戴云峰 夏永法 李雄峰

陳舊性跟骨骨折復位和固定的手術技巧探討

戴云峰 夏永法 李雄峰

目的 探討陳舊性跟骨骨折手術方法。方法 總結2005年10月至2012年12月13例14足陳舊性跟骨骨折的手術治療方法，通過截骨和關節(jié)面的大塊旋轉，植骨支撐和有效固定來恢復跟距關節(jié)的活動，減少致殘率。結果 隨訪13～20 個月，平均14 個月，所有骨折均取得較好復位，直視下關節(jié)面平整，Bohler 角-（10.3±3.2）°恢復至（30.3 ±3.3）°。術后切口皮緣部分壞死1例，淺表切口感染1 例，均經局部換藥治愈。骨折全部愈合，AOFAS評分。X 線片示關節(jié)面、Bohler 角及Gissane 角恢復滿意，骨塊未見壞死。結論 陳舊性跟骨骨折，可以通過截骨植骨和有效固定，可以恢復跟距關節(jié)的功能。

跟骨 骨折 手術

跟骨骨折是臨床常見的骨折，其發(fā)生的原因多為高處墜落、足部著地、足跟遭受撞擊導致，其發(fā)病后具有較高致殘率。一些特殊原因未能及時手術的患者，導致跟骨高度丟失、內外翻、肌腱撞擊、疼痛和功能的喪失等一系列后果［1］。本文探討陳舊性跟骨骨折復位方法、固定和手術技巧。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年10月至2012年12月本院陳舊性跟骨骨折患者13例（14足），男10例，女4例；年齡26～55歲，平均年齡37.8歲。就診時間為傷后24～120d，平均42d。單側跟骨骨折12例、雙側1例。高處墜落傷11例，車禍傷2例，合并有其他外傷8例，均為閉合性骨折，因其他部位外傷先行保守治療10例，因其他原因未手術治療3例。跟骨側、軸位X線片示骨折均波及距下關節(jié)面，跟骨較健側增寬≥5mm，Bohler 角減?。?0°?；顒訒r均伴踝部及跟部疼痛，行走困難。

1.2 方法 所有患者術前常規(guī)行CT、MR和跟骨側軸位X線片檢查。明確骨折的類型、形態(tài)及軟骨情況，確定是否有手術復位價值和手術方案。持續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，單側骨折取側臥位，雙側取俯臥位。在止血帶控制下，選擇跟骨外側改良“L”形切口，緊貼跟骨外側壁表面由下向上銳性剝離，直至顯露距下關節(jié)面，用3 枚克氏針分別固定于腓骨、距骨及骰骨，充分牽開顯露距下關節(jié)面，可見塌陷的距下關節(jié)面和跟骨外側皮質隆起。辨明外側皮質的骨折線，如分辨不清，用骨刀將外側皮質鑿除，直視下充分復位塌陷的關節(jié)面，對部分骨折時間較長，已經愈合的跟骨，可以根據骨折面的形態(tài)，用微型擺鋸截骨，然后根據距骨關節(jié)面拼湊跟骨關節(jié)面和跟骨形態(tài)。可以根據關節(jié)面恢復跟骨結節(jié)關節(jié)角，關節(jié)面下方骨缺損處植入骨塊維持跟骨的穩(wěn)定，在骨折復位中，如發(fā)現(xiàn)帶有關節(jié)面的較小的骨塊，可以直接用1.0mm的克氏針固定在距骨上，以恢復關節(jié)面的平整和完整，復位側方使用跟骨夾擠壓復位以恢復跟骨寬度并減少植骨或避免植骨。選取大小合適的可塑形跟骨鈦板固定于跟骨外側。見圖1。

圖1 跟骨骨折手術示意圖

1.3 術后處理 常規(guī)負壓引流1～2d，術后24h指導患者行足趾主動活動，4周后去除外固定開始踝關節(jié)活動。如有臨時固定的克氏針可在6周后拔出，術后3個月攝X線片，確定骨折愈合后逐漸負重行走。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件。計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有骨折均取得較好復位，直視下關節(jié)面平整，Bohler 角平均32°（21～37°）。術后切口皮緣部分壞死1例，淺表切口感染1 例，均經局部換藥治愈。隨訪13～20 個月，平均14 個月，骨折全部愈合。X 線片示關節(jié)面、Bohler 角及Gissane 角恢復滿意，骨塊未見壞死（見圖2）。根據美國足踝外科協(xié)會踝-后足AOFAS評分，對比術前和術后1年評分（P＜0.01）（見表1）。

