胡小輝 黃亞波 劉建剛 吳江 張世明★

頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤手術(shù)方法及技巧探討

胡小輝 黃亞波 劉建剛 吳江 張世明★

目的 探討手術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤（ICAPA）的方法。方法 回顧性分析手術(shù)治療ICAPA28例患者的臨床資料，分析ICAPA的手術(shù)方法和技巧。結(jié)果 28例ICAPA均成功夾閉，夾閉方法為瘤頸直接夾閉20例、棉片包裹輔助夾閉3例和瘤體穿刺回抽減壓夾閉或切開(kāi)取栓夾閉5例。術(shù)后隨訪l個(gè)月～5年，復(fù)查DSA或CTA提示動(dòng)脈瘤均消失，無(wú)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或再出血。GOS評(píng)分恢復(fù)優(yōu)12例、良15例、差1例。結(jié)論 手術(shù)治療ICAPA安全有效。

頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤 手術(shù)治療 安全有效

頸內(nèi)動(dòng)脈床突旁動(dòng)脈瘤（ICAPA）是指海綿竇頂處與后交通動(dòng)脈起始部間的動(dòng)脈瘤［1］，由于動(dòng)脈瘤位置靠近顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈近端，常被前床突、視柱或鐮狀韌帶硬膜掩蓋。顯微手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效肯定，是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方法［2］。ICAPA手術(shù)常涉及磨除前床突、開(kāi)放視神經(jīng)管、打開(kāi)硬腦膜環(huán)、解剖眼動(dòng)脈等操作步驟，以便直接暴露動(dòng)脈瘤頸。準(zhǔn)確診斷ICAPA，采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法和技巧，對(duì)成功手術(shù)治療ICAPA至關(guān)重要。作者回顧性分析本院2010年10月至2015年10月28例ICAPA患者的臨床資料，探討ICAPA的手術(shù)方法和技巧。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者28例，男12例，女16例；年齡25～69歲，平均年齡50.2歲。主要癥狀：突發(fā)頭痛15例，患側(cè)眼瞼下垂1例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹5例，同側(cè)視力障礙2例，視野缺損2例，3例體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)3例、I級(jí)3例、Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)15例、Ⅳ級(jí)2例。影像學(xué)檢查：所有患者術(shù)前均行頭顱CT和CTA檢查，15例提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，10例行DSA檢查，8例行MRI和MRA檢查。28例床突旁動(dòng)脈瘤中，直徑＜5mm 6個(gè)，直徑5～15mm 9個(gè)，直徑15～25mm 8個(gè)，直徑＞25mm 5個(gè)。多發(fā)動(dòng)脈瘤1例，為2個(gè)動(dòng)脈瘤。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)主要采用標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。預(yù)先暴露頸總、 頸內(nèi)、 頸外動(dòng)脈以備臨時(shí)阻斷。弧形切開(kāi)硬腦膜，打開(kāi)側(cè)裂池放出腦脊液，使腦壓下降，抬起額葉，沿側(cè)裂向內(nèi)前解剖，分離顯露ICA、視神經(jīng)及前床突，用高速金剛鉆磨除前床突、視神經(jīng)管上壁，打開(kāi)視神經(jīng)鞘，顯露動(dòng)脈瘤近端，辨清瘤頸與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，準(zhǔn)確無(wú)誤后安置動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤（見(jiàn)圖1）。對(duì)于直徑5～15mm的一般型動(dòng)脈瘤，直接夾閉較容易。對(duì)于直徑＜5mm的小型動(dòng)脈瘤，由于動(dòng)脈瘤的體積較小、瘤頸較寬、瘤壁薄弱等原因，夾閉時(shí)存在瘤夾易滑脫、瘤頸塑型易破裂的難題，可采用棉片輔助夾閉術(shù)來(lái)解決。而對(duì)于直徑＞15mm的大型及巨大型動(dòng)脈瘤，夾閉困難時(shí)，可采用臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈后行瘤體穿刺回抽減壓然后夾閉，當(dāng)瘤內(nèi)有血栓時(shí)或硬化斑塊時(shí)，須切開(kāi)取栓。術(shù)中應(yīng)用TCD監(jiān)測(cè)載瘤動(dòng)脈血流，避免載瘤動(dòng)脈狹窄或遠(yuǎn)端血管栓塞。

