何發(fā)明 李曉召 王平凡 曹向波 張巧玲 曹丹丹 李朝亮

臨床研究

高危冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期集束化治療的臨床意義

何發(fā)明 李曉召 王平凡 曹向波 張巧玲 曹丹丹 李朝亮

目的 評價(jià)集束化治療對非體外循環(huán)高危冠狀動(dòng)脈旁路移植患者術(shù)后的臨床效果。方法集束化治療組：2012年1月至2014年6月，取442例非體外循環(huán)下高危冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者，通過建立集束化治療卡，將各項(xiàng)集束化治療措施設(shè)定明確時(shí)間窗及指標(biāo)控制來實(shí)施集束化治療策略，內(nèi)容包括：術(shù)后出血防控、機(jī)械輔助通氣、強(qiáng)化血糖控制、擴(kuò)張冠脈、控制心率、循環(huán)支持、合理應(yīng)用抗生素和盡早營養(yǎng)支持等治療，觀察治療效果。取2009年7月至2011年12月非體外循環(huán)高危冠心病搭橋術(shù)后患者298例作為對照組：未建立集束化治療卡，各項(xiàng)治療措施無明確的數(shù)字化控制。統(tǒng)計(jì)兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 機(jī)械通氣時(shí)間：集束化治療組（17.6±9.7）h，對照組（25.9±10.3）h；ICU滯留時(shí)間：集束化治療組（4.4±1.7）d，對照組（5.8±2.3）d；并發(fā)癥發(fā)生率：集束化治療組10.6%，對照組23.5%。集束化治療組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間較對照組明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著下降。結(jié)論 集束化治療措施有助于非體外循環(huán)高危冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者恢復(fù)，可降低并發(fā)癥的發(fā)生。

集束化治療； 高危冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； 機(jī)械通氣； 并發(fā)癥

冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)的迅猛發(fā)展，使外科冠狀動(dòng)脈搭橋患者比例發(fā)生了變化，其中高危冠心病患者所占比例越來越高。高?；颊咭环矫嬖黾恿斯跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)中的難度，另一方面也增加了術(shù)后出血、低心排綜合征、腎功能衰竭、肺部感染、心律失常和腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者ICU滯留時(shí)間。本研究通過集束化治療卡，對高危冠狀動(dòng)脈旁路移植患者實(shí)施集束化管理策略，探討集束化治療對非體外循環(huán)高危冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者的效果評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入對象：參照“國人冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（見表1）”，分?jǐn)?shù)≥6分為高危冠心病患者[1,2]。我院于2012年1月將集束化治療策略運(yùn)用于非體外循環(huán)高危冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的管理方面。取2012年1月至2014年6月在我院住院高危冠心病患者442例為集束化治療組。另取2009年7月至2011年12月高危冠心病患者298例作為對照組。兩組均由同一手術(shù)組成員進(jìn)行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。所有集束化治療組患者均簽訂了患者知情同意書。

1.2 方法 集束化治療組術(shù)后入住ICU病房后通過集束化治療卡上所設(shè)定的各項(xiàng)集束化治療措施時(shí)間窗及指標(biāo)控制進(jìn)行集束化治療。內(nèi)容包括：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正酸堿失衡；術(shù)后出血的觀察及處理；呼吸循環(huán)支持，實(shí)時(shí)評估及時(shí)拔除氣管內(nèi)插管；強(qiáng)化血糖控制；擴(kuò)張冠脈、控制心率，預(yù)防冠脈痙攣和室性心律失常的出現(xiàn)；應(yīng)用血管活性藥物合理調(diào)整心排量和外周阻力；藥物難以糾正的低心排綜合征，及時(shí)行IABP或ECMO輔助，盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持；避免止血藥物的應(yīng)用，合理應(yīng)用抗生素，及早開始營養(yǎng)支持治療。對照組則無明確治療措施項(xiàng)目的時(shí)間限制和指標(biāo)控制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用卡方進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 集束化組和對照組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)評估方面比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 集束化組和對照組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)危險(xiǎn)因素和權(quán)重

