于紅 吳聞文 侯樹勛 周中華 何建軍 王強(qiáng) Shawn He Christopher Colloca

論著

美式整脊手法結(jié)合脊柱脈沖診療儀治療小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位

于紅 吳聞文 侯樹勛 周中華 何建軍 王強(qiáng) Shawn He Christopher Colloca

目的 探討美式整脊手法（Chiropractic）配合脊柱脈沖診療儀治療小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位的有效性。方法 回顧性分析 2004 年 7 月至 2014 年 8 月，于我院門診骨科就診的 37 例寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位患兒，其中男 27 例，女 10 例，年齡 3.5～12 歲，平均 7.9 歲。發(fā)病前有明確上呼吸道感染病史的患兒占 21.6%（8 / 37），有明確頭頸部外傷史的占 35.1%（13 / 37）。就診時間為發(fā)病后當(dāng)天至 3 個月不等。所有患兒均接受頸部活動范圍檢查，部分（年齡較大的患兒）接受視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）測量；同時接受頸椎正、側(cè)、張口位 X 線檢查，部分患兒加做寰樞椎螺旋 CT 掃描及圖像三維重建檢查。三維 CT 檢查重點(diǎn)測量寰樞椎在縱軸和矢狀軸上旋轉(zhuǎn)畸形的角度。所有患兒均接受本研究第一作者給予的 Chiropractic 治療和脊柱脈沖診療儀（Sigma 公司，Neuromechinical Innovation 公司，美國）的治療?；純涸趥?2～3 天內(nèi)連續(xù)接受1 次 / 天的治療，隨后改為 2～3 次 / 周，并佩戴頸托 2 周。治療結(jié)束后給予影像學(xué)復(fù)查，治療前后的 VAS值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較。結(jié)果 治療后多數(shù)患兒的疼痛癥狀獲得明顯改善。本組 11 例在治療前后接受 VAS 測試，治療前 VAS 評分 7.2～10 分，平均 8.68 分，治療后 VAS 評分 0～3 分，平均 1.75 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。本組在治療后接受影像學(xué)復(fù)查的病例共 13 例，但接受影像學(xué)復(fù)查的時間相差甚遠(yuǎn)（1.5 小時至 7 年）。絕大多數(shù)患者影像學(xué)有明顯好轉(zhuǎn)，僅 2 例在復(fù)查 X 線片時對位不佳，尚需繼續(xù)治療和觀察。結(jié)論Chiropractic 是治療小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位有效方法之一，脊柱脈沖診療儀對小兒而言更具有依從性和安全性，兩者配合使用可以增加療效。三維螺旋 CT 能對寰樞椎在縱軸和矢狀軸上旋轉(zhuǎn)畸形的角度進(jìn)行精確的測量，并對治療有指導(dǎo)意義。

兒童，學(xué)齡前（2-5）；兒童（6-12）；寰樞關(guān)節(jié)；脫位；體層攝影術(shù)，X 線計算機(jī)；整脊療法

寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位是一種較少見的上頸椎病變，高發(fā)于兒童少年期［1-2］，目前文獻(xiàn)中未見該病患病率和發(fā)病率的報告。由于對該病的發(fā)病機(jī)制、病理解剖學(xué)認(rèn)識尚不完全清楚，不同作者對該病的命名尚不統(tǒng)一，如寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位（atlantoaxial rotatory subluxation，AARS）、寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定（atlantoaxial rotatory fixation，AARF）、寰樞椎旋轉(zhuǎn)畸形（atlantoaxial rotatory deformity）、寰樞椎旋轉(zhuǎn)移位（atlantoaxial rotatory displacement）、寰樞椎半脫位（atlantoaxial subluxation）和寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位（atlantoaxial rotatory dislocation）等。盡管目前三維CT 已經(jīng)成為該病的常規(guī)檢查方法，但不同作者采用的成像的視窗、觀察角度以及測量椎體旋轉(zhuǎn)角度、位移程度的方法各不相同，缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［2-7］。