圖1　右側(cè)ICAPA

2　結(jié)果

28例ICAPA均成功夾閉，其中直接夾閉20例，3例小型動(dòng)脈瘤在夾閉過(guò)程中或瘤夾滑脫或瘤頸撕裂，予棉片包裹瘤頸或瘤體，輔助夾閉成功，2例巨大型動(dòng)脈瘤行瘤體穿刺回抽減壓后夾閉，3例巨大型動(dòng)脈瘤切開(kāi)動(dòng)脈瘤囊壁取栓，吸除血液后，將瘤頸和瘤囊部分與相鄰神經(jīng)、血管分離，完全暴露動(dòng)脈瘤后用動(dòng)脈瘤夾組合夾閉瘤頸。手術(shù)順利，無(wú)嚴(yán)重傷殘及死亡病例。所有患者通過(guò)門(mén)診和電話隨訪，隨訪時(shí)間l個(gè)月～5年，平均32.5個(gè)月，術(shù)后和門(mén)診復(fù)查CTA或DSA未見(jiàn)有動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或再出血。術(shù)前2例視力障礙者中1例視力好轉(zhuǎn)，1例無(wú)明顯變化。2例術(shù)前有視野缺損者和5例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹者，術(shù)后均有不同程度改善。1例眼瞼下垂者術(shù)后較前稍有緩解。1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)腦積水，行腦室腹腔分流術(shù)。根據(jù)末次隨訪結(jié)果采用格拉斯哥（GOS）評(píng)分評(píng)價(jià)其預(yù)后，優(yōu)12例、良15例、差1例。

3　討論

ICAPA約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1.3%～5%［3］，以女性多見(jiàn)，占患病人數(shù)74%～86%［4］，也是顱內(nèi)大型或巨大型動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位［5］。由于床突旁頸內(nèi)動(dòng)脈瘤周?chē)星按餐弧⒁暽窠?jīng)、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端硬膜環(huán)等重要骨性和神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)較困難。近年來(lái)，顱底顯微外科技術(shù)的發(fā)展顯著提高動(dòng)脈瘤夾閉的安全性和有效性，顯微手術(shù)直接夾閉仍然是床突旁動(dòng)脈瘤最理想的治療方案［6］。本組患者全部采用翼點(diǎn)入路開(kāi)顱手術(shù)，磨除前床突，采取安全有效的手術(shù)方法，順利地處理動(dòng)脈瘤，取得良好的療效?，F(xiàn)對(duì)ICAPA的手術(shù)方法和技巧方面進(jìn)行探討。

充分的術(shù)前評(píng)估是ICAPA手術(shù)成功的保證，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)前準(zhǔn)確判斷動(dòng)脈瘤瘤頸的位置，術(shù)前CTA、DSA檢查是必要的，必要時(shí)需行MRI檢查［7］。DSA可明確動(dòng)脈瘤的位置、大小、數(shù)目、指向及詳細(xì)解剖特征以及與周?chē)种а艿年P(guān)系。CTA可明確動(dòng)脈瘤與遠(yuǎn)近硬膜環(huán)的關(guān)系，瘤頸有無(wú)鈣化，前床突、視柱有無(wú)蝶竇氣化。MRI則有助于明確腦水腫、腦梗死、瘤內(nèi)血栓及動(dòng)脈瘤與視神經(jīng)的位置關(guān)系。術(shù)前TCD檢查有助于評(píng)估腦血管痙攣程度、載瘤動(dòng)脈供血情況和腦血流代償能力，對(duì)把握手術(shù)時(shí)機(jī)、指導(dǎo)抗血管痙攣治療和手術(shù)決策具有指導(dǎo)意義，同時(shí)在TCD監(jiān)測(cè)下行Matas試驗(yàn)以提高側(cè)支循環(huán)代償能力和術(shù)中臨時(shí)阻斷時(shí)間［8］。

