袁莉莉，李光輝

·編譯·

美國感染病學(xué)會(huì)2016年更新版念珠菌病處理臨床實(shí)踐指南解讀

袁莉莉，李光輝*

念珠菌??； 美國感染病學(xué)會(huì)； 指南； 更新

編者按：為了幫助臨床醫(yī)師在治療念珠菌病時(shí)正確選用抗真菌藥，制定合理的給藥方案，美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）組織相關(guān)學(xué)科的專家對(duì)2009年版念珠菌病處理臨床實(shí)踐指南進(jìn)行了更新。該指南發(fā)表在Clinical Infectious Disease，2016，62（4）：e1-e50。盡管該指南的更新乃是基于大量新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)念珠菌病處理進(jìn)行了更為詳盡的介紹，對(duì)指導(dǎo)臨床正確合理診斷處理念珠菌病具有重要參考價(jià)值，但由于國情的差異，在臨床應(yīng)用中應(yīng)該結(jié)合本國實(shí)際情況加以運(yùn)用。

念珠菌屬引起的侵襲性感染很大程度上與醫(yī)療相關(guān)操作有關(guān)，是醫(yī)院感染的主要病原真菌之一，病死率高。至少有15種念珠菌能引起人類疾病，但超過90 %侵襲性感染通常由5種常見的病原真菌所致，分別為白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌。2004年1月美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）發(fā)布侵襲性念珠菌病和黏膜念珠菌病的診療指南，2009年在2004年版的基礎(chǔ)上予以修訂，2016年IDSA發(fā)布新的念珠菌臨床實(shí)踐指南，內(nèi)容包括念珠菌血癥、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）念珠菌病、新生兒念珠菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及黏膜感染等，推薦意見共140條。指南中涉及的兒科相關(guān)內(nèi)容均得到美國兒科學(xué)會(huì)（APP）和兒科感染病學(xué)會(huì)（PID）的審閱和認(rèn)可，同時(shí)指南也得到美國真菌病研究組（MSG）的支持。

指南的循證證據(jù)分級(jí)依據(jù)的是2008年IDSA采用的GRADE方法，GRADE方法將證據(jù)質(zhì)量分為四級(jí)：高、中、低和極低，將推薦等級(jí)分為強(qiáng)或弱。

CLSI和EUCAST是目前兩個(gè)國際性的藥敏折點(diǎn)設(shè)定組織，而折點(diǎn)的設(shè)定需要最低抑菌濃度（MIC）、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)數(shù)據(jù)和動(dòng)物模型資料。新指南在折點(diǎn)的判讀方面作了更新，抗真菌藥物對(duì)5種常見念珠菌的藥敏折點(diǎn)，見表1。

以下對(duì)治療指南作一概述。

表1　抗真菌藥物對(duì)常見念珠菌的藥敏折點(diǎn)

1　非粒細(xì)胞缺乏患者念珠菌血癥的治療

1. 初始治療推薦：棘白菌素類（卡泊芬凈首日70 mg，繼以每日50 mg；米卡芬凈每日100 mg；阿尼芬凈首日200 mg，繼以每日100 mg）（強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別高）。

2. 靜脈滴注或口服氟康唑首日800 mg （12 mg / kg），繼以每日400 mg（6 mg / kg）可作為棘白菌素類的備選方案，但限于非危重患者和氟康唑敏感念珠菌感染患者（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

3. 建議對(duì)所有血源性和其他臨床分離的念珠菌進(jìn)行吡咯類藥物敏感性試驗(yàn)。對(duì)于前期使用棘白菌素類治療的患者、感染光滑念珠菌或近平滑念珠菌的患者，應(yīng)該進(jìn)行棘白菌素類藥物敏感性試驗(yàn)（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

4. 如果分離的念珠菌對(duì)氟康唑敏感（如白念珠菌）并且患者病情穩(wěn)定，初始抗真菌治療后隨訪血培養(yǎng)陰性，可以由棘白菌素類改為氟康唑繼續(xù)治療（通常在5～7 d內(nèi)）（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

