涂長玉 薛文艷

嬰兒髖關(guān)節(jié)骨頂比值超聲測量法的臨床應(yīng)用

涂長玉 薛文艷

目的 探討嬰兒髖關(guān)節(jié)骨頂比值超聲測量法的臨床意義。方法 研究對象為 2011 年 2 月至2015 年 12 月，超聲檢查的 6 個月以下嬰兒髖關(guān)節(jié) 180 例（髖），根據(jù)α角大小分為 3 組：A 組α角≥60°；B 組α角＜60°～≥43°；C 組α角＜43°，每組 60 例。每個觀察對象均在 Graf 法測量以后，再測量骨頂比值，然后對照兩種測量方法所測結(jié)果。結(jié)果 A 組 60 例，α 角 78.38°～60.00°，均值（66.43±4.06）°，骨頂比值3.71～1.06，均值 1.70±0.56；B 組 60 例，α 角＜60.00°～≥43.00°，均值（51.24±5.31）°，骨頂比值 1.20～0.56，均值 0.84±0.15；C 組 60 例，α 角＜43.00°～30.00°，均值（36.71±6.36）°，骨頂比值 0.60～-0.36，均值 0.16±0.25。 骨頂比值測量法將髖關(guān)節(jié)分為 3 型，即 I 型髖關(guān)節(jié)、II 型髖關(guān)節(jié)和偏心型髖關(guān)節(jié)。I 型：骨頂比值＞1.2，II 型：骨頂比值 1.2～0.6，偏心型：骨頂比值＜0.6。結(jié)論 骨頂比值與 Graf 法有明顯的一致性，髖關(guān)節(jié)發(fā)育良好時，α 角大，β 角小，骨頂比值大；髖關(guān)節(jié)發(fā)育差時，α 角小，β 角大，骨頂比值小。骨頂比值超聲測量法，測量點比較明確，劃線方法容易掌握，不受骨緣區(qū)形態(tài)的影響，可以作為 Graf 法測量的一種輔助方法，與 Graf 法等測量方法可作為互補(bǔ)。

超聲檢查；骨疾病，發(fā)育性；髖關(guān)節(jié)；嬰兒

自 1978 年奧地利醫(yī)生 Graf 等［1］將超聲應(yīng)用于嬰兒髖關(guān)節(jié)檢查以來，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常得以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。隨著這項技術(shù)的廣泛應(yīng)用，又出現(xiàn)了很多的髖關(guān)節(jié)超聲診斷方法，目前，最為成熟而且普遍應(yīng)用的當(dāng)屬 Graf 法，但是，Graf 測量法也有其不足，例如骨緣區(qū)形態(tài)不規(guī)則，或呈臺階樣改變時，測量α角劃線點就很不容易掌握，則會導(dǎo)致測量重復(fù)性較差等問題。為了避免因測量因素所致的嬰兒髖關(guān)節(jié)測量誤差，筆者研究了一種新的方法，即骨頂比值測量法，以彌補(bǔ) Graf 測量法的不足，輔助 Graf 測量法進(jìn)行嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查。

資料與方法

一、研究對象

本組研究對象為 2011 年 2 月至 2015 年 12 月，應(yīng)用超聲檢查的 180 例（髖）6 個月以下的嬰兒髖關(guān)節(jié)資料。根據(jù) Graf 法測量α角大小分為 3 組，每組60 例。本組研究對象年齡最小 1 天，最大 6 個月。本研究對象資料為連續(xù)性資料，直到每組滿 60 例為止。

二、儀器與方法

1. 儀器：使用 GE Logiq E9、Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為 5.8～18.0 MHz。

2. 超聲檢查方法：采用 Graf 法要求的標(biāo)準(zhǔn)切面［1-2］，常規(guī)進(jìn)行嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查。本組超聲檢查的所有髖關(guān)節(jié)均測量α角、β 角、骨頂比值、股骨頭覆蓋率，并記錄受檢嬰兒母親的詳細(xì)信息，包括住址、電話、民族、孕期羊水量多少、胎位、胎兒數(shù)目、生產(chǎn)時孕周以及生產(chǎn)方式等。每個觀察對象均在 Graf 法測量后，再測量骨頂比值，然后對照兩種測量方法所測結(jié)果。所有觀察對象均由 1 名醫(yī)生進(jìn)行超聲檢查，測量由 2 名醫(yī)生完成。

髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)超聲切面圖像要求［1-2］：嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲切面圖像中，髂骨強(qiáng)回聲帶平行于水平面、髂骨下支及髖臼盂唇顯示清晰，同時還要明確顯示髖臼軟骨頂最頂點結(jié)構(gòu)（圖 1）。

3. Graf 法髖關(guān)節(jié)超聲測量與分型：（1）測量：α 角和 β 角測量方法［1-4］，經(jīng)軟骨膜與髂骨骨膜轉(zhuǎn)化點，做髂骨側(cè)方切線為基線，髂骨下支與骨緣切線為骨頂線，髖臼盂唇中點與骨緣點（骨緣內(nèi)側(cè)緣）連線為軟骨頂線?；€與骨頂線夾角為α角，基線與軟骨頂線夾角為 β 角。（2）分型：I 型，α 角≥60°；II 型，α 角＜60°～≥43°；III 型，α 角＜43°；IV型，α 角＜43°。為了便于與骨頂比值測量數(shù)據(jù)的對照，將α角＜43° 的 III 型和 IV 型均歸為脫位型髖關(guān)節(jié)［4］。即按 I 型、II 型、脫位型（包括 III、IV 型）髖關(guān)節(jié)進(jìn)行研究。

4. 骨頂比值超聲測量方法：經(jīng)軟骨膜與髂骨骨膜轉(zhuǎn)化點，做髂骨側(cè)方切線 X，再經(jīng)髖關(guān)節(jié)透明軟骨構(gòu)成的髖臼頂最頂點（髖臼頂點），做髂骨側(cè)面基線 X 的垂線 Y，于髖臼盂唇尖部下緣向 Y 線引垂線A，于髂骨下支下緣（髂骨骨化最低點）向 Y 線引垂線 B，分別測量 A 線、B 線長度（cm），計算 A 線與 B 線長度的比值，即髖臼骨頂比值（骨頂比值，圖 2）。

5. 觀察對象分組：根據(jù)α角大小將 180 例髖關(guān)節(jié)分為 3 組。A 組α角≥60°；B 組α角＜60°～≥43°；C 組α角＜43°，每組 60 例。

6. 重復(fù)測量符合率檢測方法：本組 180 例髖關(guān)節(jié)，由 2 名醫(yī)生雙盲法超聲測量α角、β 角和骨頂比值，然后對比分析 2 名醫(yī)生所測量的數(shù)據(jù)，以獲得重復(fù)測量符合率。

Graf 法α角、β 角測量，將其重復(fù)測量符合率分為 3 個等級，標(biāo)準(zhǔn)為：（1）大誤差組，α 角、β 角誤差≥2°；（2）小誤差組，α 角、β 角誤差＜2°～≥1°；（3）基本符合組，α 角、β 角誤差＜1°。

圖1　髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)超聲切面圖Fig.1 Typical ultrasound image of the hip frontal plane

圖2　骨頂比值測量法 a：I 型髖關(guān)節(jié)，骨頂比值為 1.81（A 0.58，B 0.32）。Graf 法測量，α 角 66°；b：II 型髖關(guān)節(jié)，骨頂比值為 0.68（A 0.36，B 0.53）。Graf 法測量，α 角 55°；c：偏心型髖關(guān)節(jié)，骨頂比值為 0.30（A 0.32，B 1.05）。Graf 法測量，α 角 41°；d：偏心型髖關(guān)節(jié)，髖臼盂唇尖部越過 Y 線（所示），骨頂比值為 -0.36（A -0.30，B 0.83）。Graf 法測量，α 角 35°Fig.2 Typical ultrasound image of the hip frontal plane a： Type I hip joint： bony roof ratio 1.8（A 0.58， B 0.32）. Graf measurement： angleα66°；b： Type II hip joint： bony roof ratio 0.68（A 0.36， B 0.53）. Graf measurement： angleα55°； c： Eccentric type： bony roof ratio 0.30（A 0.32， B 1.05）. Graf measurement： angleα41°； d： Eccentric hip， acetabular labrum tip crossed the line Y（）， bony roof ratio-0.36（A -0.30， B 0.83）. Graf measurement： angleα35°