該病多采用保守治療，文獻(xiàn)建議的方法包括頸椎牽引、頸托支具保護(hù)、麻醉下手法復(fù)位、口服抗炎鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛劑等［2-4，7-9］。2004 年 7 月至2014 年 8 月，我院使用美式整脊手法（Chiropractic）配合使用脊柱脈沖診療儀治療 37 例寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位患兒，現(xiàn)將方法和結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 37 例，其中男 27 例，女 10 例。年齡 3.5～12 歲，平均 7.9 歲。發(fā)病前有明確上呼吸道感染病史的患兒 8 例（21.6%）；有明確頭頸部外傷史的 13 例（35.1%）。就診時間為發(fā)病當(dāng)天至 3 個月不等。大多數(shù)患兒就診時表現(xiàn)為一種特殊的斜頸畸形，呈典型的“知更鳥姿態(tài)（cock-robin position）”［1-3，6，8-9］，即患兒頭偏向一側(cè)，而下頜偏向另一側(cè)，并頸椎輕度屈曲，同時伴有頸枕部疼痛、頸椎活動受限及痛苦表情。知更鳥斜頸畸形在急性期的患兒表現(xiàn)得最為明顯（圖 1）。

二、影像學(xué)檢查

所有首診就在我院的患兒均拍攝頸椎正、側(cè)、張口位 X 線片，并做寰樞椎螺旋 CT 掃描及圖像三維重建。在其它醫(yī)院首診的部分患兒，已做過 X 線和 CT 檢查，其家長拒絕接受再次檢查。

CT 三維重建的方法：為了更直觀、更準(zhǔn)確地了解旋轉(zhuǎn)的角度和位移的程度，筆者參照 Pang 等［5］報告的寰樞椎三維視窗和旋轉(zhuǎn)角度測量方法，選擇了兩個視窗：（1）頂面視窗：觀察縱軸旋轉(zhuǎn)。去除顱骨后平行于寰椎平面的頸椎頂面觀三維重建圖像。在該圖像中可以清晰地顯示寰樞椎在縱軸軸位上的旋轉(zhuǎn)、前弓后緣至齒狀突前間隙（atlas-dens interval，ADI）、雙側(cè)齒狀突-側(cè)塊間隙（odontoid lateral mass interspace，OLMI）。沿寰椎前、后弓中點(diǎn)做一直線，再沿樞椎棘突中點(diǎn)和齒狀突中點(diǎn)做一直線，兩線相交的角度即為寰樞椎在縱軸位上旋轉(zhuǎn)的角度（圖 2）；（2）背面視窗：觀察矢狀軸旋轉(zhuǎn)。在上頸椎三維 CT 重建的背面觀圖像上，可以觀察到寰椎、樞椎在矢狀軸上的旋轉(zhuǎn)畸形。沿寰椎和樞椎的軸線畫 2 條相交的直線，測量其角度，即半脫位造成寰樞椎在矢狀軸上的旋轉(zhuǎn)角度（圖 3）。

三、影像學(xué)分型

Fielding 等［10］將旋轉(zhuǎn)脫位分為 4 型，I 型：以齒突為旋轉(zhuǎn)軸，寰椎旋轉(zhuǎn)移位而無向前移位；II 型：以一側(cè)關(guān)節(jié)為旋轉(zhuǎn)軸，寰椎旋轉(zhuǎn)向前移位固定 3～5 mm；III 型：旋轉(zhuǎn)移位固定情況同 II 型，但移位＞5 mm；IV 型：旋轉(zhuǎn)向后移位固定并常合并齒突骨折。根據(jù) Fielding 分型，本組 I 型 24 例，II 型 10 例，III 型 3 例。

四、治療方法

由于寰樞椎脫位后頸枕部疼痛，多數(shù)患兒不配合治療，表現(xiàn)為拒絕觸摸和頸部肌肉緊張。因此，筆者采用了“輕柔軟組織放松手法——Chiropractic矯形手法——脊柱機(jī)械脈沖式?jīng)_擊診療儀治療”三部曲順序治療的方式。本組患兒在給予手法治療前均未使用止痛劑。

1. 首先采用輕柔手法放松患兒的頸部肌肉痙攣和韌帶攣縮，待患兒疼痛緩解、肌肉放松、恐懼消除后，再用矯正手法治療。

2. Chiropractic 矯形：患兒仰臥，術(shù)者站在患兒頭側(cè)床旁，用食指末節(jié)橈側(cè)抵住患兒已向外側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位之樞椎的棘突或椎板。根據(jù) X 線片和（或）三維 CT 顯示的樞椎脫位的方向和角度，反方向瞬間發(fā)力，迫使樞椎向復(fù)位方向移動。筆者采用的矯正手法是美國帕爾莫學(xué)派手法（Palmer upper cervical technique），其手法要點(diǎn)仍是高速度 / 低振幅（highvelocity / low-amplitude）。