5. 如為光滑念珠菌感染，除非藥物敏感性試驗(yàn)提示對(duì)氟康唑或伏立康唑敏感，才可更換為更高劑量的氟康唑每日800 mg（12 mg / kg）或伏立康唑2次 / d，每次200～300 mg（3～4 mg / kg） （強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

6. 如果患者不能耐受或無法獲得上述抗真菌藥物或耐藥，可以選用兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

7. 使用兩性霉素B含脂制劑治療5～7 d后，對(duì)氟康唑敏感的念珠菌感染患者，病情穩(wěn)定，且在抗真菌治療后隨訪血培養(yǎng)陰性時(shí)，推薦更換為氟康唑繼續(xù)治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

8. 對(duì)于可疑吡咯類和棘白菌素類藥物耐藥的念珠菌感染患者，推薦使用兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

9. 給予伏立 康 唑2次 / d，每次400 mg （6 mg / kg），繼以200 mg（3 mg / kg）維持可有效治療念珠菌血癥，但作為初始治療較氟康唑沒有明顯優(yōu)勢(shì)（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。伏立康唑口服制劑推薦用于克柔念珠菌感染的菌血癥降階梯治療方案（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

10. 所有非粒細(xì)胞缺乏的念珠菌血癥患者在診斷后的1周內(nèi)均應(yīng)由眼科醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

11. 血培養(yǎng)應(yīng)該每天或隔日進(jìn)行，以確定念珠菌血癥轉(zhuǎn)陰的時(shí)間（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

12. 對(duì)于無明顯遷徙病灶的念珠菌血癥，建議療程為念珠菌從血液清除并且念珠菌血癥臨床癥狀緩解后2周（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

2　非粒細(xì)胞缺乏念珠菌血癥患者是否拔除中心靜脈導(dǎo)管？

13. 念珠菌血癥患者感染來源考慮為中心靜脈導(dǎo)管且導(dǎo)管可以被安全拔除時(shí)，應(yīng)盡早拔除；但需個(gè)體化（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

3　粒細(xì)胞缺乏患者念珠菌血癥的治療

14. 初始治療推薦：棘白菌素類藥物（卡泊芬凈首日70 mg，繼以每日50 mg；米卡芬凈每日100 mg；阿尼芬凈首日200 mg，繼以每日100 mg）（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

15. 兩性霉素B含脂制劑（每日3～5 mg / kg）為有效方案，但因其潛在毒性臨床少用（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

16. 氟康唑首日800 mg（12 mg / kg），繼以每日400 mg（6 mg / kg），可用作非危重癥和無吡咯類暴露患者的備選方案（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

17. 氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），可用于持續(xù)粒細(xì)胞缺乏、病情穩(wěn)定、敏感菌株感染且血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰患者的降階梯治療（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

18. 伏立康唑首日每次400 mg（6 mg / kg） ，每日2次，繼以每次200 mg（3 mg / kg） ，每日2次，可用于需要覆蓋曲霉的情況（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。粒細(xì)胞缺乏念珠菌血癥患者，病情穩(wěn)定、念珠菌已從血液中清除，并且分離的念珠菌對(duì)伏立康唑敏感，推薦伏立康唑用于降階梯治療（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

19. 克柔念珠菌感染時(shí)建議使用棘白菌素類、兩性霉素B含脂制劑或伏立康唑（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

20. 無遷移病灶的念珠菌血癥推薦最短療程為2周，自血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰和臨床癥狀緩解后開始計(jì)算（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

21. 在粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)前，眼科檢查極少發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜和玻璃體感染；因此，擴(kuò)瞳眼底檢查應(yīng)在粒細(xì)胞缺乏恢復(fù)后1周內(nèi)進(jìn)行（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

22. 粒細(xì)胞缺乏念珠菌血癥患者其感染源并非主要來自中心靜脈導(dǎo)管（如：胃腸道來源）。導(dǎo)管的拔除應(yīng)基于患者個(gè)體差異而定（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

