胡慧玲 胡志希 劉建和

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙 410007）

心房顫動（簡稱房顫）是一種室上性快速性心律失常，常表現(xiàn)為心悸、乏力、胸悶、運動耐量下降、活動后氣促、黑蒙、暈厥等癥狀［1］。據(jù)報道，我國成年人群中房顫的患病率為2.3%，并隨著年齡的增長而增加［2］。房顫誘發(fā)的缺血性卒中最為常見，是致殘、致死的重要原因。目前西醫(yī)認(rèn)為房顫發(fā)病與電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)及神經(jīng)重構(gòu)密切相關(guān)，治療采用“心率控制”“節(jié)律控制”和“卒中預(yù)防”的治療策略，包括抗心律失常藥物、心臟電復(fù)律、導(dǎo)管消融、抗凝藥［3］。但西醫(yī)治療房顫仍有很多問題需要解決：1）復(fù)律藥物存在一定的不良反應(yīng)和并發(fā)癥；2）術(shù)后的較高復(fù)發(fā)率和心肌損傷；3）抗凝藥物難以完全避免的出血風(fēng)險和肝臟毒性。中醫(yī)藥在治療房顫有一定療效［4-6］，根據(jù)房顫的臨床表現(xiàn)和特征，將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇，其病機(jī)不外乎虛實兩端，虛為心之氣血陰陽虛衰，實為血瘀、痰濁、氣滯，證候虛實夾雜，證候繁多［7-9］。為了系統(tǒng)在理論根源上把握房顫證治脈搏，本研究從“虛”“痰”“瘀”“郁”的角度對房顫的病因病機(jī)進(jìn)行探討，為中醫(yī)藥輔助治療房顫提供參考。

1 “虛、痰、瘀、郁”與心房顫動

1.1 “虛”是房顫發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)

房顫發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)是氣陰虧虛?！端貑枴れ`蘭秘典論》云“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦……百歲，五臟皆虛”，隨著年齡增大，人體全身臟腑逐漸功能衰敗，首先是元氣虧虛，氣虛無以生陰血，致使氣陰兩虛。心氣推動和調(diào)控血液運行，維持心主神明、心主血脈的功能正常發(fā)揮。年齡漸長，心氣虧虛，宗氣外泄，陰陽失調(diào)，內(nèi)守于血脈的陰血隨之耗散，心血不足，不能濡養(yǎng)心神、充盈血脈，心臟搏動無力；陰血不足，不能滋潤，不能制陽導(dǎo)致虛火旺盛，躁動心神；氣損及陽，最終致陰陽兩虛。房顫病位在心，與肝脾肺腎皆相關(guān)，尤其在腎?！毒霸廊珪ふ珞@恐》云“凡治怔忡驚恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎……心氣虛者，未有不因乎精”。素體虛弱、稟賦不足，腎精虧虛，腎陽不能溫煦心陽，陽虛不能化氣，心氣不足，鼓動無力則心悸；腎陰不能助陽化陰血則心失所養(yǎng)，腎陰不能上濟(jì)于心則心火獨旺，故有虛熱擾心而怔忡。由此可見高齡是與房顫相關(guān)的重要因素，氣陰虧虛為房顫發(fā)病之根本。

1.2 “痰”“瘀”是房顫發(fā)病的主要病理因素

《丹溪心法》云“凡痰之為患……心嘈雜怔忡驚悸”，強(qiáng)調(diào)痰飲可誘發(fā)怔忡驚悸。朱丹溪又提出心悸當(dāng)“責(zé)之虛與痰”的理論，素體稟賦不足、久病體虛，肺氣不足，氣化不利，津液失于布散，痰濁內(nèi)停；腎主水液開關(guān)，開闔不利，水濕內(nèi)聚為痰；脾氣虧虛，運化失職，制水無權(quán)，水液代謝失調(diào)，滋生痰濁；最終因心氣不足則正虛不能自護(hù)，使痰濁上犯于心，痹阻心脈，誘發(fā)心悸。《素問·痹論》云“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，即外邪侵襲心脈，脈絡(luò)瘀阻可引起心悸。瘀血持續(xù)停聚于體內(nèi)，一則影響氣機(jī)，二則新血難以化生，血衰氣少，皆加重氣滯、氣虛狀態(tài)。王清任所言“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。房顫是一種進(jìn)行性心律失常，符合中醫(yī)“久病多瘀”的理論特點，其病情漸重，病邪深入，由氣及血，傷及血絡(luò)，致使疾病遷延不愈。痰、瘀關(guān)系密切，既是房顫的病理產(chǎn)物，又是其重要致病因素，二者常共同參與房顫發(fā)生發(fā)展，使病情纏綿難愈?！吨T病源候論》云“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。闡述了津病成痰，血病成痰，然“津血同源”，痰瘀亦同源同病，常形成痰瘀互結(jié)證。痰瘀互結(jié)日久多產(chǎn)生郁熱變證，郁熱之證易傷津耗液而凝結(jié)成痰，煎熬血液而成瘀血，形成痰瘀與熱互為因果的惡性循環(huán)，加之熱亦擾亂心神，悸動不安，加劇了房顫的發(fā)生發(fā)展。