3. 脊柱脈沖診療儀治療：完成手法治療后，對患兒實施機(jī)械脈沖式?jīng)_擊治療。治療時患兒面向下騎坐在特殊的治療椅上或俯臥在治療床上，面部兩側(cè)放置松軟的海綿靠墊支撐頭頸部使肌肉充分放松。（1）治療部位和方向的選擇：根據(jù)患兒頸椎三維 CT 顯示寰樞椎在縱軸和矢狀軸上旋轉(zhuǎn)的角度大小來決定治療槍頭作用的部位和方向。一般來講，治療部位選擇樞椎旋后側(cè)的椎板和樞椎棘突的旋前側(cè)，槍頭的方向則根據(jù)樞椎沿縱軸和沿矢狀軸旋轉(zhuǎn)的角度大小而定。以 C2棘突向左側(cè)旋轉(zhuǎn)的病例為例，先用槍頭抵在右側(cè)（旋后側(cè)）樞椎的椎板，朝向前、內(nèi)、上方向治療；再使槍頭抵在樞椎棘突的左側(cè)（旋前側(cè)），水平向右側(cè)治療，如圖 4 所示。（2）治療強(qiáng)度與頻率的選擇：由于治療的對象是少年兒童，并且部位在上頸椎，因此治療的強(qiáng)度要小，治療頻率較高。一般來講，筆者選擇的強(qiáng)度為 10～12 磅 / 英寸2，頻率選擇為 9～11 Hz。（3）療程：患兒在傷后 2～3 天內(nèi)每天治療 1 次，隨后 1 周內(nèi)的治療改為 2 天 1 次，而后為每周 2 次。多數(shù)脫位程度較輕的患兒治療 1～3 次后疼痛癥狀明顯緩解，活動度明顯增加，2 周內(nèi)即可治愈。對于脫位程度較重并（或）延誤早期治療的患兒，療程會明顯延長，有的可達(dá)月余。（4）治療儀：本組病例使用了 3 種治療機(jī)制相似的治療儀，即美國 Sigma 公司生產(chǎn)的第2 代脊柱脈沖診斷治療儀（Premier Spinal Dignostic and Treament System. Model SA201 Series 7）、第6 代產(chǎn)品（Spineliner）以及美國 Neurome-chinical Innovation 公司生產(chǎn)的 Impulse（改良版）治療儀。為了滿足患兒上頸椎病變治療的需要，筆者所用的Impulse 治療儀將最低擋的治療強(qiáng)度減少了 1 / 3。傷后即刻開始佩戴頸托，持續(xù)佩戴 1～2 周，必要時可服用非甾體類藥物并配合使用其它物理治療。

五、療效評價及統(tǒng)計學(xué)處理

疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）：本組僅 11 例在治療前、后完成 VAS 測試。低齡兒童難以主觀自評分?jǐn)?shù)，作者根據(jù)大多數(shù)患兒發(fā)病時哭鬧、恐懼和肌肉緊張程度，與家長共同評價疼痛等級。因此可能存在 VAS 數(shù)值偏差。

影像學(xué)復(fù)查：由于兒童普遍存在恐懼醫(yī)院的心理，再加上有些家長拒絕讓孩子接受更多的具有輻射性和傷害性的影像學(xué)檢查，因此很多患兒在接受幾次治療后，感覺大部分癥狀已緩解，就不再去醫(yī)院復(fù)查。本組接受影像學(xué)復(fù)查的病例共 13 例，其中復(fù)查 X 線片的有 10 例，復(fù)查 X 線片和三維 CT 的只有 3 例。

圖1　“知更鳥”斜頸畸形姿態(tài)Fig.1 Cock robin position

圖2　在頂面視窗中可以觀察和測量寰樞椎在縱軸位上旋轉(zhuǎn)的角度Fig.2 Top view of the C1-2angle on longitudinal axis

圖3　在背面視窗可以觀察和測量寰樞椎在矢狀軸上的旋轉(zhuǎn)角度Fig.3 Dorsoal view of the C1-2angle on sagittal axis