表2 兩組一般情況及手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表2 兩組一般情況及手術(shù)時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 體重（kg） 手術(shù)時(shí)間（min） 風(fēng)險(xiǎn)評估（分）對照組 298 158/140 67.36±8.30 72.43±8.70 225.7±40.6 8.74±3.16集束化組 442 237/205 69.24±6.70 71.69±7.80 198.5±34.6 9.07±2.85 P值 0.751 0.621 0.873 0.239 0.467

表3 機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較（±s）

表3 機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較（±s）

并發(fā)癥發(fā)生率（%）對照組 298 25.9±10.3 5.8±2.3 23.5集束化組 442 17.6±9.7 4.4±1.7 10.6 P值 0.000 0.001 0.010組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間（h）ICU入住時(shí)間（d）

對照組術(shù)后并發(fā)癥共70人次：1例腦血管并發(fā)癥，5例腎功能衰竭，6例術(shù)后出血，17例心律失常，19例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，22例低心排綜合征。

集束化組術(shù)后并發(fā)癥共47人次：2例腎功能衰竭，6例術(shù)后出血，10例心律失常，14例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，15例低心排綜合征，未出現(xiàn)腦血管并發(fā)癥。

3 討論

隨著國內(nèi)心外團(tuán)隊(duì)建設(shè)及技術(shù)的日臻完善，較高水平治療組冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)死亡率已經(jīng)穩(wěn)控在1%左右。但高危冠心病患者自身存在年齡大、心臟冠脈血管病變嚴(yán)重、心功能差及合并癥多等因素，且術(shù)中操作相對復(fù)雜，對心臟搬動(dòng)、固定時(shí)間長，術(shù)后易出現(xiàn)出血、低心排綜合征、肝腎功能衰竭、肺部感染及心律失常等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后心、肺、腎臟等多臟器的功能恢復(fù)。

運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，將目前已證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起的治療措施稱為集束化治療。集束化治療將管理手段引入醫(yī)療實(shí)踐中，對特定患者群體實(shí)施“方案化指導(dǎo)管理”，使方案實(shí)施有章可循、有據(jù)可查，操作性大大增強(qiáng)[3]，使患者在一個(gè)時(shí)期內(nèi)得到最好的救治。

我院為非體外循環(huán)高危冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者早期制訂集束化治療卡，將各項(xiàng)集束化治療措施項(xiàng)目時(shí)間窗及控制指標(biāo)系統(tǒng)羅列在卡片上，包括機(jī)械通氣以減少呼吸做功，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證全身氧的需求，順利度過早期危險(xiǎn)期。在保證循環(huán)穩(wěn)定的前提下，實(shí)時(shí)評估并把握拔管時(shí)機(jī)，盡早拔除氣管內(nèi)插管，間或?qū)嵤o創(chuàng)序貫通氣[4]。這樣可減輕患者帶氣管插管的痛苦，減少鎮(zhèn)靜藥物使用，降低肺部感染的發(fā)生率。

術(shù)后出血防控，追蹤監(jiān)控評估凝血狀態(tài)，及時(shí)糾正。嚴(yán)密觀察出血情況，一旦達(dá)到開胸止血標(biāo)準(zhǔn)，果斷執(zhí)行。盡量避免止血藥物的應(yīng)用，可減少心臟壓塞和橋血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后3～4 h給予低分子肝素抗凝，拔除氣管插管后加服阿司匹林片[5,6]。術(shù)后嚴(yán)格把握血制品應(yīng)用指征，減少輸血量，降低外源性致炎因子進(jìn)入體內(nèi)。

強(qiáng)化血糖控制，目前依據(jù)2013中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識[7]，將非體外循環(huán)高危冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的血糖維持在8～10 mmol/L。

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，緩解術(shù)后心理和生理應(yīng)激狀態(tài)；擴(kuò)張冠脈，將心率控制在 60～80次/min；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，將血鉀保持在4.0～5.0 mmol/L，補(bǔ)充鎂和鈣離子，糾正酸堿失衡。鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑及他汀類降脂藥物應(yīng)用，預(yù)防冠脈痙攣、心律失常的出現(xiàn)。術(shù)后常見的心律失常有心房顫動(dòng)和室性心律失常，可導(dǎo)致影響血流動(dòng)力學(xué)和心室顫動(dòng)等嚴(yán)重后果，必須積極糾正[8]。大量文獻(xiàn)證明，β受體阻滯劑能有效預(yù)防術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生，合并使用地高辛和硫酸鎂等可進(jìn)一步降低房顫的發(fā)生率[9]。因此，術(shù)后盡早恢復(fù)β受體阻滯劑的使用，室性心律失?？蓱?yīng)用利多卡因和可達(dá)隆。

