羅 斌，李 娟

2010—2014年新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床分離腸球菌屬細(xì)菌的分布及耐藥性分析

羅 斌，李 娟

目的 了解新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2010-2014年臨床標(biāo)本中分離的腸球菌屬細(xì)菌的分布特點(diǎn)及對(duì)抗菌藥物的耐藥情況。方法 采用VITEK 2-Compact全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)臨床標(biāo)本分離出的1 937株腸球菌進(jìn)行菌種鑒定，藥敏分析采用AST-GP67藥敏卡及紙片擴(kuò)散法，采用當(dāng)年CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。結(jié)果 在1 937株腸球菌中，屎腸球菌1 091株（56.3 %）、糞腸球菌672株（34.7 %）。泌尿系統(tǒng)感染病原菌屎腸球菌和糞腸球菌分別占總數(shù)的59.9 %和53.1 %。2010-2014年糞腸球菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率遠(yuǎn)低于屎腸球菌；屎腸球菌和糞腸球菌除對(duì)利奈唑胺耐藥率較低外，屎腸球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧的耐藥率上升較快，前者由2010、2011年為0到2012年2.2 %和2014年7.3 %，后者也由2010、2011為0和2012年1.4 %到2014年4.9 %；對(duì)高濃度慶大霉素和鏈霉素耐藥菌株占腸球菌的34.4 %；屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林的耐藥率（89.5 %、86.9 %）明顯高于糞腸球菌（12.8 %、11.8 %）。共檢出耐萬古霉素腸球菌（VRE）39株，且VRE對(duì)抗菌藥物的耐藥率總體明顯高于非VRE。結(jié)論 腸球菌在泌尿系感染中占重要位置；屎腸球菌耐藥率明顯高于糞腸球菌，尤其是高濃度氨基糖苷類耐藥和VRE的耐藥率有逐年上升趨勢(shì)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐藥菌株的監(jiān)測(cè)和防控。

腸球菌； 感染； 抗生素； 耐藥率

腸球菌是引起醫(yī)院感染的重要條件致病菌之一，可引起尿路感染、血流感染、腹部感染、心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染。腸球菌由于其內(nèi)在固有的耐藥性與不斷獲得的耐藥性，近年來多重耐藥株及高濃度氨基糖苷類耐藥（HLAR）腸球菌，以及萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）的分離率逐年上升，耐藥問題日趨嚴(yán)重，給臨床治療帶來了極大困難［1］。為了解腸球菌在臨床標(biāo)本中的分布特點(diǎn)及耐藥性發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2010年1月-2014年12月臨床分離的1 937株腸球菌進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源 收集2010年1月-2014年12月我院住院及門診各種標(biāo)本中分離出的腸球菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.1.2儀器與試劑 VITEK 2-Compact全自動(dòng)微生物分析儀、GP陽性細(xì)菌鑒定卡及AST-GP67藥敏卡均購于法國生物梅里埃公司。利奈唑胺、左氧氟沙星、替考拉寧、呋喃妥因、四環(huán)素5種抗菌藥物紙片及Mueller-Hinton（MH）培養(yǎng)基均購自英國OXOID公司。利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素E試驗(yàn)條購于法國生物梅里埃公司。

1.1.3質(zhì)控菌株 鉛黃腸球菌ATCC 700327、糞腸球菌ATCC 29212（對(duì)氨基糖苷類和萬古霉素敏感），購自上海漢尼生物技術(shù)有限公司。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌鑒定 菌種鑒定采用常規(guī)方法或VITEK 2-Compact鑒定系統(tǒng)。

1.2.2藥物敏感試驗(yàn) 采用VITEK-AMS系統(tǒng)藥敏卡，藥敏卡不包含的檢測(cè)抗菌藥物即采用紙片擴(kuò)散法（利奈唑胺、左氧氟沙星、替考拉寧、呋喃妥因、四環(huán)素），利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素藥敏結(jié)果用E試驗(yàn)條測(cè)定確認(rèn)。2010-2014年菌株藥敏試驗(yàn)為回顧性研究，每年分別按當(dāng)年的CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷［2］。