23. 對(duì)于持續(xù)性念珠菌血癥患者，如預(yù)計(jì)長(zhǎng)期粒細(xì)胞缺乏可考慮輸注粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

4　慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治療

24. 初始治療：兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg或棘白菌素類（米卡芬凈每日100 mg；卡泊芬凈首日70 mg，繼以每日50 mg；阿尼芬凈首日200 mg，繼以每日100 mg）治療數(shù)周后改口服氟康唑，每日400 mg（6 mg / kg），主要用于對(duì)氟康唑敏感的念珠菌病感染患者（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

25. 治療應(yīng)持續(xù)到影像學(xué)病變吸收，通常需要數(shù)月。抗真菌治療過早中斷可導(dǎo)致復(fù)發(fā)（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

26. 如果患者需要接受化療或造血干細(xì)胞移植，慢性播散性念珠菌病應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療，抗真菌治療應(yīng)該在高風(fēng)險(xiǎn)期持續(xù)應(yīng)用以預(yù)防復(fù)發(fā)（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

27. 對(duì)于持續(xù)發(fā)燒的患者，可考慮短期（1～2周）使用非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

5　經(jīng)驗(yàn)治療在ICU非粒細(xì)胞缺乏患者疑似侵襲性念珠菌病中的地位

28. 對(duì)于有侵襲性念珠菌病高危因素及不明原因發(fā)熱的危重患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素和侵襲性念珠菌感染的標(biāo)志物和（或）無菌部位的培養(yǎng)結(jié)果等進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)給予經(jīng)驗(yàn)治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。對(duì)于有上述危險(xiǎn)因素和有感染性休克臨床癥狀的患者應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

29. 在ICU非粒細(xì)胞缺乏患者疑似念珠菌病的首選經(jīng)驗(yàn)治療是棘白菌素類（卡泊芬凈首日70 mg，繼以每日50 mg；米卡芬凈每日100 mg；阿尼芬凈首日200 mg，繼以每日100 mg）（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

30. 氟康唑首日800 mg（12 mg / kg），繼以每日400 mg（6 mg / kg），可作為近期無吡咯類暴露、且無氟康唑耐藥菌株定植患者的備選方案（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

31. 兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg，可用于不能耐受其他抗真菌藥物的患者（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

32. 對(duì)疑似侵襲性念珠菌病經(jīng)驗(yàn)治療有改善的患者推薦療程為2周，與念珠菌血癥的療程相同（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

33. 對(duì)經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療4～5 d無臨床應(yīng)答的患者及抗真菌治療后始終無侵襲性念珠菌感染證據(jù)，或具有很高陰性預(yù)測(cè)值的非培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果陰性時(shí)，應(yīng)考慮停止抗真菌治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

6　ICU侵襲性念珠菌感染的預(yù)防

34. 氟康唑首日800 mg（12 mg / kg），繼以每日400 mg（6 mg / kg），可用于侵襲性念珠菌病高發(fā)成人ICU中的高?；颊撸ǔ^5 %）。（弱推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

35. 棘白菌素類可作為備選方案（卡泊芬凈首日70 mg，繼以每日50 mg；阿尼芬凈首日200 mg，繼以每日100 mg；米卡芬凈每日100 mg）（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

36. 推薦ICU患者每日用氯己定沐浴，業(yè)已證明可以減少包括念珠菌血癥的發(fā)生率（弱推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

7　新生兒念珠菌病包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療

7.1新生兒侵襲性念珠菌病及念珠菌血癥的治療

37. 兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日1 mg / kg，治療新生兒播散性念珠菌?。◤?qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

38. 對(duì)未接受過氟康唑預(yù)防的患者，氟康唑每日12 mg / kg靜脈滴注或口服，為恰當(dāng)備選方案（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

39. 兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg亦為備選方案，但應(yīng)慎用，尤其是泌尿系統(tǒng)受累患者（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