1.3 “郁”是房顫發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

房顫發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是氣機(jī)郁滯，不良情緒是房顫發(fā)病的重要因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“心者，五臟六腑之主也，憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”。心者，君主之官，主血脈及神明，悲傷、抑郁的情緒會擾亂心神。肝喜條達(dá)而惡抑郁，若情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，一者影響津液的輸布，痰濕內(nèi)生，壅塞脈道；二者影響血液的運行，血流不暢而為瘀，瘀阻心脈，心失所養(yǎng)；三者痰濕、瘀血的代謝產(chǎn)物易阻礙氣機(jī)，加重氣機(jī)郁滯，兩者互為因果，在房顫發(fā)生中形成惡性循環(huán)。臨床研究表明肝臟功能與自主神經(jīng)（尤其是交感神經(jīng)）功能密切相關(guān)，肝郁引起一系列自主神經(jīng)功能紊亂，抑郁狀態(tài)的情緒下使得機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，刺激交感神經(jīng)興奮，激動心臟快速電活動導(dǎo)致房顫的發(fā)生，出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶等癥狀，嚴(yán)重時甚至直接誘發(fā)心源性休克。由于房顫的高復(fù)發(fā)率和終生風(fēng)險，患者在治療過程中心理壓力較重，焦慮、抑郁等不良情緒導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，不斷影響著房顫的發(fā)生發(fā)展，病機(jī)模式由“因郁致病”可演變?yōu)椤耙虿≈掠簟?。國外研究也指出，抑郁癥狀的嚴(yán)重程度與房顫癥狀惡化有關(guān)［10］。因此，臨床治療上需及時對房顫患者的心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，注重情志因素在房顫的形成及其發(fā)生發(fā)展中的作用和意義。

2 臨證運用

2.1 分清主次，標(biāo)本兼治

臨床上房顫患者的病機(jī)大多為虛實夾雜，虛、痰、瘀、郁相互搏結(jié)，共同貫穿于疾病的始終，只因隨著疾病的發(fā)展階段不同，虛、痰、瘀、郁的表現(xiàn)程度有所不同。辨證施治時先分清主次，確定正虛、邪實的偏重，然后謹(jǐn)守病機(jī)、標(biāo)本兼治，治以補(bǔ)虛、化痰、祛瘀、解郁四法同用，從而打破“虛痰瘀郁”的惡性循環(huán)。

2.1.1 補(bǔ)虛，固其本 以正虛為主時，初起多為氣陰虧虛，表現(xiàn)為心悸氣短、神疲乏力、自汗、五心煩熱、舌紅苔少、脈細(xì)弱等，治以益氣養(yǎng)陰，生脈散為基礎(chǔ)方加減，方中由人參、麥冬、五味子3 味藥組成，人參大補(bǔ)元氣，麥冬養(yǎng)陰生津，五味子斂氣生津，一補(bǔ)一清一斂，共奏益氣養(yǎng)陰之功效。因人參偏于溫燥，又常以太子參代之。若心悸、胸悶、氣短不足以息者，配伍升陷湯升舉胸中之氣；苔少甚至剝脫者，增加麥冬用量；自汗、喘促較明顯者，增加五味子用量或配伍山茱萸，以收斂心氣、補(bǔ)益心陰；陰虛火旺而虛煩不得眠者，配伍知母、黃柏清虛熱除心煩。若心悸日久，心血耗散太過，心失所養(yǎng)，表現(xiàn)為心悸氣短、失眠多夢、頭暈乏力、面色蒼白、舌淡苔白等，配伍歸脾湯以健脾補(bǔ)血、養(yǎng)心安神。若房顫晚期發(fā)展至心陽不振，表現(xiàn)為心悸氣短、少氣無力、畏寒喜溫、小便清長等，配伍桂枝、附子溫振心陽，杜仲、淫羊藿壯腎陽以溫心陽。針對心之氣血陰陽俱虛的房顫患者，方選炙甘草湯加減，方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血，輔以炙甘草益氣養(yǎng)心，桂枝、生姜溫通心陽，人參補(bǔ)心氣，阿膠、麥冬、火麻仁滋陰養(yǎng)血，加清酒煎服，溫陽通脈，以助藥力，使氣血充沛、陰陽調(diào)和則寧心定悸。研究表明，炙甘草湯、生脈散聯(lián)合胺碘酮、美托洛爾等抗心律失常藥物治療可有效降低心率，修復(fù)受損心肌，緩解病情進(jìn)展，降低不良反應(yīng)發(fā)生率［12-13］。