1.2.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6軟件對(duì)鑒定及藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2　結(jié)果

2.1標(biāo)本類型

收集剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株后，分離出1 937株腸球菌，其中來源中段尿標(biāo)本1 316株（67.9 %）、外科手術(shù)傷口232株（12.0 %）、血液134株（6.9 %）、引流液92株（4.7 %）、胸腹腔液70株（3.6 %）、膽汁21株（1.1 %）、腦脊液16株（0.8 %）、其他標(biāo)本56株（2.9 %）。

2.2菌株分布

1 937株腸球菌中屎腸球菌1 091株（56.3 %）、糞腸球菌672株（34.7 %）、鶉雞腸球菌89株（4.6 %）、鳥腸球菌36株（1.8 %）、鉛黃腸球菌22株（1.1 %）、耐久腸球菌18株（0.9 %）、棉子糖腸球菌9株（0.5%）

2.3標(biāo)本來源

2.3.1腸球菌屬 腸球菌屬在臨床各種標(biāo)本中均有分布，屎腸球菌中中段尿占59.9 %（654/1091）、糞腸球菌中中段尿占53.1 %（357/672）；血液中屎腸球菌109株（9.9 %）、糞腸球菌25株（5.2 %）；傷口分泌物中屎腸球菌103株（9.1 %）、糞腸球菌129株（19.1 %）；引流液中屎腸球菌61株（5.5 %）、糞腸球菌31株（4.6 %）；胸腹腔液中屎腸球菌40株（3.6 %）、糞腸球菌30株（4.4 %）；膽汁中屎腸球菌12株（1.1 %）、糞腸球菌9株（1.3 %）；腦脊液中屎腸球菌9株（0.8 %）、糞腸球菌7株（1.0 %）。

2.3.2VRE 2010-2014年共檢出VRE 39株，其中屎腸球菌26株，糞腸球菌13株；標(biāo)本來源依次為神經(jīng)內(nèi)科ICU 29株，全部來源于尿液；ICU 6株，其中3株尿液、2株血液、1株導(dǎo)管尖端；康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房2株，全部為尿液；外科ICU 2株，1株尿液、1株膿液。

2.4耐藥率變化

2.4.1屎腸球菌 屎腸球菌對(duì)青霉素耐藥率由最高時(shí)的90.2 %，逐漸下降為86.4 %；對(duì)利奈唑胺耐藥率由0.4 %下降為0；對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率由83.5 %下降為54.9 %；對(duì)高濃度鏈霉素耐藥率由64.6 %下降為41.3 %，雖均有所下降，但耐藥率仍然超過40 %；相比耐藥率變化不大的分別為氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素、呋喃妥因，但除呋喃妥因耐藥率在30 %左右，其余都超過80 %；屎腸球菌對(duì)萬古霉素的耐藥率由2010年的0、2012年的2.2 %逐漸上升至2014年的7.3 %，對(duì)替考拉寧的耐藥率由2010年的0、 2012年的1.4 %逐漸上升至2014年的4.9 %，耐藥率上升明顯；對(duì)四環(huán)素耐藥率由2012年54.8 %上升至2014年69.9 %，見表1。

表1　2010-2014年屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 1 Susceptibility of Enterococcus faecium isolates to antimicrobial agents by year from 2010 to 2014 （ %）

2.4.2糞腸球菌 糞腸球菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率遠(yuǎn)低于屎腸球菌，只有對(duì)紅霉素、四環(huán)素耐藥率較高，超過70 %，且期間均有小幅升高；相比之下對(duì)青霉素耐藥率由8.5 %上升至22.1 %，對(duì)氨芐西林由4.8 %上升至24.8 %，上升比較明顯；對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率變化不大；對(duì)萬古霉素由0.5 %上升至11.5 %；對(duì)替考拉寧由0.5 %上升至8.0 %。無論是耐藥率還是上升的趨勢(shì)都比屎腸球菌高；對(duì)利奈唑胺目前尚未發(fā)現(xiàn)耐藥。對(duì)呋喃妥因耐藥率較低，5年之間未見上升趨勢(shì)，見表2。

