諸校娟 崔鳴歐 蘇琪琴

剖胸手術(shù)患者術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛時鎮(zhèn)痛不全的原因及護(hù)理對策

諸校娟 崔鳴歐 蘇琪琴

剖胸手術(shù)由于創(chuàng)面大，術(shù)中損傷肋間神經(jīng)及術(shù)后胸腔引流管刺激胸膜等原因常導(dǎo)致患者術(shù)后劇烈疼痛，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛比較重要和必要［1］。自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）是目前臨床上剖胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法［2］，但作者發(fā)現(xiàn)部分患者可出現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不全。本文觀察了107例剖胸手術(shù)后應(yīng)用PCEA的患者，對其中出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的原因進(jìn)行分析并提出相應(yīng)護(hù)理對策。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年8月至2014年12月收治剖胸手術(shù)患者應(yīng)用PCEA共107例，其中男87例，女20例；年齡38～77歲，平均年齡57.9歲。其中肺癌56例，食管癌45例，縱膈腫瘤6例。

1.2 方法 107例患者術(shù)中均采用胸段硬膜外麻醉聯(lián)合氣管插管全身麻醉的方法，術(shù)畢保留硬膜外置管，待患者初醒、潮氣量達(dá)標(biāo)且拔出氣管導(dǎo)管后，接好并開啟鎮(zhèn)痛泵，硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），觀察無異常情況后護(hù)送入ICU監(jiān)護(hù)1～2d。連續(xù)追蹤觀察并記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，直至鎮(zhèn)痛結(jié)束。

1.3 評價方法 采用視覺模擬評分（VAS）評估患者術(shù)后疼痛評分，0分為無痛，＜3分為鎮(zhèn)痛優(yōu)良，3～5分為基本滿意，＞5分為鎮(zhèn)痛不全。術(shù)前訪視時教會患者（存在語言溝通障礙或年邁者需家屬配合）正確使用視覺模擬評分法。

2 結(jié)果

本組患者在PCEA實施過程中，11例患者VAS評分＞5分，占總例數(shù)的10.3%。鎮(zhèn)痛不全的原因。見表1。

表1 11例PCEA鎮(zhèn)痛不全的原因

3 討論

3.1 PCEA管路障礙 （1）原因分析：本組4例因管路障礙致鎮(zhèn)痛不全。原因為：①泵管連接口未擰緊致漏液1例。②術(shù)前宣教不夠，導(dǎo)管固定欠妥：患者擔(dān)心切口裂開、導(dǎo)管牽拉脫出等，術(shù)后甚少活動，后背悶熱潮濕，敷料松動。1例為使用搬運(yùn)板過床時潮濕的背部皮膚與搬運(yùn)板的磨擦使固定膠布翻卷造成硬膜外導(dǎo)管脫出；另1例為護(hù)士協(xié)助患者坐起咳嗽咳痰致硬膜外導(dǎo)管受牽拉脫出。③護(hù)理觀察不到位：患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全時，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)硬膜外置管口滲血滲液，皮下呈隆起狀，麻醉師查看時導(dǎo)管內(nèi)置約3cm，確認(rèn)導(dǎo)管尖端未在硬膜外腔拔除1例。（2）護(hù)理對策：①患者返回病房后，檢查硬膜外管路，確保管路通暢，連接緊密，止痛泵正常工作狀態(tài)。②加強(qiáng)術(shù)前宣教：多與患者及家屬溝通，讓患者了解手術(shù)過程、術(shù)后活動的方式方法及重要性、PCEA工作原理等。③妥善固定硬膜外導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)有滲血滲液或敷料松動，予及時更換，檢查置管刻度情況，發(fā)現(xiàn)異常，報告麻醉醫(yī)生進(jìn)一步處理。④搬動、翻身或協(xié)助患者坐起時，妥善放置PCA泵及保護(hù)硬膜外管路，防止脫落或扭曲、避免牽拉脫出。

3.2 鎮(zhèn)痛泵故障 （1）原因分析：本組2例患者因鎮(zhèn)痛泵故障致鎮(zhèn)痛不全。原因為：①1例為止痛泵低電池報警，但報警音量低，責(zé)任護(hù)士不在旁邊未能及時發(fā)覺報警，護(hù)理巡視時未檢出止痛泵非正常運(yùn)行。②1例為護(hù)士協(xié)助肺癌術(shù)后患者咳嗽咳痰時，患者主訴切口疼痛評分6分，予安置舒適體位，單次自控給藥，心理護(hù)理后仍未能緩解疼痛，進(jìn)一步查找原因時發(fā)現(xiàn)打開PCEA泵延長管與硬膜外管連接處無藥液滴出，經(jīng)檢查確定裝置動力機(jī)制的損壞。（2）護(hù)理對策：①因止痛泵報警音量過低，與麻醉科協(xié)商，重新設(shè)置報警音量及報警未排除前報警音處于持續(xù)狀態(tài)，以便及時發(fā)現(xiàn)。②在鎮(zhèn)痛泵使用期間，護(hù)士應(yīng)每班觀察鎮(zhèn)痛泵是否處于正常工作狀態(tài)，查看泵內(nèi)藥液的減少與時間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理。