40. 棘白菌素應(yīng)慎用，一般僅限于補(bǔ)救治療或耐藥或因?yàn)槠涠拘詿o法使用兩性霉素B脫氧膽酸鹽或氟康唑的情況（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

41. 血培養(yǎng)或尿培養(yǎng)念珠菌陽性的患兒，建議行腰椎穿刺和視網(wǎng)膜檢查（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

42. 若血培養(yǎng)持續(xù)陽性，建議進(jìn)行CT或泌尿生殖道、肝臟和脾臟部位的超聲檢查（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

43. 強(qiáng)烈建議拔除深靜脈置管（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

44. 對(duì)于沒有明顯轉(zhuǎn)移病灶的念珠菌血癥患者推薦療程為2周，自血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰和臨床癥狀改善時(shí)開始計(jì)算（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

7.2新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染的治療

45. 初始治療推薦兩性霉素B脫氧膽酸鹽靜脈滴注，每日1 mg / kg（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

46. 備選方案為兩性霉素B含脂制劑每日5 mg / kg（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

47. 氟胞嘧啶25 mg / kg每日4次，可作為補(bǔ)救治療用于對(duì)初始兩性霉素B治療無效者，但易發(fā)生不良反應(yīng)（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

48. 初始治療有效者降階梯治療推薦氟康唑每日12 mg / kg，用于氟康唑敏感菌株（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

49. 治療應(yīng)持續(xù)至所有的癥狀、體征、腦脊液和影像學(xué)異?；謴?fù)（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

50. 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相關(guān)的裝置，包括腦室切開引流和分流裝置，應(yīng)盡可能的移除（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

7.3新生兒ICU念珠菌感染的預(yù)防

51. 在侵襲性念珠菌病發(fā)生率高（＞ 10 %）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果新生兒出生體質(zhì)量低于1 000 g，考慮預(yù)防性靜脈滴注或口服氟康唑3～6 mg / kg，每1周2次，治療 6周（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

52. 出生體質(zhì)量小于1 500 g的新生兒，如氟康唑無法獲取或耐藥，備選方案為口服制霉菌素10萬單位，每日3次，療程6周（弱推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

53. 口服乳鐵蛋白（100 mg / d）可能對(duì)體質(zhì)量低于1 500 g的新生兒有效，但美國無該藥供應(yīng)（弱推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

8　腹腔內(nèi)念珠菌感染的治療

54. 對(duì)有腹腔內(nèi)感染臨床證據(jù)及有念珠菌感染高危因素的患者，包括最近腹部手術(shù)、吻合口漏或壞死性胰腺炎的患者，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

55. 腹腔內(nèi)念珠菌感染的治療應(yīng)包括控制感染源、適當(dāng)?shù)囊骱停ɑ颍┣鍎?chuàng)（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

56. 抗真菌治療的選擇同念珠菌血癥或ICU非粒細(xì)胞缺乏患者的經(jīng)驗(yàn)性治療（見第1和5節(jié)）（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

57. 療程依據(jù)感染源是否充分控制和臨床治療反應(yīng)而定（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

9　從呼吸道分離出念珠菌是否需要治療

58. 自呼吸道分泌物分離的念珠菌通常為定植菌，很少需要抗真菌治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

10　念珠菌血管內(nèi)感染包括感染性心內(nèi)膜炎和植入式心臟裝置感染的治療

10.1念珠菌心內(nèi)膜炎的治療

59. 自身瓣膜心內(nèi)膜炎的初始治療建議兩性霉素B含脂制劑每日 3～5 mg / kg單用或聯(lián)合氟胞嘧啶每日4次，每次25 mg / kg ，或大劑量棘白菌素類（卡泊芬凈每日 150 mg ；米卡芬凈每日150 mg或者阿尼芬凈每日 200 mg）（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

60. 對(duì)于氟康唑敏感的念珠菌感染患者，若病情穩(wěn)定，且血培養(yǎng)陰性，推薦使用氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg），作為降階梯治療方案（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