本組治療后接受影像學(xué)復(fù)查的時間相差甚遠(yuǎn)，最短的時間在治療后 1.5 h 復(fù)查 X 線片（一次手法治療后即刻復(fù)查就完全復(fù)位，如圖 5、6 所示），最長的時間在 7 年后復(fù)查 X 線片。其中在治療后 1 周內(nèi)接受影像學(xué)復(fù)查的有 3 例，1～3 周的有 3 例，3 周至半年的有 3 例，半年以上的有 4 例。

本研究使用 SPSS 15.0 進(jìn)行配對資料 t 檢驗統(tǒng)計分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 2 例在隨訪攝片復(fù)查時療效不滿意，1 例是男性 9 歲患兒。在首次治療后 5 天疼痛癥狀與活動度均有部分改善，復(fù)查 X 線片顯示寰樞椎尚未完全復(fù)位。又經(jīng) 1 周治療，癥狀與活動度完全改善，而患兒拒絕再次拍片。另 1 例是女性 8 歲患兒，頭部受傷后 3 個月（在外院多次診治）來我院就診，寰樞椎旋轉(zhuǎn)畸形較固定。經(jīng) 2 周治療，攝片復(fù)查脫位無改善而放棄治療。

治療前 VAS 評分 7.2～10 分，平均（8.68± 0.83）分；治療結(jié)束后 VAS 評分 0～3 分，平均（1.75±1.03）分，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)計算（配對 t 檢驗，P= 1.58383×10-9），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

典型病例介紹：病例 1，患者，男，10 歲。于2010 年 2 月 1 日在外院行頸枕部包塊切除術(shù)，術(shù)后頸部逐漸開始偏斜。無發(fā)燒和外傷史。2010年3月1 日來我院就診，表現(xiàn)為典型的“知更鳥”斜頸畸形，頸椎活動受限，頸枕部壓痛、拒絕觸碰。治療前 VAS 評分 9.2 分。復(fù)查頸椎正、側(cè)、張口位 X 線片后，加做三維螺旋 CT 檢查，在冠狀位二維重建影像上顯示兩側(cè)齒狀凸-側(cè)塊間隙欠對稱。三維重建影像背面觀顯示 C1～2無明顯矢狀軸上的旋轉(zhuǎn)，如圖 7 所示。三維重建影像頂面觀顯示 C1～2在縱軸上明顯旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)角為 30.8°，如圖 8 所示。治療后10 天癥狀明顯緩解，頸椎活動度基本正常。復(fù)測VAS 評分 1 分。

2010年3月30日再次來京復(fù)診，無臨床癥狀和體征，復(fù)查三維 CT 顯示C1～2之間結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)解剖位置，其軸位旋轉(zhuǎn)角度在10°以內(nèi)（無臨床意義），如圖 9、10 所示。隨后數(shù)年內(nèi)多次間斷來院復(fù)查，無癥狀，感覺、運(yùn)動正常。2015 年 9 月 10 日最后一次來院復(fù)查，頸椎正、側(cè)、張口位 X 線片未見明顯異常。

討 論

圖4　治療槍的作用點(diǎn)和方向示意圖Fig.4 Action point and direction of electric head

圖5　寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位患兒手法治療前影像Fig.5 Befor manupulation treatment of tipical atlantoaxial rotatory subluxation

圖6　手法治療 1.5 h 后顯示完全復(fù)位Fig.6 Anatomic redution after 1.5hr manupulation treatment

圖7　C1～2在矢狀軸上無明顯旋轉(zhuǎn)畸形Fig.7 The C1-2angle on sagittal axis had no clinical significance（＜ 10°）

圖8　C1～2在縱軸上旋轉(zhuǎn) 30.8°Fig.8 The C1-2angle on longitudinal axis was 30.8°.

圖9　C1～2在矢狀軸上無明顯旋轉(zhuǎn)畸形Fig.9 The C1-2angle on sagittal axis had no clinical significance（＜ 10°）

圖10　C1～2在縱軸上輕度旋轉(zhuǎn)（7.5°），無臨床意義Fig.10 The C1-2angle on longitudinal axis had no clinical significance（＜ 10°）

Charles Bell 早在 19 世紀(jì)就對寰樞椎關(guān)節(jié)交鎖導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)脫位這種頭頸部不正常的體位進(jìn)行了描述，隨后又有學(xué)者對該病不斷進(jìn)行研究。Fielding 等［10］于 1977 年報告了對該病最經(jīng)典的研究，盡管當(dāng)時尚無 CT、MRI 等現(xiàn)代化檢查手段，但其以 X 線片的圖像分析為基礎(chǔ)提出的分型，奠定了對寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位病變的研究基礎(chǔ)，一直沿用至今。