骨頂比值測量，參照 Graf 法α角、β 角測量分級，分級參考值，［ 最大骨頂比值 3.48-最小骨頂比值（-0.36）］÷［ 最大α角度數(shù) 78.38°-最小α角度數(shù)30.00° ］ / 1°=0.08。骨頂比值測量的重復(fù)測量符合率也分為 3 個等級，標(biāo)準(zhǔn)為：（1）大誤差組，骨頂比值誤差≥0.16（參考值 0.08 的 2 倍，與α角、β 角誤差≥2° 一致，便于對比，下同）；（2）小誤差組，骨頂比值誤差＜0.16～≥0.08；（3）基本符合組，骨頂比值誤差＜0.08。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 11.5 軟件包，所有髖關(guān)節(jié)骨頂比值測量數(shù)據(jù)用± s 表示，超聲測值與其相對應(yīng)的 Graf 法α 角數(shù)據(jù)比較，采用 t 檢驗，超聲測值骨頂比值數(shù)據(jù)與α角數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析。

結(jié) 果

一、Graf 法超聲測量

本組 180 例中，I 型髖關(guān)節(jié) 60 例；II 型髖關(guān)節(jié)60 例；脫位型髖關(guān)節(jié) 60 例。

二、骨頂比值超聲測量

本組 180 例中，A 組 60 例，α 角 78.38°～60.00°，均值（66.43±4.06）°，骨頂比值 3.71～1.06，均值 1.70±0.56，其中，骨頂比值＞1.2 者55 例，占 91.67%。α 角大小與骨頂比值大小呈正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.59，P＜0.01）。B 組 60 例，α 角＜60.00°～≥43.00°，均值（51.24± 5.31）°，骨頂比值 1.20～0.56，均值 0.84±0.15，其中，骨頂比值 1.0～＞0.6 者 52 例，占 86.67%。α 角大小與骨頂比值大小呈正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.54，P＜0.01）。C 組 60 例，α 角＜43.00°～30.00°，均值（36.71±6.36）°，骨頂比值0.60～-0.36，均值 0.16±0.25，其中，骨頂比值≤0.5 者 56 例，占 93.00%。α 角大小與骨頂比值大小呈正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.56，P＜0.01）。骨頂比值與α角的符合性（表 1）。

表1　骨頂比值與α角的符合性（± s）Tab.1 Bony roof ratio and angle alpha（± s）

表1　骨頂比值與α角的符合性（± s）Tab.1 Bony roof ratio and angle alpha（± s）

組別　　例數(shù)　　α 角（°）　　骨頂比值　r 值　P 值A(chǔ) 組　60　66.43±4.06　1.70±0.56　0.59　?。?.01 B 組　60　51.24±5.31　0.84±0.15　0.54　?。?.01 C 組　60　36.71±6.36　0.16±0.25　0.56　　＜0.01

三、骨頂比值與α角散點分布

本組 180 例髖關(guān)節(jié)超聲測量骨頂比值與α角數(shù)據(jù)分布，呈高度相關(guān)性（圖 3）。

四、重復(fù)測量符合率

1. Graf 法α角測量：（1）大誤差組 19 例，占10.56%；（2）小誤差組 31 例，占 17.22%；（3）基本符合組 130 例，占 72.22%。

2. Graf 法 β 角測量：（1）大誤差組 29 例，占16.11%；（2）小誤差組 42 例，占 23.33%；（3）基本符合組 109 例，占 60.56%。

3. 骨頂比值測量：（1）大誤差組 3 例，占1.67%；（2）小誤差組 15 例，占 8.33%；（3）基本符合組 162 例，占 90.00%。

五、骨頂比值測量法髖關(guān)節(jié)分型及診斷要點

根據(jù) 180 例髖關(guān)節(jié)骨頂比值在 A、B、C 各組的分布特點，以及與 Graf 法α角大小的比較，并結(jié)合Graf 法各型髖關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)，骨頂比值測量法將髖關(guān)節(jié)分為 I 型、II 型和偏心型（表 2）。

