置腎造瘺管，可明顯減少傷口疼痛，縮短住院時(shí)間［1，2］，但術(shù)后出血﹑感染﹑尿漏等并發(fā)癥的發(fā)生限制其廣泛應(yīng)用。本文探討無(wú)管化PCNL安全性﹑有效性及護(hù)理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院2012年6月至2015年10月上尿路結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)62例，男37例，女25例；年齡21～72歲，平均年齡（45.2±10.4）歲。結(jié)石部位：?jiǎn)渭兡I結(jié)石27例，輸尿管上段結(jié)石16例，輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石19例。結(jié)石直徑1.5～4.2cm，平均（2.57±1.31）cm。

作者單位：523750 廣東省東莞市黃江醫(yī)院

62例患者術(shù)前中段尿培養(yǎng)均陰性。術(shù)中明顯出血﹑多通道穿刺或集合系統(tǒng)穿透性損傷患者均未納入。術(shù)后將患者分為無(wú)管化組（31例）和標(biāo)準(zhǔn)組（31例）。兩組患者性別﹑年齡﹑結(jié)石情況和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者的一般資料（±s）

表1　兩組患者的一般資料（±s）

組別　男/女　平均年齡（歲）　平均結(jié)石大?。╟m）　手術(shù)時(shí)間（min）無(wú)管化PCNL組　18/13　44.8±11.3　2.57±1.01　61.9±18.7標(biāo)準(zhǔn)PCNL組　19/12　46.1±10.7　2.73±1.15　63.2±17.3

1.2方法 所有患者在連續(xù)硬脊膜外麻醉或氣管插管全身麻醉成功后，取膀胱截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管。留置尿管后改俯臥位，在B超或C型臂X線機(jī)定位下穿刺目標(biāo)腎盞建立18F經(jīng)皮腎通道行PCNL術(shù)。術(shù)后B超或C型臂X線機(jī)確認(rèn)結(jié)石已取凈（殘余結(jié)石＜0.4cm），置入6F雙“J”管，再引入斑馬導(dǎo)絲至輸尿管，退出Peel-away鞘，邊退鞘邊使用經(jīng)皮腎鏡觀察經(jīng)皮腎通道有無(wú)出血。完全拔出Peel-away鞘，如經(jīng)皮腎通道無(wú)明顯出血，將該患者納入隨機(jī)是否留置腎造瘺管。

1.3護(hù)理 （1）術(shù)前宣教：向患者告知尿路結(jié)石形成原因和需要手術(shù)的必要性﹑風(fēng)險(xiǎn)性及并發(fā)癥，介紹PCNL手術(shù)方法與手術(shù)過程，尤其是無(wú)管化PCNL的選擇性和優(yōu)點(diǎn)以及行此項(xiàng)手術(shù)的可能性。因?yàn)樽罱K選擇無(wú)管化PCNL要根據(jù)患者的術(shù)中情況，故應(yīng)提前跟患者做好溝通，取得患者的理解和支持，讓患者了解手術(shù)的過程﹑術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及解決辦法，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，減輕患者對(duì)手術(shù)的焦慮或盲目樂觀，讓患者主動(dòng)配合治療與護(hù)理過程。（2）術(shù)后護(hù)理：①腎造瘺口與引流管護(hù)理：無(wú)管化PCNL患者要嚴(yán)密觀察腎造瘺口敷料有無(wú)滲血﹑滲液，如有敷料滲濕應(yīng)及時(shí)更換，如敷料滲濕較多應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。無(wú)管化PCNL術(shù)后無(wú)留置腎造瘺管，只留置尿管，向患者講述尿管留置的重要性。術(shù)后應(yīng)妥善固定尿管，經(jīng)常擠壓尿管，如有堵塞，予生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗，保持尿管通暢；術(shù)后留置腎造瘺管患者也須保持造瘺管通暢。觀察引流管的引流量﹑顏色和性狀，定期予引流管周圍換藥消毒，從而減少尿路感染及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。②術(shù)后疼痛護(hù)理：標(biāo)準(zhǔn)組PCNL術(shù)后疼痛主要是留置腎造瘺管引起，因腎隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，留置腎造瘺管牽拉使患者出現(xiàn)手術(shù)部位疼痛不適，尤其是患者咳嗽﹑下床活動(dòng)時(shí)疼痛加重。故應(yīng)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)組患者術(shù)后適當(dāng)臥床休息，保持平穩(wěn)呼吸，減少腰部活動(dòng)。無(wú)管化組PCNL術(shù)后無(wú)留置腎造瘺管，術(shù)后麻醉清醒后指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，逐漸過渡到下床活動(dòng)，避免腰部活動(dòng)度過大。術(shù)后患者因明顯疼痛需要用止痛藥干預(yù)的患者，標(biāo)準(zhǔn)組13例，無(wú)管化組4例。③術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理：PCNL最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，最常見的并發(fā)癥是尿外滲﹑尿路感染。PCNL術(shù)后留置腎造瘺管起到腎內(nèi)引流﹑壓迫腎通道創(chuàng)面止血等作用，而無(wú)管化PCNL術(shù)后不留置造瘺管，腎內(nèi)尿液或創(chuàng)面血液可經(jīng)腎造瘺口外滲至后腹膜或切口外，或血液經(jīng)腎盂輸尿管流進(jìn)膀胱而出現(xiàn)明顯血尿，因此無(wú)管化組護(hù)理工作需要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腹脹﹑腹痛﹑切口敷料及尿管的引流情況，而標(biāo)準(zhǔn)組主要是觀察患者的腎造瘺管與尿管的引流情況。無(wú)管化組中，2例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性血尿，其間有小血塊引出，將尿管經(jīng)大腿下方接引流袋引流，保持尿管低于恥骨聯(lián)合水平利于引流，指導(dǎo)患者臥床休息減少腰部活動(dòng)，予擠壓尿管或生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗，保持尿管通暢，并及時(shí)告知醫(yī)師，必要時(shí)予應(yīng)用止血藥，經(jīng)及時(shí)治療和護(hù)理，2例患者分別于術(shù)后第3天和第5天血尿消失；1例患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)腎造瘺口明顯尿外滲伴手術(shù)側(cè)腰部脹痛不適，急診行X線檢查顯示遠(yuǎn)端雙J管未置入膀胱，經(jīng)輸尿管鏡將雙J管拔進(jìn)膀胱內(nèi)，2d后尿外滲治愈，腰部脹痛不適緩解。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者術(shù)后止痛藥干預(yù)﹑并發(fā)癥發(fā)生率﹑住院時(shí)間﹑住院總費(fèi)用及患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較，見表2﹑3。