可利用Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)。循環(huán)支持原則是優(yōu)化前、后負(fù)荷及增強(qiáng)心肌收縮力。維持心指數(shù)＞2.2 L·min-1·m-2，通過補(bǔ)充容量，使用多巴胺、硝酸甘油和去甲腎上腺素等血管活性藥物通?？梢詫?shí)現(xiàn)。出現(xiàn)難以糾正的低心排綜合征、難以轉(zhuǎn)復(fù)的交感風(fēng)暴，及時(shí)行IABP[10]或ECMO輔助。

盡早開始營養(yǎng)支持，術(shù)后24～48 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)的供給。腸內(nèi)營養(yǎng)具有保護(hù)腸黏膜的完整性、防止腸道細(xì)菌移位、降低腸源性感染和支持腸道免疫系統(tǒng)方面的獨(dú)特作用[11]。另外，營養(yǎng)素經(jīng)過胃腸道，對于消化道的分泌功能與胃腸動(dòng)力也具有不可替代的重要意義。

本研究通過與對照組相比，發(fā)現(xiàn)非體外循環(huán)高危冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者經(jīng)集束化治療后，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，同時(shí)還縮短了呼吸機(jī)輔助時(shí)間和入住ICU時(shí)間。表明集束化策略作為一種優(yōu)化組合方案，通過集束化治療卡的提醒、監(jiān)控、督促和質(zhì)控的作用，可以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的治療行為，保證集束化治療得到更大限度的貫徹和實(shí)施，趨向患者的利益最大化。

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The early curative effect of bundled strategies on severe coronary heart disease patients with off-pump cornoary artery bypass grafting operation

HE Fa-ming，LI Xiao-zhao，WANG Ping-fan，et al.Cardiovascular Surgery ICU，Henan Provincial Chest Hospital，Zhengzhou 450003，China

LI Xiao-zhao，E-mail：278819433@qq.com

Objective To evaluate the effects of Bundling treatment on the operated patients with high-risk off-pump coronary artery bypass grafting.MethodsFrom January 2012 to June 2014，442 off-pump coronary artery bypass grafting patients with high-risk were enrolled as Bundling treatment group through the establishment of Bundling treatment card.The windows of controlling time and Bundling treatment measures were clearly listed.Indicators to implement Bundling treatment strategies including：prevention of the operated bleeding，mechanical ventilation，control intensive glycemic，expansion of coronary，control heart rate，circulatory support rational use of antibiotics and early nutritional support，observation of therapeutic effect.From July 2009 to December 2011，298 offpump coronary artery bypass grafting patients with high-risk of coronary heart disease without establishing Bundling treatment card were enrolled as Contral group，in this group the treatments had no clear digital control.The mechanical ventilation，ICU residence time and the situation complications were compared.ResultsThe mechanical ventilation time in Bundling treatment group was（17.6±9.7）h，and in the control group was（25.9±10.3）h；ICU retention time in Bundling treatment group was（4.4±1.7）d，and in the control group was（5.8±2.3）d；Complication in Bundling treatment group was 10.6%and in the control group was 23.5%.Duration of mechanical ventilation treatment in Bundling groups，ICU residence time was significantly shorter than the control group，the complication rate than the control group also decreased significantly.ConclusionThrough Bundling treatment measures，the patients with high-risk off-pump coronary artery bypass graft can help recovery，and reduce the incidence of complications.

Treatment of Bundling strategy； Coronary artery bypass grafting； Mechanical ventilation；Complication

450003 河南省鄭州市，河南省胸科醫(yī)院心外ICU

李曉召，E-mail：278819433@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.020

R654.2

B

1672-5301（2016）04-0362-04

2015-11-05）