圖3　髖關(guān)節(jié)骨頂比值與α角散點分布圖Fig.3 The scatter diagram of bony roof ratio and angle α

表2　骨頂比值測量法髖關(guān)節(jié)分型及診斷要點Tab.2 Bony roof ratio measurement： hip classification and diagnosis

討 論

對比骨頂比值與 Graf 兩種測量方法，提示骨頂比值在 I 型、II 型及偏心型髖關(guān)節(jié)中的分布具有規(guī)律性（圖 2），骨頂比值法與 Graf 法測量有明顯的一致性。A 線長度與髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀況關(guān)系密切，髖關(guān)節(jié)發(fā)育良好時，β 角較小，A 線長度則較大；髖關(guān)節(jié)發(fā)育差時，β 角較大，A 線長度則較小，偏心型髖關(guān)節(jié)由于髖臼盂唇上移，A 線長度會顯著變小，上移明顯者，髖臼盂唇尖部可位于 Y 線高度或 Y 線上方，如果盂唇上移至 Y 線時，A 線長度為 0，上移至 Y 線以上時，A 線長度為負(fù)數(shù)，盂唇尖部上移越嚴(yán)重，A 線長度及骨頂比值則越小。B 線長度與髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀況有直接關(guān)系，髖關(guān)節(jié)發(fā)育良好時，髂骨下支位置較高，α 角較大，骨頂比值法測量 B 線長度較??；髖關(guān)節(jié)發(fā)育差時，髂骨下支位置較低，α 角變小，骨頂比值法測量 B 線長度則較大。綜上所述，發(fā)育良好的髖關(guān)節(jié)，A 線長度大，B 線長度小，骨頂比值就大；發(fā)育差的髖關(guān)節(jié)，A 線長度小，B 線長度大，骨頂比值則小。

筆者應(yīng)用骨頂比值測量法將髖關(guān)節(jié)分為 I 型、II 型和偏心型 3 型，主要是參考了骨頂比值在 Graf法各型髖關(guān)節(jié)中的分布規(guī)律及其髖關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)特征等。骨頂比值測量法與 Graf 法髖關(guān)節(jié)分型，既有統(tǒng)一性，又有其各自的特點，骨頂比值法 I 型，為Graf 法 I 型；骨頂比值法 II 型，包括 Graf 法 IIa 型、IIb 型、IIc 型、D 型；骨頂比值法偏心型，包括 Graf 法 III 型、IV 型。骨頂比值測量法髖關(guān)節(jié)分型，一定要結(jié)合髖關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)情況，兩者的密切結(jié)合，會使診斷更為客觀與準(zhǔn)確。對于骨頂比值＞1.2、1.2～0.6、＜0.6 者，臨床診斷比較明確。需要注意的是骨頂比值 1.2～＞1.0 和 0.6～＞0.5 兩個區(qū)段，前者為 I 型與 II 型髖關(guān)節(jié)的臨界區(qū)，后者為 II 型與偏心型髖關(guān)節(jié)的臨界區(qū)，這兩個區(qū)段的骨頂比值存在著交叉，在診斷上有一定的不確定性，因此，該區(qū)段髖關(guān)節(jié)超聲分析應(yīng)以形態(tài)結(jié)構(gòu)為主，骨頂比值為輔。在臨床工作中，對于發(fā)育較差的 II 型及偏心型髖關(guān)節(jié)，要進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練或治療；對于骨頂比值 1.2～＞1.0 的髖關(guān)節(jié)，因為系接近正?；虼笾抡５捏y關(guān)節(jié)，可在訓(xùn)練 1 個月后復(fù)查，觀察其骨頂比值及其形態(tài)結(jié)構(gòu)是否達(dá)到正常。