61. 對(duì)伏立康唑和泊沙康唑敏感而對(duì)氟康唑不敏感的念珠菌，口服伏立康唑每次200～300 mg （3～4 mg / kg），每日2次，或泊沙康唑片每日300 mg 作為降階梯治療（弱推薦；證據(jù)級(jí)別極低）。

62. 推薦行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后抗真菌治療至少6周以上，對(duì)于存在瓣周膿腫或其他并發(fā)癥的患者抗真菌治療時(shí)間需更長(zhǎng)（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

63. 對(duì)于無法進(jìn)行瓣膜置換術(shù)的患者，如分離菌株對(duì)氟康唑敏感，建議長(zhǎng)期使用氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg），抑制性治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

64. 人工瓣膜心內(nèi)膜炎治療同自身瓣膜心內(nèi)膜炎（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）?？捎梅颠蛎咳?00～800 mg / kg 長(zhǎng)期治療預(yù)防復(fù)發(fā)（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

10.2心內(nèi)植入物相關(guān)感染的治療

65. 對(duì)于起搏器和植入式心臟除顫器相關(guān)感染，應(yīng)移除植入裝置（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

66. 治療同自身瓣膜心內(nèi)膜炎（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

67. 如果感染局限在發(fā)生器囊袋（generator pockets），取出裝置后，至少抗真菌治療4周（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

68. 對(duì)于累及導(dǎo)線的感染，電極取出后抗真菌治療至少6周（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

69. 不能取出的心室輔助裝置，治療同自身瓣膜心內(nèi)膜炎（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。如果分離菌株對(duì)氟康唑敏感，只要植入裝置未取出，建議使用氟康唑長(zhǎng)期抗真菌治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

10.3念珠菌化膿性血栓性靜脈炎的治療

70. 如可能應(yīng)拔除導(dǎo)管，切開、引流或者切除靜脈（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

71. 兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg ，或氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg），或棘白菌素類（卡泊芬凈每日 150 mg ；米卡芬凈每日 150 mg 或者阿尼芬凈每日 200 mg ），治療至少持續(xù)到念珠菌血癥消除后2周（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

72. 兩性霉素B或棘白菌素類初始治療有效，臨床病情穩(wěn)定，若念珠菌對(duì)氟康唑敏感，可改用氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg）作為降階梯治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

73. 血栓消失，并且臨床和培養(yǎng)結(jié)果支持，可以作為停止抗真菌治療的指征（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

11　念珠菌骨關(guān)節(jié)感染的治療

11.1念珠菌骨髓炎的治療

74. 氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），療程6～12個(gè)月；棘白菌素類（卡泊芬凈每日50～70 mg；米卡芬凈每日100 mg或阿尼芬凈每日100 mg）至少治療2周，繼以氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），療程6～12個(gè)月（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

75. 備選方案為兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg，至少2周，繼以氟康唑每日400 mg （6 mg / kg），療程6～12個(gè)月（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

76. 所有病例均建議進(jìn)行外科處理（強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別低）

11.2念珠菌關(guān)節(jié)炎的治療

77. 氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），療程6周或棘白菌素類（卡泊芬凈每日50～70 mg；米卡芬凈每日100 mg；阿尼芬凈每日100 mg）治療2周，繼以氟康唑，每日400 mg（6 mg / kg），治療至少4周（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

78. 備選方案為兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg，治療2周后改氟康唑每日400 mg （6 mg / kg），治療至少4周（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

79. 所有念珠菌關(guān)節(jié)炎病例建議進(jìn)行外科處理（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

80. 人工裝置相關(guān)念珠菌關(guān)節(jié)炎，需取出人工裝置（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

81. 對(duì)于人工裝置無法取出但分離菌對(duì)氟康唑敏感者，推薦氟康唑每日400 mg（6 mg / kg）（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