2.1.2 化痰祛瘀，治其標(biāo) 以痰濕為主時，若見心悸氣短、頭暈胸悶、肢倦乏力、苔膩、脈沉細(xì)或弦滑，方選二陳湯加減以健脾行氣化痰，若濕邪為重，胸悶心悸、乏力、肢體浮腫、納呆惡心、便溏較明顯，方選三仁湯加減，宣上、暢中、滲下三法并施，暢通三焦氣機(jī)，使?jié)裥坝谐雎?。多食肥甘厚膩，易使痰濕郁而化熱，表現(xiàn)為心悸時發(fā)時止、受驚易作、失眠多夢、胸悶煩躁、口干口苦、大便秘結(jié)、小便短赤、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑，血清學(xué)檢查常見高血糖、高血脂等血液成分的改變，治療以清熱化痰、寧心安神之法，方選溫膽湯加減。若以寒痰為主，癥見心悸眩暈、肢面浮腫、咳喘、胸悶痞滿，形寒肢冷，小便短少，肢體浮腫，舌淡胖，苔白滑、脈沉細(xì)而滑，遵循“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之義，可選苓桂術(shù)甘湯以溫化寒痰，補(bǔ)益腎氣助水液氣化。以瘀血為主時，血脈多已瘀阻日久，癥見心悸、胸悶或胸痛，面色發(fā)暗，唇色紫暗，舌質(zhì)暗紅或見瘀點瘀斑、脈細(xì)澀，方選血府逐瘀湯加減，王清任提出“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”。血瘀重癥，常配伍全蝎、蜈蚣、水蛭等破血散結(jié)之蟲類藥；若瘀阻于心而疼痛明顯，配伍延胡索、香附、青皮理氣通脈止痛；瘀久化熱，瘀熱互結(jié)，產(chǎn)生促代脈，重用丹參、牡丹皮、赤芍、生地黃等涼血清熱之品，平脈止悸。研究表明，血府逐瘀湯聯(lián)合達(dá)比加群酯等抗凝藥治療房顫，不僅能改善臨床癥狀，還能降低消化道癥狀發(fā)生率，減少血栓栓塞事件的發(fā)生［14］。

2.1.3 疏肝解郁，勿忘安神 情緒刺激而誘發(fā)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯不暢，或房顫日久出現(xiàn)焦慮、抑郁的心理疾患，表現(xiàn)為心悸、遇情志誘發(fā)或加重、精神抑郁、善太息、脅肋或少腹脹痛、脈弦等，治以疏肝理氣解郁，方選柴胡疏肝散加減，常用藥有柴胡、白芍、青皮、香附、合歡皮、郁金等。房顫患者常伴有失眠癥狀，失眠反過來又重心悸怔忡，在治療時應(yīng)重視安神定悸，常用酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、夜交藤等養(yǎng)心安神之品。若心火熾盛、陽氣躁動、痰火擾心、肝郁化火所致的心悸、失眠多夢，選用磁石、珍珠母、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神、平驚定志之品，礦石類安神藥只宜暫用，不可久服，中病即止。

2.2 合理應(yīng)用中成藥

治療心悸的中成藥主要有穩(wěn)心顆粒、參松養(yǎng)心膠囊、柴胡三參膠囊、養(yǎng)心定悸膠囊。養(yǎng)心定悸膠囊源于炙甘草湯，具有益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈定悸的功效。穩(wěn)心顆粒由黨參、黃精、三七、甘松、琥珀等組成，參松養(yǎng)心膠囊由人參片、麥冬、山茱萸肉、丹參、炒酸棗仁、赤芍、黃連片等組成，二者具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、定悸復(fù)脈的功效，適用于氣陰兩虛、心血瘀阻型房顫，通過改善心房重構(gòu)、控制炎癥來改善房顫［15-16］。柴胡三參膠囊為院內(nèi)制劑，由柴胡、法半夏、黨參、丹參、苦參、黃芩、青蒿、甘草組成，基于劉建和教授提出“和解定悸”之法［17］，針對正氣虛弱，痰瘀熱互結(jié)之證而設(shè)，具有很好的抗心律失常作用［18］。