在正常情況下，頸椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動的 60% 發(fā)生在寰樞椎；羽狀韌帶限制寰樞椎的過度旋轉(zhuǎn)，齒狀突橫韌帶則把寰椎前弓與齒狀突緊密而牢固的固定，并限制齒狀突在頸椎過屈時的向后移位。由于兒童具有還沒有完全發(fā)育成熟的寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（寰樞椎外側(cè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面更加接近水平使前屈-后伸的活動范圍更大）、尚未完全骨化的齒狀突（更易發(fā)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動）、較大的頭顱/身體質(zhì)量比、相對松弛的韌帶結(jié)構(gòu)（致使齒狀突的活動范圍較大）、頸部肌肉力量較弱等功能解剖學(xué)特征，致使寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位好發(fā)于少年兒童［1，8］。近年來有關(guān)該病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷方法、分型、治療方法與選擇策略等諸多方面的研究逐漸增多，筆者根據(jù)自己的經(jīng)驗對下列問題進(jìn)行討論。

一、致病因素

部分患兒在發(fā)病前無明顯的誘因（故有些學(xué)者稱此病為“自發(fā)性寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位”），而部分患兒在發(fā)病前有明顯的誘因。較常見的病因有上呼吸道感染、頭頸部外傷、頸枕部或咽部手術(shù)等，不太常見的原因有類風(fēng)濕等疾患的韌帶松弛及斷裂、Down 綜合征、Klippel-Feil 綜合征、莫爾丘?。∕orquio disease）等［1-2，4，7］。可能是由于病例數(shù)較少的緣故，不同研究報道各種致病誘因所占的比例相差甚遠(yuǎn)。例如，既往研究報告中外傷所占的比例為0%～80%（本組為 35.1%），但是近幾年有兩篇關(guān)于小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位的病例報告中顯示，外傷所占的比例均較高。一篇是 Akbay 等［2］報告了 12 例，其中 11 例有頭頸部外傷史，占 91.67%；另一篇是Goel 等［4］報告了 14 例，全部患兒在發(fā)病前均有或輕或重的外傷史。

在非創(chuàng)傷性的寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位病例中，31%的患者與外科手術(shù)相關(guān)。并且絕大多數(shù)患者不是在術(shù)后即刻發(fā)病，而是在術(shù)后 1 周內(nèi)發(fā)?。?］。Tauchi 等［3］報告了 1 例 7 歲女孩行雙耳成形術(shù)后 3 天發(fā)生寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位的病例，該患者經(jīng)保守治療治愈。本組有 1 例在頸枕部小手術(shù)后發(fā)病的（見本研究病例介紹），筆者認(rèn)為頭頸枕部手術(shù)后誘發(fā)小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位的發(fā)病機(jī)制應(yīng)該與上呼吸道感染的發(fā)病機(jī)制類似，即任何干擾、破壞寰樞椎周圍肌肉、韌帶的張力與平衡的因素都可誘發(fā)該病。

二、誤診、漏診及早期診斷與預(yù)后

寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位是一種容易誤診、漏診，從而使其療效減低的疾?。?］，這可能與它的發(fā)病率低有關(guān)。有研究者統(tǒng)計，在小兒科各種疾病導(dǎo)致的斜頸患者中，因寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位所致的斜頸僅占0.7%［11］，而此病的預(yù)后與能否得到早期治療密切相關(guān)［7，12-13］。Beier 等［12］在 10 年內(nèi)治療了 40 例患兒，按接受治療時間的早晚分為 3 組，即急性期（1 個月內(nèi)得到治療）、亞急性期（1～3 個月內(nèi)接受治療）和慢性期（3 個月以后才開始治療）。結(jié)果顯示：29 例急性期患兒多數(shù)用頸托和牽引方法治愈，僅 1 例用頭顱環(huán)牽引（屬有創(chuàng)治療）治療；而亞急性和慢性組的 11 例患兒中用頭顱環(huán)牽引治療的有 6 例，而最終行內(nèi)固定手術(shù)治療的有 3 例。Pang 等［13-14］對 29 例寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位的患兒進(jìn)行前瞻性隨訪分析，在療程長短、復(fù)發(fā)率、復(fù)位困難、需要融合手術(shù)及最終活動度喪失方面，I 型患兒均顯著優(yōu)于 III 型，慢性期患兒在各個方面均顯著差于急性期患兒。