12　念珠菌眼內(nèi)炎的治療

12.1念珠菌眼內(nèi)炎的常規(guī)處理方法

82. 所有念珠菌血癥患者均應(yīng)該做視網(wǎng)膜檢查，建議由眼科醫(yī)師進(jìn)行，需要確定粒細(xì)胞缺乏患者在治療的第1周內(nèi)是否發(fā)生眼內(nèi)炎（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）；對(duì)于粒細(xì)胞缺乏的患者，建議推遲到粒細(xì)胞恢復(fù)后再進(jìn)行眼底檢查（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

83. 眼部感染程度（脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，伴或不伴黃斑受累，伴或不伴玻璃體炎）應(yīng)由眼科醫(yī)師判定（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

84. 由眼科和感染科醫(yī)師聯(lián)合做出抗真菌治療和外科干預(yù)決策（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

12.2不伴玻璃體炎的念珠菌脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的治療

85. 氟康唑 / 伏立康唑敏感株，氟康唑首日800 mg（12 mg / kg），繼 以 每 日 400～800 mg （6～12 mg / kg）或伏立康唑首日每次400 mg （6 mg / kg）每日2次靜脈滴注，繼以每次300 mg （4 mg / kg） 每日2次，靜脈滴注或口服（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

86. 氟康唑 / 伏立康唑耐藥株，兩性霉素B含脂制劑每日3～5 mg / kg靜脈滴注單用或聯(lián)合氟胞嘧啶25 mg / kg，每日4次（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

87. 如黃斑受累，抗真菌治療同上，并予以玻璃體內(nèi)注射兩性霉素B脫氧膽酸鹽5～10 μg / 0.1 mL無菌注射用水，或伏立康唑100 μg / 0.1 mL無菌注射用水或生理鹽水，以保證較高的抗真菌活性（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

88. 療程至少4～6周，最終需要通過反復(fù)的眼科檢查確定病變?nèi)◤?qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

12.3伴玻璃體炎的念珠菌脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的治療

89. 在不伴玻璃體炎的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎抗真菌治療基礎(chǔ)上，并予以玻璃體內(nèi)注射兩性霉素B脫氧膽酸鹽5～10 μg / 0.1 mL無菌注射用水或伏立康唑100 μg / 0.1 mL無菌注射用水或生理鹽水（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

90. 為降低真菌負(fù)荷并清除全身用抗真菌藥物難以達(dá)有效濃度的真菌膿腫，應(yīng)考慮玻璃體切除術(shù)（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

91. 療程至少4～6周，最終取決于反復(fù)的眼科檢查病變是否治愈（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

13　中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染的治療

92. 初始治療推薦兩性霉素B含脂制劑 每日5 mg / kg單用或聯(lián)合氟胞嘧啶，每次25 mg / kg，每日4次（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

93. 初始治療有效的患者，降階梯治療推薦氟康唑每日400～800 mg（6～12 mg / kg）（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

94. 治療應(yīng)持續(xù)到所有的癥狀、體征、腦脊液異常和影像學(xué)異常恢復(fù)（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

95. 如可行，建議取出感染的中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)置入物，包括腦室引流管、分流管、刺激器、神經(jīng)假體重建裝置和釋放化療藥物的高分子聚合晶片（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

96. 若腦室內(nèi)置入物不能取出，可將兩性霉素B脫氧膽酸鹽0.01～0.5 mg溶解在的5 %葡萄糖溶液2 mL中，通過腦室置入物通路直接腦室內(nèi)給藥（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

14　念珠菌尿路感染的治療

14.1無癥狀念珠菌菌尿

97. 若條件允許，建議去除誘因，如拔除導(dǎo)尿管（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

98. 如果患者不具有感染播散的高危因素如粒細(xì)胞缺乏、極低體質(zhì)量新生兒（低于1 500 g）或即將進(jìn)行泌尿系統(tǒng)手術(shù)，不建議抗真菌治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

99. 粒細(xì)胞缺乏患者和極低體質(zhì)量新生兒的治療參照念珠菌菌血癥的治療（見第3和第7節(jié)）（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