2.4.3VRE 當(dāng)使用VITEK-AMS系統(tǒng)藥敏卡測(cè)試發(fā)現(xiàn)萬古霉素MIC值≥8 mg/L時(shí)，使用E試驗(yàn)條測(cè)試萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)萬古霉素對(duì)檢測(cè)的39株VRE MIC≥256 mg/L；替考拉寧對(duì)屎腸球菌中4株MIC≤8 mg/L、糞腸球菌中3株MIC≤8 mg/L，其余32株MIC≥64 mg/L；利奈唑胺對(duì)39株VRE MIC全部≤2 mg/L。

2.4.4VRE與非VRE耐藥率比較 屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、四環(huán)素耐藥率VRE較非VRE高出10個(gè)百分點(diǎn)；對(duì)紅霉素、高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素耐藥率相差不大，呋喃妥因VRE耐藥率6.7 %低于非VRE的33.6 %；糞腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率VRE較非VRE高出50個(gè)百分點(diǎn)；VRE糞腸球菌對(duì)紅霉素則是100 %耐藥，高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素耐藥率相差5～8個(gè)百分點(diǎn)，VRE對(duì)呋喃妥因耐藥率變化不大，見表3。

3　討論

腸球菌是臨床上常見引起醫(yī)院感染的重要病原菌之一，居本院革蘭陽性球菌感染第2位。本研究的腸球菌1 937株，屎腸球菌分離率（56.3 %）高于糞腸球菌（34.7 %），與劉春林等［3］報(bào)道一致，與2013年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)道略有不同［4］，可能存在地區(qū)性差異。本院腸球菌屬引起不同部位的感染，屎腸球菌和糞腸球菌均以泌尿系感染最高（59.9 %和53.1 %）。屎腸球菌以血流感染占第2位（9.9 %），外科手術(shù)感染占第3位（9.1 %），糞腸球菌占第2位的是外科手術(shù)感染（19.1 %），血流感染占第3位（5.2 %），無論是尿液還是血液屎腸球菌分離率都略高于糞腸球菌，屎腸球菌和糞腸球菌在尿液、傷口分泌物和血液感染中占腸球菌感染的80%以上，醫(yī)院感染的管理應(yīng)加強(qiáng)對(duì)上述3個(gè)部位的預(yù)防與控制，才能減少醫(yī)院感染率的上升。

表2　2010-2014年糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Enterococcus faecails isolates to antimicrobial agents by year from 2010 to 2014 （ %）

表3　VRE與非VRE對(duì)抗菌藥物耐藥率比對(duì)Table 3 Resistance profile of vancomycin-resistant Enterococcus（ VRE） isolates versus non-VRE isolates （ %）

本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：2010-2013年與2014年屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林逐年相比變化不大，耐藥率在85 %～90 %，明顯高于糞腸球菌9 %～25 %，與國內(nèi)報(bào)道一致［5］。耐藥的主要機(jī)制是屎腸球菌對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥表現(xiàn)在細(xì)菌細(xì)胞壁上青霉素結(jié)合蛋白（PBP）對(duì)青霉素親和性降低，提示臨床微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)腸球菌屬應(yīng)鑒定到種的水平，以便臨床醫(yī)師合理選擇抗感染治療。兩種菌種對(duì)喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率相比屎腸球菌都超過80 %，糞腸球菌的耐藥率有上升的趨勢(shì)；對(duì)紅霉素的耐藥率屎腸球菌和糞腸球菌始終保持較高水平（耐藥率在71.1 %～95.1 %）。由于呋喃妥因在尿中濃度較高，不易產(chǎn)生耐藥性，所以可作為治療泌尿系感染的理想藥物，特別是下尿路感染和慢性菌尿癥。屎腸球菌對(duì)呋喃妥因的耐藥率逐年相比雖然沒有超過47 %，但2014年耐藥率（33.6 %）有所下降，而糞腸球菌對(duì)其耐藥率從2010年的8.5 %下降到2014年的1.5 %，提示可作為下尿路感染的經(jīng)驗(yàn)用藥；但對(duì)上尿路感染的療效較差，應(yīng)選擇一種活性較強(qiáng)、對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，而且可滲透到腎組織內(nèi)的藥物來治療上尿路感染，所以在尿路抗感染治療時(shí)，還需注意根據(jù)病情特點(diǎn)選擇用藥物。2種腸球菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率都較高，特別是糞腸球菌2014年已到81.8 %，其原因是質(zhì)?？刂频募?xì)菌細(xì)胞膜通透性改變，抗生素難以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而造成耐藥。因此，在治療由腸球菌引起的感染不易用此類藥物，應(yīng)引起臨床高度重視。