本組有 2 例外地患兒，輾轉(zhuǎn)月余（誤診、漏診及誤治）來到我院門診，經(jīng)治療斜頸畸形依舊存在，癥狀改善不滿意，因家長拒絕手術(shù)治療而自動終止治療而離院。與之相反，筆者也曾給 2 例家住醫(yī)院附近、極早期的患兒治療，一次手法即徹底治愈。其中 1 例 7 歲男兒，出現(xiàn)斜頸后立刻來診，一次手法治療后斜頸畸形與疼痛癥狀完全消除。治療前、后 X 線片相差 1.5 h，如圖 5、6 所示。

由此可見，早期即使給予簡單的保守治療也能取得一定療效；晚期病例的保守治療療效差、預(yù)后欠佳，多需手術(shù)治療［7，12-13］。早期診斷的關(guān)鍵是臨床醫(yī)師對“知更鳥姿態(tài)（cock-robin position）”——這種疾病標(biāo)志性的特殊斜頸體征有所認(rèn)識。

三、診斷方法

隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，三維螺旋 CT檢查目前已成為診斷寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位的最佳檢查手段［1-2，9，14］。由于三維 CT 掃描技術(shù)可以通過計算機(jī)做到選擇不同技術(shù)參數(shù)獲得不同的圖像，以及從各個不同角度、不同截面去觀察同一個物體，因此每一個作者可以根據(jù)自己的經(jīng)驗，用不同的三維 CT 圖像去研究和觀察寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位的病情。據(jù)筆者所知，目前尚未見有其他學(xué)者用三維 CT 圖像去觀察和測量寰樞椎在矢狀軸上旋轉(zhuǎn)的角度（如圖 3 所示）。筆者認(rèn)為測量寰樞椎在矢狀軸上的旋轉(zhuǎn)程度，無論在病情程度上的判斷、病變的分型以及對治療上的指導(dǎo)均有重要的臨床意義。

盡管 Pang 等［5］在 CT 檢查基礎(chǔ)上提出了新的分型，比在 X 線片檢查基礎(chǔ)上得到的分型能夠更準(zhǔn)確地測量到旋轉(zhuǎn)畸形的角度，但需要多次對患兒進(jìn)行CT 掃描。已有學(xué)者提出：在獲得足夠影像診斷信息的前提下，應(yīng)該優(yōu)化 CT 掃描參數(shù)降低輻射劑量。其目的在于減輕 CT 掃描對兒童甲狀腺的輻射，保護(hù)甲狀腺組織［15］。綜合分析與權(quán)衡各種分型在檢查和使用時的容易程度、患者需承擔(dān)的費(fèi)用、對患兒輻射的強(qiáng)度等諸多因素，作者認(rèn)為 Fielding 分型目前仍是臨床上最實用、最易掌握和使用的分型。

四、保守治療方法與 Chiropractic 的優(yōu)勢

小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位的治療方法無外乎保守治療與手術(shù)治療兩大類。由于兒童對此病有很強(qiáng)的自愈和恢復(fù)能力，一旦給予患兒早期、及時、有效的治療，隨著孩子的成長，絕大多數(shù)均可獲得痊愈。本組病例除 2 例短期療效不滿意外，其他所有獲得長期隨訪的病例，均獲得良好療效，無明顯后遺癥。筆者發(fā)現(xiàn)：很多學(xué)者報告在行手術(shù)前的麻醉階段使用輕柔的矯正手法或用手扶正患兒頭顱即可矯正畸形［1-2，4］；有些晚期的、畸形很難矯正的患兒，晚上入睡后其頭可以自然地放得很正，既看不出畸形也沒有一點(diǎn)痛苦表情。這種現(xiàn)象強(qiáng)烈暗示：保守治療應(yīng)該能夠矯正畸形！