100. 對(duì)于需要進(jìn)行泌尿系手術(shù)的患者建議手術(shù)前后數(shù)天給予口服氟康唑每日400 mg （6 mg / kg），或兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日0.3～0.6 mg / kg （強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

14.2癥狀性念珠菌膀胱炎

101. 對(duì)于氟康唑敏感念珠菌，建議口服氟康唑每日 200 mg（3 mg / kg）療程2周（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

102. 對(duì)于氟康唑耐藥的光滑念珠菌，建議兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日 0.3～0.6 mg / kg，療程1～7 d，或者口服氟胞嘧啶每次25 mg / kg，每日4次，療程7～10 d（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

103. 若為克柔念珠菌感染，建議兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日0.3～0.6 mg / kg 療程1～7 d（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

104. 如果可能，強(qiáng)烈建議拔除導(dǎo)尿管（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

105. 針對(duì)氟康唑耐藥菌導(dǎo)致的膀胱炎，如光滑念珠菌和克柔念珠菌，每日給予兩性霉素B脫氧膽酸鹽50 mg用滅菌注射用水配成1 L，連續(xù)膀胱沖洗5 d（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

14.3有癥狀的念珠菌腎盂腎炎治療

106. 對(duì)于氟康唑敏感菌株，推薦口服氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg / kg） ，療程2周（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

107. 對(duì)于氟康唑耐藥的光滑念珠菌，推薦兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日0.3～0.6 mg / kg ，療程1～7 d單用或聯(lián)合氟胞嘧啶（每次 25 mg / kg，每日4次） （強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

108. 氟康唑耐藥的光滑念珠菌，也可單用口服氟胞嘧啶每次25 mg / kg ，每日4次，療程2周（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

109. 若為克柔念珠菌感染，建議兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日0.3～0.6 mg / kg ，療程1～7 d（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

110. 強(qiáng)烈建議解除尿路梗阻（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

111. 對(duì)于留置腎盂造瘺管或輸尿管支架的患者，如可行應(yīng)考慮取出或更換（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

14.4伴真菌球形成的念珠菌尿路感染治療

112. 對(duì)于成人患者，強(qiáng)烈建議手術(shù)切除（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）

113. 抗真菌治療同膀胱炎或腎盂腎炎（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

114. 如果有腎盂造瘺管，建議兩性霉素B脫氧膽酸鹽25～50 mg加入200～500 mL滅菌注射用水中進(jìn)行沖洗（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

15　外陰及陰道念珠菌病的治療

115. 單純性念珠菌陰道炎的治療，局部抗真菌藥物是最佳選擇（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

116. 單劑氟康唑口服150 mg，可作為單純性念珠菌陰道炎的備選方案（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

117. 對(duì)于嚴(yán)重的急性外陰陰道炎，推薦氟康唑150 mg，每72小時(shí)給藥1次，共2～3次（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

118. 對(duì)光滑念珠菌外陰陰道炎，通常口服吡咯類藥物無效，推薦將硼酸置于明膠膠囊內(nèi)，經(jīng)陰道局部給藥，每日600 mg，療程14 d。（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

119. 針對(duì)光滑念珠菌感染的另一備選方案是制霉菌素陰道栓劑，每日10萬U，療程14 d（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

120. 針對(duì)光滑念珠菌感染的第3種方案是每日單用17 %氟胞嘧啶霜或聯(lián)合3 %兩性霉素B霜?jiǎng)?，療?4 d（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

121. 復(fù)發(fā)性念珠菌陰道炎，先局部或口服氟康唑治療10～14 d，然后氟康唑150 mg每周1次，治療6個(gè)月（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

16　口咽部念珠菌病的治療

122. 輕癥患者，克霉唑錠劑每次10 mg，每日5次，或咪康唑口腔黏膜黏附片50 mg置于犬齒窩上方的口腔黏膜表面，每日1次，療程7～14 d（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