3.3 患者認(rèn)知不足 （1）原因分析：本組共2例患者因認(rèn)知不足致鎮(zhèn)痛不全，原因為：術(shù)前麻醉師、醫(yī)護(hù)宣教不全面，患者及家屬持傳統(tǒng)觀念（術(shù)后疼痛是必然的）、未理解使用PCEA的安全性，因此害怕藥物過量及成癮而拒絕未疼痛時使用止痛泵或不能正確按壓PCA給藥鍵。（2）護(hù)理對策：①加強(qiáng)對患者及家屬疼痛知識的宣教，做好術(shù)后疼痛的心理護(hù)理，避免緊張、焦慮等負(fù)性心理，以免疼痛時間延長和程度加重［3］。②告知患者開胸手術(shù)組織創(chuàng)傷大，傷口劇烈疼痛將導(dǎo)致呼吸幅度減少，肺擴(kuò)張不全，而PCEA能有效控制術(shù)后疼痛，是降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的有效方法［4］。③醫(yī)護(hù)共同重視患者及家屬的術(shù)前宣教，重點(diǎn)講解PCEA工作原理、安全性及臨床應(yīng)用效果，指導(dǎo)正確按壓PCA給藥鍵，讓患者消除害怕使用阿片類藥引起成癮性的恐懼感，使患者主動配合，以取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

3.4 泵內(nèi)藥物劑量（濃度）不足 （1）原因分析：本組1例老年患者因泵內(nèi)藥物劑量（濃度）不足致鎮(zhèn)痛不全。原因為：應(yīng)用硬膜外PCA發(fā)生低氧血癥和血壓下降等并發(fā)癥的原因與年齡和用藥量大有關(guān)［5］。麻醉師考慮該患者年齡大，擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物劑量（濃度）過高引起低血壓或呼吸抑制等不良反應(yīng)，影響患者的安全。（2）護(hù)理對策：①老年患者應(yīng)用PCEA時列入護(hù)士床頭交接班重點(diǎn)內(nèi)容，及時巡視記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。②認(rèn)真聽取患者的主訴，排除其他原因引起的鎮(zhèn)痛不全時，護(hù)士及時通知麻醉科醫(yī)生會診以判斷是否需加藥。當(dāng)確定需追加鎮(zhèn)痛藥時，必須嚴(yán)密監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、呼吸頻率、血氧飽和度、心電圖及血壓的變化。在用藥前測血壓1次，用藥后2min復(fù)測 1次，觀察血壓有無下降及下降的幅度，并與患者術(shù)前的基礎(chǔ)血壓相比較。如有異常，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.5 藥物不良反應(yīng) （1）原因分析：本組2例患者明確因使用PCEA出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)為低血壓，醫(yī)囑暫停使用致鎮(zhèn)痛不全。原因為：因個體差異導(dǎo)致的PCA參數(shù)設(shè)置欠妥。（2）護(hù)理對策：當(dāng)護(hù)理過程加強(qiáng)監(jiān)測，患者出現(xiàn)低血壓時，報告醫(yī)生，排除術(shù)后因體液量不足、出血等情況引起的低血壓，遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液及升壓；同時報告麻醉醫(yī)生，根據(jù)個體差異調(diào)整鎮(zhèn)痛泵維持量及自控量。

綜上所述，剖胸手術(shù)患者術(shù)后PCEA過程中必須重視醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)巡視及交接，妥善固定管路，確保管路正常運(yùn)行，密切觀察不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)異常，及時報告，盡早查明原因及時處理，保證有效的鎮(zhèn)痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

1 胡國宏.剖胸手術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床治療研究.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（8）：8～9.

2 唐其，李匯.不同鎮(zhèn)痛方法用于胸部術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較.華北國防醫(yī)藥， 2010，22（2）：138～139.

3 劉巨風(fēng)，薛景，李泳.病人自控鎮(zhèn)痛在剖胸手術(shù)后的應(yīng)用與護(hù)理.黑龍江醫(yī)藥， 2013，26（4）：734～736.

4 吳熙文，林康，許建軍.硬膜外自控鎮(zhèn)痛對胸部手術(shù)患者術(shù)后肺功能及炎性因子的影響.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（1）：208～209.

5 吳香菊，李詠.剖胸手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床觀察和護(hù)理.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（19）：3173～3174.

310022 浙江省腫瘤醫(yī)院ICU