查閱文獻(xiàn)可見治療兒童寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位常用的保守治療有牽引、頸托（支具）、口服肌肉松弛劑等方法，個別醫(yī)生用肉毒毒素對患兒胸鎖乳突肌和頭夾肌進(jìn)行阻滯后再做中醫(yī)按摩和復(fù)位手法治療［16］。本研究介紹了使用 Chiropractic 配合脊柱脈沖診療儀治療該病的初步體會。筆者認(rèn)為 Chiropractic與中醫(yī)傳統(tǒng)按摩手法治療的最大區(qū)別不是手法技巧的差別，而在于前者結(jié)合了功能解剖學(xué)、發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)、影像學(xué)檢查，使醫(yī)者在治療前明確了病椎的部位、位移的類型以及手法治療的目的、作用點(diǎn)的位置、作用力的方向和角度，實施手法治療時有的放矢。正是由于美式手法可以做到精確地調(diào)整病椎，很少騷擾相鄰結(jié)構(gòu)，因此該方法較其它手法治療更加安全、有效。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是：必須由高年資、具有豐富的上頸椎手法治療經(jīng)驗的醫(yī)師或手法治療師才能對兒童做上頸椎的手法治療。另外，Chiropractic 醫(yī)師專用的高科技儀器——脊柱脈沖診療儀［17］，其作用點(diǎn)更是能夠達(dá)到精確的解剖學(xué)定位。術(shù)者可以根據(jù)病情的不同，選擇不同的治療角度、作用力的大小和治療頻率。小兒對此類治療儀的依從性好、容易接受，作者使用的改進(jìn)型 Impulse 治療槍更適合兒童寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位的治療。

五、結(jié)論

寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位高發(fā)于少年兒童，在臨床上較易漏診、誤診。對大多數(shù)患兒來講，早期診斷、早期治療極為重要，直接影響預(yù)后。充分認(rèn)識其標(biāo)志性的斜頸畸形體征——“知更鳥姿態(tài)（cock-robin position）”，是減少誤診率的關(guān)鍵。

三維 CT 對寰樞椎在縱軸和矢狀軸上旋轉(zhuǎn)角度的測量，可以更全面地了解病情，并具有重要的臨床意義。

Chiropractic 配合使用脊柱脈沖診療儀是治療小兒寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位安全有效的保守治療方法之一。

［1］ Dahdaleh NS， Dlouhy BJ， Menezes AH. One-step fixation of atlantoaxial rotatory subluxation： technical note and report of three cases. World Neurosurg， 2013， 80（6）：e391-395.

［2］ Akbay A， Bilginer B， Akalan N. Closed manual reduction maneuver of atlantoaxial rotatory dislocation in pediatric age. Childs Nerv Syst， 2014， 30（6）：1083-1089.

［3］ Tauchi R， Imagama S， Ito Z， et al. Atlantoaxial rotatory fixation in a child after bilateral otoplastic surgery. Eur J Orthop Surg Traumatol， 2014， 24（Suppl 1）：S289-292.

［4］ Goel A， Shah A. Atlantoaxial facet locking： treatment by facet manipulation and fixation. Experience in 14 cases. J Neurosurg Spine， 2011， 14（1）：3-9.

［5］ Pang D， Li V. Atlantoaxial rotatory fixation： Part 1--Biomechanics of normal rotation at the atlantoaxial joint in children. Neurosurgery， 2004， 55（3）：625-626.

［6］ Umebayashi D， Hara M， Nishimura Y， et al. A morphologically atypical case of atlantoaxial rotatory subluxation. J Korean Neurosurg Soc， 2014， 55（5）：284-288.

［7］ Chechik O， Wientroub S， Danino B， et al. Successful conservative treatment for neglected rotatory atlantoaxial dislocation. J Pediatr Orthop， 2013， 33（4）：389-392.

［8］ Landi A， Pietrantonio A， Marotta N， et al. Atlantoaxial rotatory dislocation（AARD）in pediatric age： MRI study on conservative treatment with Philadelphia collar--experience of nine consecutive cases. Eur Spine J， 2012， 21（Suppl 1）：S94-99.

［9］ Ishii K， Matsumoto M， Momoshima S， et al. Remodeling of C2 facet deformity prevents recurrent subluxation in patients with chronic atlantoaxial rotatory fixation： a novel strategy for treatment of chronic atlantoaxial rotatory fixation. Spine， 2011，36（4）：256-262.

［10］ Fielding JW， Hawkins RJ. Atlanto-axial rotatory fixation.（Fixedrotatory subluxation of the atlanto-axial joint）. J Bone Joint Surg Am， 1977， 59（1）：37-44.

［11］ Ballock RT， Song KM. The prevalence of nonmuscular causes of torticollis in children. J Pediatr Orthop， 1996， 16（4）：500-504.