目前，Graf 法已經(jīng)成為公認(rèn)的常規(guī)性的測量方法，但也確實存在著一些不太完善的地方。Graf 法測量α角時，骨頂線依賴的是骨緣區(qū)和髂骨下支切線，當(dāng)骨緣區(qū)形態(tài)不規(guī)則，呈臺階狀、波浪狀，或骨頂正?；《认Ф憩F(xiàn)為突向外下方時，必然致使骨頂線在骨緣區(qū)的切點不明確，這樣就容易得出一個不準(zhǔn)確的測量數(shù)據(jù)（圖 4～6）。

圖4　髖關(guān)節(jié)骨緣區(qū)臺階樣，可造成骨頂線劃線以及測量的誤差Fig.4 The edge of the hip joint area is like stairs， could cause errors

圖5　髖關(guān)節(jié)骨頂?shù)母C形弧度消失、反突向股骨頭方向，會出現(xiàn)α角測量不準(zhǔn)確的情況Fig.5 Curvature disappeared， reversal to the direction of the femoral head， could cause inaccurate measurement of the angle alpha

圖6　髖關(guān)節(jié)骨頂窩形結(jié)構(gòu)消失、反突向股骨頭方向，致使骨頂線劃線困難Fig.6 Curvature disappeared， reversal to the direction of the femoral head， resulting in difficult bony roof lining

骨頂比值測量法測量時，不需要測量骨緣區(qū)，所以骨緣區(qū)及整個骨頂形態(tài)規(guī)則與否均不影響測量，從此點來講，骨頂比值測量就可以避免在骨緣區(qū)形態(tài)不規(guī)則時，測量上容易出現(xiàn)誤差的情況。Graf 法測量 β 角時，軟骨頂線依賴的是骨緣點和盂唇中點，從解剖學(xué)上講，骨緣點不是一個解剖結(jié)構(gòu)，是因為此處骨頂走行與超聲束之間的特殊關(guān)系，導(dǎo)致超聲波在此處的回聲失落，這一圖像標(biāo)志，并不能在每一個髖關(guān)節(jié)的超聲圖像中都很好地顯示出來。此外盂唇中點的確定，也是存在著很大的主觀性，因此，軟骨頂線的劃線也就難免出現(xiàn)誤差。由于骨頂線與軟骨頂線可能會出現(xiàn)這些不確定性，也就自然會出現(xiàn)測量的重復(fù)性較差等問題。李玉嬋等［5］提出，Graf 法α角、β 角測量，參照點不穩(wěn)定，同時又受測量者經(jīng)驗、操作技術(shù)及其熟練程度的影響。因此，觀察者自身以及觀察者之間均可出現(xiàn)重復(fù)性差的情況，進(jìn)而影響超聲檢查結(jié)果的可靠性。Roposch 等［6］指出，觀察者自身重復(fù)性中等（k=0.57），觀察者之間的重復(fù)性中等（k=0.59），且存在顯著的誤差。本組資料也顯示，α 角、β 角測量的重復(fù)性較差，重復(fù)測量符合率分別為 72.22%、60.56%。骨頂比值測量法的主要測量點包括髖臼頂點、髖臼盂唇尖部下緣、髂骨下支下緣，就目前超聲儀器的清晰度而言，這 3 個測量點都很容易找到，并且還比較確定，因此，骨頂比值測量法劃線比較明確，其測量的數(shù)據(jù)也就具有較高的可信性。本組 180 例髖關(guān)節(jié)骨頂比值測量，重復(fù)性較好，重復(fù)測量符合率為 90.00%。準(zhǔn)確地測量，就會獲得可靠的數(shù)據(jù)，也就會有一個正確的診斷結(jié)果。由此可見，骨頂比值測量法在嬰兒髖關(guān)節(jié)檢查中，可以對髖關(guān)節(jié)做出客觀、正確的判斷，正確的判斷有助于異常髖關(guān)節(jié)能夠盡早地訓(xùn)練與治療，從而得到良好的恢復(fù)，特別是對于偏心型髖關(guān)節(jié)來說，可能會避免遭受手術(shù)的痛苦。雖然骨頂比值測量法尚處于初期研究階段，分型不如 Graf 法詳細(xì)，但是，本研究結(jié)果提示，骨頂比值測量法與 Graf 法等測量方法互為補(bǔ)充，又能夠獨立診斷嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常。這一方法的應(yīng)用勢必增加了髖關(guān)節(jié)超聲檢查診斷的手段，當(dāng)其與 Graf 法配合使用時，可有效地減少診斷誤差。