2.3 辨病與辨證相結(jié)合，臨證加減

臨床上，房顫常繼發(fā)于多種基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、肺系疾病、睡眠障礙性疾病等，也可見于健康人、情緒激動、手術(shù)后等。對于不同原因所致房顫采取對應(yīng)的綜合治療措施，辨病與辨證相結(jié)合，中西醫(yī)結(jié)合，更能有效延緩房顫的發(fā)生。

2.4 預(yù)防調(diào)護(hù)

避免外感六淫邪氣，適宜的居住環(huán)境，保持愉悅的心情，控制危險因素，遵循健康膳食，少食生冷、辛辣、肥甘、油膩、煙酒等，多食用棗仁粳米粥滋陰補(bǔ)血之品來改善身體機(jī)能，有助于房顫的預(yù)后康復(fù)。

3 醫(yī)案舉隅

患某，女性，48 歲，因“反復(fù)心慌3 年，加重1 周”為主訴于2021 年12 月9 日就診于本院。既往2018 年5 月于外院因房顫行射頻消融術(shù)，術(shù)后長期服用“倍他樂克”“利伐沙班”。1 周前無明顯誘因心慌氣短再次發(fā)作，休息后緩解?？滔乱姡盒幕?，氣短，疲倦乏力，晨起口苦，納食可，失眠多夢，小便次數(shù)多，大便正常。舌紅，苔黃膩，脈弦。心電圖檢查證實房顫。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性房顫。中醫(yī)診斷：心悸，心氣虧虛，痰濕內(nèi)熱證。中藥處方：黃芪30 g，柴胡10 g，升麻5 g，桔梗5 g，枳殼10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，黃柏10 g，鳳尾草20 g，杏仁10 g，豆蔻5 g，薏苡仁20 g，白茅根10 g，煅牡蠣30 g，酸棗仁10 g，首烏藤15 g，柏子仁10 g，甘草5 g。14 劑，水煎服，早晚分服，日1 劑。后隨訪，病情穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)。中成藥：柴胡三參膠囊，每次3 粒，每日1 次。西藥治療：琥珀酸美托洛爾緩釋片（合肥合源藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213592），71.25 mg，每日1 次；利伐沙班（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20213291）15 mg，每日1 次。2021 年12 月23 日二診，患者神清，精神可，但仍感心慌，氣短、乏力較前減輕，睡眠改善，二便正常，房顫未發(fā)作，脈弦，舌質(zhì)紅，苔黃膩。繼續(xù)原方7 劑。西醫(yī)治療方案同前。

按：患者雖然已行射頻消融術(shù)消除了體內(nèi)異常折返環(huán)和異位興奮點，但外受創(chuàng)傷破壞心脈之氣血陰陽，心氣耗散，加之平素嗜食肥甘厚味，痰濕為房顫發(fā)病的病理因素仍在體內(nèi)，郁久化熱，上犯于心，故術(shù)后仍間斷出現(xiàn)房顫。此病屬本虛標(biāo)實之證，在治療方面，攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)心氣為主，方用升陷湯加減以提升心肺之氣，使心血生、心脈暢、心悸除；以理氣化痰、清熱利濕為輔，方用溫膽湯合三仁湯加減，疏通三焦氣機(jī)運化，分消痰濕邪氣，使補(bǔ)中寓通，通不損正；加用煅牡蠣、酸棗仁、首烏藤、柏子仁以安心神。同時使用柴胡三參膠囊輔助中藥治療。西醫(yī)治療上，繼續(xù)應(yīng)用琥珀酸美托洛爾緩釋片以實現(xiàn)心室率的用效控制，利伐沙班片預(yù)防血栓栓塞；二診時患者癥狀緩解，房顫未在發(fā)作，繼續(xù)維持目前中西醫(yī)治療方案，囑患者低鹽低脂飲食，規(guī)律進(jìn)食。

4 結(jié) 語

心房顫動是臨床上常見的一種心律失常，病理機(jī)制復(fù)雜，目前發(fā)現(xiàn)與年齡、多種慢性病存在高度相關(guān)性，并受情緒、心理因素的影響。房顫易引發(fā)卒中事件，導(dǎo)致致殘率和致死率，造成較高的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥的加入提高了房顫患者的臨床療效，提高了藥物的安全性，延緩了房顫的發(fā)生與進(jìn)展。房顫為本虛標(biāo)實之證，虛為病機(jī)之本，郁為發(fā)病之關(guān)鍵環(huán)節(jié)，痰、瘀為主要病理因素，虛、痰、瘀、郁相互搏結(jié)，共同貫穿于疾病的始終。治療上分清主次、標(biāo)本兼治，補(bǔ)虛、化痰、祛瘀、解郁四法同用，辨病與辨證相結(jié)合，隨癥加減，有效地提高了房顫的治療效果。