123. 輕癥患者備選方案為制霉菌素混懸液（100 000 U / mL），每次4～6 mL，每日4次，或制霉菌素錠劑每次1～2片（每片200 000 U ） ，每日4 次，療程均為7～14 d（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

124. 中重度感染患者，口服氟康唑每日100～200 mg，療程7～14 d（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

125. 對(duì)氟康唑治療后復(fù)發(fā)病例，可予伊曲康唑口服液每日200 mg或泊沙康唑混懸劑每次400 mg，每日2次，治療3 d后改為每日400 mg，療程28 d（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

126. 氟康唑治療后復(fù)發(fā)病例備選方案為伏立康唑每次200 mg，每日2次，或兩性霉素B脫氧膽酸鹽口服混懸液，100 mg / mL，每日4次（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

127. 氟康唑治療后復(fù)發(fā)病例的另一備選方案是靜脈滴注棘白菌素類（卡泊芬凈首日70 mg，之后每日50 mg；米卡芬凈每日100 mg；或阿尼芬凈首日200 mg，之后每日100 mg）或靜脈滴注兩性霉素B脫氧膽酸鹽，每日0.3 mg / kg（弱推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

128. 通常不需長(zhǎng)期抑制性治療。但復(fù)發(fā)性感染病例如需要長(zhǎng)期抑制治療，可予氟康唑每周3次，每次100 mg（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

129. 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染患者，強(qiáng)烈建議抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療以減少念珠菌感染復(fù)發(fā)（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

130. 義齒相關(guān)的念珠菌病，抗真菌治療的同時(shí)，消毒義齒（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

17　食管念珠菌病的治療建議

131. 通常需要全身抗真菌治療。內(nèi)鏡檢查前可以診斷性抗真菌治療（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

132. 口服氟康唑每日200～400 mg （3～6 mg / kg），療程14～21 d（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

133. 無法耐受口服治療的患者，靜脈滴注氟康唑每日400 mg（6 mg / kg），或棘白菌素類（米卡芬凈每日150 mg；卡泊芬凈首日70 mg，繼以每日50 mg或阿尼芬凈每日200 mg）（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

134. 無法耐受口服治療的次選備選方案是兩性霉素B脫氧膽酸鹽每日0.3～0.7 mg / kg（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

135. 患者一旦耐受口服，應(yīng)考慮降階梯口服氟康唑每日200～400 mg（3～6 mg / kg）（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

136. 氟康唑治療后復(fù)發(fā)的病例，可予伊曲康唑口服液每日200 mg，或伏立康唑口服或靜脈滴注每次200 mg（3 mg / kg），每日2次，療程14～21 d（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別中）。

137. 氟康唑治療后復(fù)發(fā)病例備選方案，推薦棘白菌素類（米卡芬凈：每日150 mg；卡泊芬凈：首日70 mg，繼以每日50 mg；或阿尼芬凈：每日200 mg）治療14～21 d，或兩性霉素B脫氧膽酸鹽，每日0.3～0.7 mg / kg，療程21 d（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

138. 氟康唑治療后復(fù)發(fā)病例，可用泊沙康唑混懸液每次400 mg，每日2次，或泊沙康唑緩釋片劑，每日300 mg（弱推薦；證據(jù)級(jí)別低）。

139. 復(fù)發(fā)性食管念珠菌病病例，長(zhǎng)期抑制治療予以氟康唑每次100～200 mg，每周3次（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

140. HIV感染患者，強(qiáng)烈建議抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，以減少念珠菌感染復(fù)發(fā)（強(qiáng)推薦；證據(jù)級(jí)別高）。

Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America

YUAN Lili，LI Guanghui. （Infection Control Unit，Huashan Hospital，F(xiàn)udan Unirversity，Shanghai 200040，China）

R518.7

A

1009-7708（2016）04-0521-08

10.16718/j.1009-7708.2016.04.027

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海 200040；*抗生素研究所。

袁莉莉（1984—），女，碩士，住院醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染防控工作。

李光輝，E-mail：liguanghui@fudan.edu.cn。

2016-03-02

2016-03-07