由于腸球菌對(duì)多種抗菌藥物顯示天然或固有耐藥性，耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，如對(duì)β內(nèi)酰胺類、低濃度氨基糖苷類等抗生素。這是由于其PBP對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物的親和力較低，但和高濃度氨基糖苷類（HLA）藥物聯(lián)合使用，可產(chǎn)生協(xié)同殺菌作用，是目前臨床治療腸球菌最佳方案。腸球菌對(duì)HLAR菌株，可產(chǎn)生多種氨基糖苷修飾酶（AME），屎腸球菌的AME基因位于染色質(zhì)上；其他腸球菌則位于質(zhì)粒上，并且能夠在不同菌種間傳播耐藥性［4］。通過對(duì)我院研究結(jié)果分析：2010至2014年兩種常見腸球菌中對(duì)高濃度慶大霉素耐藥發(fā)生率分別為屎腸球菌51.6%（563/1 091），糞腸球菌49.5%（333/672）；檢出耐高濃度鏈霉素屎腸球菌54.1%（590/1 091）、糞腸球菌37.8%（254/672）；耐藥株各自的協(xié)同活性丟失，耐藥率明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道［3，6］。然而對(duì)高濃度慶大霉素和鏈霉素均耐藥的腸球菌為34.4%（607/1 763），這將意味著1/3腸球菌在應(yīng)用氨芐西林、青霉素或萬古霉素與任何藥物聯(lián)用時(shí)已無協(xié)同作用。

萬古霉素為糖肽類抗生素，主要影響革蘭陽性細(xì)菌細(xì)胞壁糖肽的合成。2005年國內(nèi)諸多醫(yī)院報(bào)道［7-9］，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥的腸球菌株，2010年起VRE在世界各地陸續(xù)被報(bào)道［10］。本組資料顯示：除利奈唑胺對(duì)屎腸球菌及糞腸球菌在體外均有較好的抗菌活性外，2010-2013年監(jiān)測(cè)出耐萬古霉素屎腸球菌11株（1.4 %）；耐替考拉寧19株（2.2 %）；與2014年相比VRE檢出15株（7.3 %）；耐替考拉寧10株（4.9 %）；糞腸球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧的耐藥從2010-2013年的0.5 %、0.5 %迅速上升到2014年的11.5 %、 8.0 %；本院VRE有顯著增長(zhǎng)的趨勢(shì)，需要采取積極措施加以控制，為防止醫(yī)院內(nèi)的播散，臨床醫(yī)師應(yīng)慎用萬古霉素；對(duì)我院VRE的基因型尚有待進(jìn)一步確認(rèn)。此外，更重要是腸球菌對(duì)萬古霉素的耐藥基因還可傳給其他毒力更強(qiáng)的細(xì)菌，如金黃色葡萄球菌［11］、肺炎鏈球菌，將造成災(zāi)難性后果。因此我們應(yīng)密切監(jiān)測(cè)VRE的發(fā)展動(dòng)態(tài)，降低耐藥菌株的蔓延。

我院腸球菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果提示耐藥情況日益嚴(yán)重，HLAR株的分離率也在逐年上升，萬古霉素、替考拉寧耐藥株增長(zhǎng)迅速，醫(yī)院正面臨新的挑戰(zhàn)。及時(shí)有效控制耐藥菌株感染的流行，合理地預(yù)防用藥是降低抗菌藥物使用率和合理應(yīng)用抗菌藥物的關(guān)鍵措施。

［1］胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等. 2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（5）：321-329.