［12］ Beier AD， Vachhrajani S， Bayerl SH， et al. Rotatory subluxation： experience from the Hospital for Sick Children. J Neurosurg Pediatr， 2012， 9（2）：144-148.

［13］ Pang D， Li V. Atlantoaxial rotatory fixation： part 3-a prospective study of the clinical manifestation， diagnosis，management， and outcome of children with alantoaxial rotatory fixation. Neurosurgery， 2005， 57（5）：954-972.

［14］ Pang D， Li V. Atlantoaxial rotatory fixation： part 2--new diagnostic paradigm and a new classification based on motion analysis using computed tomographic imaging. Neurosurgery，2005， 57（57）：941-953.

［15］ 向葵， 干蕓根， 謝娜. 螺旋CT低劑量掃描對兒童寰樞椎病變圖像質(zhì)量的影響. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版）， 2010，30（4）：492-494.

［16］ Lin CH， Chen CJ， Chen CM， Treatment of atlantoaxial rotatory fixation with botulinum toxin muscle block and manipulation. J Chin Med Assoc， 2010， 73（4）：222-224.

［17］ 于紅. 美國SA201脊柱診斷治療儀介紹. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2010， 9（1）：49.

（本文編輯：王萌）

Treatment of atlantoaxial rotatory subluxation with chiropractic manipulation and spinal adjusting instrument in children

YU Hong， WU Wen-wen， HOU Shu-xun， ZHOU Zhong-hua， HE Jian-jun， WANG Qiang， Shawn He，Christopher Colloca. Department of Orthopaedic Surgery， the first Affiliated Hospital of PLA General Hospital，Beijing， 100048， PRC

Objective To investigate the effectiveness of chiropractic manipulation with spinal adjusting instrument in treating children with atlantoaxial rotary subluxation. Methods This was a retrospective analysis for the cases from July 2004 to August 2014 in our hospital. There were 37 cases（27 males and 10 females）， and the age ranged from 3.5 to 12 years（mean 7.9 years）. Clear history of upper respiratory tract infection before the onset was found in 8 children（21.6%）； while a clear history of head and neck trauma accounted for 13（35.1%）. Treatment time was ranging from the day of the onset to 3 months after the onset. All patients underwent neck examination for the range of motion， and visual analog scale（VAS）was performed on some elder children. All patients received cervical spinal X ray， including PA lateral and open mouth position； some of the children also received an atlantoaxial spiral CT scanning and 3 D reconstruction. Three-dimensional CT examination focused on measuring atlantoaxial rotation angle in both vertical and sagittal axes of deformities. All patients underwent chiropractic manipulation. The treatment protocol included the children receiving continuous treatment for 2 to 3 days， 1 time / day， followed by 2 to 3 times /week， 2 weeks with a cervical collar. Each patient received spiral CT after the treatment for reviewing. VAS scores prior and post to the treatment were statistically analyzed. Results After the treatment， most children had significant improvement in pain symptoms. Eleven patients received VAS evaluation before（7.2 - 10 points， mean 8.68 points）and after the treatment（0 - 3 points， mean 1.75 points）， showing significant improvement with statistical significance（P ＜ 0.01）. Thirteen patients had imaging review and most of them improved significantly， but with different intervals（1.5 hours -7 years）. Only 2 cases showed slightly worsening in the review of X-ray， and further treatment and observation were needed. Conclusions Chiropractic manipulation is an effective way for young patients with atlantoaxial rotary subluxation； Spinal adjusting instrument is safer for patients with better compliance. Both of them can promote therapeutic efficacy. Three-dimensional helical CT scan can show atlantoaxial in the vertical and sagittal axes of rotational angle of deformities with accuracy， guiding the treatment in clinic.

Child pre（2-5）； Child（6-12）； Atlanto-axial joint； Dislocations； Tomography， X-ray computed； Chiropractic

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.08.011 中圖分類號：R681.5

軍事醫(yī)學(xué)項目（13CXZ028，AWS14C007）；北京市自然科學(xué)基金（7152144）；北京市科技新星項目（Z1511000003150134）

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科、北京市骨科植入醫(yī)療器械工程技術(shù)研究中心（于紅、吳聞文、侯樹勛），放射科（周中華、何建軍）；100045 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院外科（王強(qiáng)）；32129 Florida，Palmer Chiropractic University（Shawn He、Christopher Colloca）

（2015-12-14）