所有患者開(kāi)顱前均預(yù)先暴露頸總、 頸內(nèi)外動(dòng)脈以備需要時(shí)臨時(shí)阻斷。夾閉方式主要為瘤頸直接夾閉、棉片包裹輔助夾閉和瘤體穿刺回抽減壓夾閉或切開(kāi)取栓夾閉。直徑＜5mm的小型及微小型動(dòng)脈瘤，由于體積小、瘤頸寬、瘤壁薄弱，夾閉過(guò)少會(huì)導(dǎo)致瘤夾滑脫，夾閉不確切會(huì)造成術(shù)后再出血或動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)；夾閉過(guò)多，可能會(huì)導(dǎo)致載瘤動(dòng)脈的狹窄甚至閉塞；夾閉過(guò)程中還可能會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁撕裂、撕脫，甚至造成頸內(nèi)動(dòng)脈局部出現(xiàn)破口缺損。微小動(dòng)脈瘤不能像普通動(dòng)脈瘤那樣可以兩次或多次夾閉或調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，否則極易導(dǎo)致破裂。一次不能夾閉滿意或瘤夾滑脫的小型動(dòng)脈瘤，采用棉片包裹瘤體后再夾閉。瘤頸夾閉后或松開(kāi)臨時(shí)阻斷夾后都有可能出現(xiàn)瘤頸撕裂，甚至載瘤動(dòng)脈壁上形成破口，部分瘤頸撕裂者可在臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈無(wú)充盈狀態(tài)下，選用彎度稍大的瘤夾重新以裂口為中心夾閉，對(duì)于夾閉不成功或夾閉后載瘤動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或完全撕裂者，可用棉片以破口為中心環(huán)狀包裹載瘤動(dòng)脈壁，采用直形瘤夾平行載瘤動(dòng)脈夾住棉片止出血。夾閉成功后，應(yīng)用TCD監(jiān)測(cè)載瘤動(dòng)脈血流，載瘤動(dòng)脈狹窄時(shí)，可適當(dāng)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。直徑5～15mm的一般型動(dòng)脈瘤，通常經(jīng)翼點(diǎn)外側(cè)裂人路，采用聯(lián)合硬膜內(nèi)外［9］的方法完成前床突及視神經(jīng)管的切除；再切開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)環(huán)和硬膜袖，顯露床突段頸內(nèi)動(dòng)脈，如動(dòng)脈瘤伸入海綿竇，可進(jìn)一步切開(kāi)硬膜近環(huán)；然后切開(kāi)鐮狀韌帶及部分視神經(jīng)鞘膜，移位視神經(jīng)，充分顯露動(dòng)脈瘤頸。切除前床突之前，打開(kāi)側(cè)裂池放出腦脊液，使腦壓下降，抬起額葉，沿側(cè)裂向內(nèi)前解剖分離至視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈池。用骨蠟牢固封閉前床突殘端，可防止術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。分離出頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤及周?chē)种а?，分離出瘤頸后，臨時(shí)夾閉頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈，TCD監(jiān)測(cè)動(dòng)脈瘤，用一弧形動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，同時(shí)注意保護(hù)好載瘤動(dòng)脈及分支血管。直徑＞15mm的大型及巨大型動(dòng)脈瘤，常以占位效應(yīng)為首發(fā)癥狀，瘤腔內(nèi)常有血栓、斑塊或鈣化，且動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則，特別是寬頸動(dòng)脈瘤或?qū)掝i破裂型動(dòng)脈瘤，治療存在較大困難，是神經(jīng)外科和介入放射科面臨的棘手難題之一［10］。直接手術(shù)夾閉仍是大型及巨大型動(dòng)脈瘤最常用的治療手段，動(dòng)脈瘤塌陷才能獲得滿意的夾閉和充分的視神經(jīng)減壓效果。對(duì)于瘤頸張力高且無(wú)血栓的巨大型動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端臨時(shí)阻斷后可直接穿刺瘤體抽吸血液（或穿刺頸部ICA 逆行抽吸），可使載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤體萎陷，張力下降，瘤頸縮小，有利于瘤頸夾閉，減少或避免穿支動(dòng)脈損傷。動(dòng)脈瘤塌陷后還應(yīng)切除多余的瘤壁組織，以減小其占位效應(yīng)。若瘤體穿刺減壓后，動(dòng)脈瘤不塌陷，主要有3方面原因：（1）動(dòng)脈瘤內(nèi)有附壁的機(jī)化血栓。（2）動(dòng)脈瘤壁與周?chē)Y(jié)構(gòu)粘連。（3）動(dòng)脈瘤壁存在鈣化。作者的處理是充分打開(kāi)蛛網(wǎng)膜，松解血栓性動(dòng)脈瘤周?chē)恼尺B，清晰地暴露血栓性動(dòng)脈瘤周?chē)母鱾€(gè)血管分支，切開(kāi)動(dòng)脈瘤體后將瘤內(nèi)的血栓取出，塑造一條保持血流通暢的載瘤動(dòng)脈，然后作動(dòng)脈瘤塑形夾閉術(shù)。

ICAPA手術(shù)的目的是清除血腫，防止再次破裂出血，解除占位效應(yīng)緩解視覺(jué)損害，改善受累腦神經(jīng)功能。血管內(nèi)栓塞只適用于無(wú)占位癥狀、瘤體小的窄頸動(dòng)脈瘤，且復(fù)發(fā)率比開(kāi)顱手術(shù)高［11］。另外，巨大動(dòng)脈瘤占位造成顱神經(jīng)壓迫癥狀難以解除。因此，ICAPA宜首選手術(shù)夾閉。術(shù)中根據(jù)具體情況應(yīng)用合適的手術(shù)方法和技巧，根據(jù)個(gè)體化原則謹(jǐn)慎處理?？傊S著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)病例及經(jīng)驗(yàn)的積累，ICAPA手術(shù)技術(shù)將會(huì)日臻成熟，其療效也會(huì)有顯著提高。

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Objective To investigate the managements and techniques of surgical treatment of internal carotid artery paraclinoid aneurysms. Methods A retrospective analysis of clinical data of 28 cases with internal carotid artery paraclinoid aneurysms was performed，the surgical managements and techniques of internal carotid artery paraclinoid aneurysms were summarized. Results Of the 28 cases of successfully clipped internal carotid artery paraclinoid aneurysms，20 cases were clipped directly，3 cases were clipped with cotton assisted and 5 cases were clipped with aneurysm body punctured or cut to remove thrombus. All cases were followed up 1 month to 5 years after operation，DSA or CTA showed anemwsms disappeared，and there was no recurrence and rebleeding. According to the evaluation of GOS rating，12 cases were in an excellent condition，15 cases in a good condition and 1 case in a bad condition. Conclusions Surgical treatment of internal carotid artery paraclinoid aneurysms is safe and effective.

Internal carotid artery paraclinoid aneurysms Surgical treatment Safe and effective

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（K112227913）；江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科基金（xk2007227）

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科