［1］ Graf R， S Scott， K Lercher， et al. Hip sonography： diagnosis and management of infant hip dysplasia. Ed2. Berlim： Springer. 2006： 10-40.

［2］ 涂長玉， 趙亮. 小兒髖關(guān)節(jié)超聲診斷. 濟(jì)南： 山東科學(xué)技術(shù)出版社. 2013： 30-33.

［3］ 趙亮， 涂長玉. 小兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查及干預(yù)措施的研究分析.中國矯形外科雜志， 2015， 23（1）：85-90.

［4］ 涂長玉， 趙亮. 新生兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查方法與技巧. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）， 2012， 9（3）：259-263.

［5］ 李玉嬋， 陳博昌， 張菁. 髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常超聲波檢查和X線檢查的比較. 中國矯形外科雜志， 2007， 15（13）：999-1001.

［6］ Roposch A， Graf R， Wright JG. Determining the reliability of the Graf classification for hip dysplasia. Clin Orthop Relat Res，2006， 447：119-124.

（本文編輯：李貴存）

Clinical application of hip joint bony roof ratio ultrasound measurement of the children under 6 months

TU Chang-yu， XUE Wen-yan. Department of Ultrasound Diagnosis， Women and Children's Hospital of Linyi， Shandong，276001， PRC

Objective To evaluate the clinical significance of hip joint bony roof ratio ultrasound measurement of the children. Methods From February 2011 to December 2015， 180 infant cases were studied. They were divided into 3 groups based on the size of Graf angle alpha. Group A， angle alpha60°； Group B， angle alpha ＜ 60° -43°；Group C， angle alpha ＜ 43°； 60 cases in each group. Each was measured by Graf， and then by bony roof ratio. Results of the 2 measures were analyzed. Results Group A： angle alpha 78.38° - 60.00° and the average was（66.43 ± 4.06）°；the bony roof ratio ranged from 3.71 to 1.06， the average was 1.70 ± 0.56. Group B： angle alpha ＜ 60.00° -43.00°，and the average was（51.24 ± 5.31）°； the bony roof ratio ranged from 1.20 to 0.56， and the average was 0.84 ± 0.15. Group C： angle alpha ＜ 43.00° - 30.00°， and the average was（36.71 ± 6.36）°； the bony roof ratio ranged from 0.60 to -0.36， and the average was 0.16 ± 0.25. The bony roof ratio measurement divided the hip into 3 types： type I， type II， eccentric hip. Type I， bony roof ratio ＞ 1.2； type II， bony roof ratio 1.2 - 0.6； Eccentric hip， bony roof ratio ＜ 0.6. Conclusions The bony roof ratio and Graf measurements must be combined with hip morphology. Well-developed hip： big angle alpha， small angle β， big bony roof ratio； not-well-developed hip： small angle alpha， big angle β， small bony roof ratio. The bony roof ratio ultrasonic method： measurement point is clear， line drawing method is easy to be mastered， not affected by the morphology of the bony rim. It can be used as an auxiliary method of Graf measurement.

Ultrasonography； Bone diseases， developmental； Hip joint； Infant， newborn

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.08.007 中圖分類號：R445

276001 山東，臨沂市婦女兒童醫(yī)院超聲診斷科

（2016-06-18）