表2　兩組患者術(shù)后止痛藥、并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較（±s）

表2　兩組患者術(shù)后止痛藥、并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較（±s）

住院總費(fèi)用（元）無(wú)管化PCNL組　4（12.9）　5（16.1）　7.00±1.5　14026.15±963.30標(biāo)準(zhǔn)PCNL組　13（41.9）　6（19.4）　10.00±1.8　16882.35±839.20 P值?。?.01?。?.05　＜0.01?。?.01

表3　兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較［n（%）］

3　討論

本資料顯示，兩組患者性別﹑年齡﹑結(jié)石情況﹑手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但患者術(shù)后需要止痛藥干預(yù)﹑住院時(shí)間﹑住院總費(fèi)用及患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。PCNL術(shù)后留置腎造瘺管是患者手術(shù)后出現(xiàn)明顯疼痛并要求用止痛藥干預(yù)的主要原因，且留置腎造瘺管導(dǎo)致患者不適，影響患者術(shù)后活動(dòng)和康復(fù)，且拔造瘺管前需要夾管觀察或造影檢查和造瘺口填塞凡士林換藥等治療護(hù)理工作，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用，并增加治療護(hù)理工作，降低患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。由于PCNL留置腎造瘺管引起患者疼痛不適和增加治療護(hù)理等問題，使無(wú)管化PCNL倍受臨床工作者重視，近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者［3～5］關(guān)于無(wú)管化PCNL的研究證實(shí)經(jīng)選擇性無(wú)管化PCNL是安全和可行的，結(jié)果表明行無(wú)管化PCNL的患者術(shù)后疼痛不適減輕，止痛藥物使用量顯著減少，康復(fù)快，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，且能明顯改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。隨著PCNL手術(shù)設(shè)備不斷更新，手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，無(wú)管化PCNL術(shù)后出血﹑感染﹑尿漏等并發(fā)癥逐漸減少，無(wú)管化PCNL將廣泛開展。責(zé)任護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐過程中，加強(qiáng)臨床觀察能力的培養(yǎng)，通過與醫(yī)師多溝通交流，了解各種新開展的手術(shù)方式的特征，結(jié)合專業(yè)知識(shí)應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中，進(jìn)行有針對(duì)性護(hù)理，使患者術(shù)后康復(fù)更快，提高患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，有效提高護(hù)理質(zhì)量［6］。

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4李家寬，王洛夫，蘭衛(wèi)華，等.無(wú)管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可行性和安全性及療效的隨機(jī)對(duì)照研究.中華泌尿外科雜志，2012，33（8）：576～580.

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6管迅，余茹.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)的手術(shù)配合.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（2）：43～44.