圖2 陳舊性跟骨骨折術前、術后X線、CT、MR片

表1 手術前后AOFAS 踝與后足評分

3 討論

跟骨骨折是一種暴力骨折，大部分患者是墜落傷，較多患者骨折累及距下關節(jié)面，關節(jié)面的不平整，及Bohler 角和Gissane角的改變，會導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。同時跟骨的畸形狀態(tài)會導致一系列的問題，脛距關節(jié)撞擊、腓側副韌帶撞擊綜合征，足跟上抬乏力等。及時手術是最好的選擇，但因部分患者有其他危及生命的合并傷，或醫(yī)療條件的限制，未能及時手術導致陳舊性骨折。有學者［2］認為患者通過早期負重加快距下關節(jié)面重新模造跟骨粉碎的關節(jié)面，使其重新調整相互適合，以恢復其功能，但大部分患者療效不佳，關節(jié)僵硬和疼痛較常見。有研究認為跟骨骨折手術治療雖然增加治療費用，但手術重建能更好的恢復跟距關節(jié)解剖關系，手術治療是跟骨骨折的正確選擇。Yu等［3］強調通過截骨的手術方式對被破壞的跟骨距下關節(jié)和跟骨形態(tài)進行重建，以減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎及由于跟骨塌陷所引起的各種并發(fā)癥，取得較好的療效。宋濤等［4］研究也認為陳舊性跟骨骨折手術可以保留距下關節(jié)，術后跟骨長度、寬度、Bohler 角、Gissane 角和軸位角，與手術前比較差異均有統(tǒng)計學意義。

不論骨折時間的長久，如CT和MR評估患者關節(jié)面未破壞，均可以考慮手術治療，以恢復正常的關節(jié)功能和形態(tài)。本組患者平均年齡較輕，為恢復較好的關節(jié)功能，有進一步治療的必要。術后大數患者功能恢復較好，表明手術有臨床意義，但病例的選擇一定要注意，一般比較適用于SandersⅡ型的患者，對于嚴重的SandersⅢ或Ⅳ型恢復關節(jié)面和整個跟骨的力線比較困難，一般不建議行關節(jié)面的重建治療。本資料顯示陳舊性骨折病例觀察，通過截骨重建和植骨恢復距下關節(jié)的功能，跟骨的形態(tài)得到較好的重建，可以減輕或避免骨關節(jié)炎的發(fā)生，避免距下關節(jié)融合。如后期需要融合旋轉截骨重建后也可以達到更好的臨床功能和效果［5］。

1 Csizy M， Buckley R， Tough S， et al. Displaced intra-articular calcaneal fractures： variables predicting late subtalar fusion. J Orthop Trauma，2003，17（2）：106～112.

2 Nan Jiang ， Qing-rong， Lin & Xi-cai Diao， et al. Surgical versus nonsurgical treatment of displaced intra-articular calcaneal fracture：a meta-analysis of current evidence base. International Orthopaedics ，2012， 36（8）：1615～1622.

3 Guang-Rong Yu， Sun-Jun Hu， Yun-Feng Yang， et al. Reconstruction of Calcaneal Fracture Malunion With Osteotomy and Subtalar Joint Salvage： Technique and Outcomes. Foot & Ankle International， 2013，34（5） ：726～733.

4 宋濤，潘文杰，梁曉軍，等. 保留距下關節(jié)的切開復位內固定手術治療陳舊性跟骨骨折.中國骨與關節(jié)雜志，2012，27（8）：63～764.

5 馬富強，王愛國， 李興華，等. 兩種手術方法治療陳舊性跟骨骨折療效分析.中國矯形外科雜志，2014，2（2）：116～120.

·病例報告·

313300 浙江省安吉縣中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科（戴云峰 夏永法）

313000 浙江省湖州市中心醫(yī)院（李雄峰）