［2］CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］. M100-S.

［3］劉春林，徐紅云，張志鵬，等. 2009-2013年腸球菌屬臨床感染及耐藥性分析［J］.中國感染與化療雜志，2015，15（2）：142-145.

［4］胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等. 2013年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國感染與化療雜志，2014，14（5）：3651-374.

［5］胡志東，王金良. 腸球菌耐藥性的研究進(jìn)展［J］.國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2007，34（4）：284-284.

［6］邵春紅，金炎，劉義剛，等. 2013年山東省立醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］. 中國感染與化療雜志，2015，15（2）：126-133.

［7］蘇丹虹，卓超，袁錦屏，等. 2005年廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］. 中國感染與化療雜志，2007，7（4）：248-252.

［8］王瑤，徐英春，張小江，等. 2005年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］. 中國感染與化療雜志，2007，7（4）：253-258.

［9］諸葛小玲，騰敏，楊青，等. 2005年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］. 中國感染與化療雜志，2007，7（4）：263-268.

［10］SADER HS，F(xiàn)ARRELL DJ，JONES RN. Antimicrobial susceptibility of Gram-positive cocci isolated from skin and skin-structure infections in European medical centres［J］. Int J Antimicrob Agents，2010，36（1）：28-32.

［11］BARNAUD G，BINGEN E. Genotypic characterrization of endemic VanA Enterococcus faecium strains isolated in a paediatric hospital［J］. J Med Microbiol，2000，49（9）：793-799.

Distribution and antibiotic resistance of the Enterococcus isolates in the People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region during the period from 2010 to 2014

LUO Bin，LI Juan. （Central Clinical Laboratory，People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，China）

Objective To understand the distribution and antibiotic resistance of the Enterococcus isolates in this hospital. Methods A total of 1 937 strains of Enterococcus were isolated from clinical specimens and identified by VITEK 2-Compact automatic system. The AST-GP67 card and Kirby-Bauer method were used to test the susceptibility of the isolates. Results Of the 1 937 strains，1 091 （56.3 %） were E. faecium，and 672 （34.7 %） were E. faecalis. Most of the E. faecium （59.9 %） and E. faecalis （53.1 %） strains were isolated from urinary system From 2010 to 2014，E. faecalis isolates were generally less resistant than E. faecium to various antibiotics. Both E. faecalis and E. faecium kept low resistance to linezolid. However，E. faecium showed increasing resistance to vancomycin from 0 in 2010/2011 to 2.2 % in 2012，and 7.3 % in 2014； and to teicoplanin from 0 in 2010/2011，to 1.4 % in 2012，and 4.9 % in 2014. Overall，34.4 % of the Enterococcus strains were resistant to high level gentamicin and streptomycin. E. faecium isolates showed higher resistance rates to penicillin and ampicillin （89.5 % and 86.9 %） than E. faecalis（12.8 % and 11.8 %）. Vancomycin resistance was identified in 39 of the Enterococcus strains. VRE isolates were generally more resistant than non-VRE isolates. Conclusions Enterococcus plays an important role in urinary tract infections. E. faecium showed much higher resistance rates than E. faecalis. It seems that the prevalence of VRE and high-level aminoglycosideresistant Enterococcus is increasing. Such resistant strainsshould be under close monitoring and careful control.

Enterococcus； infection； antibiotic； resistance rate

R378.1

A

1009-7708（2016）04-0481-05

10.16718/j.1009-7708.2016.04.019

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)課題（20130307）。

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，烏魯木齊 830001。

羅斌（1983—），男，碩士，主管技師，主要從事微生物檢驗(yàn)工作。

羅斌，E-mail：robin0013@sina.com。

2015-07-26

2015-11-25