楊立杰　于文曉　楊順利

[摘要]目的：觀察膀胱內(nèi)前列腺突出度Ⅲ級(jí)前列腺增生患者TURP和藥物治療的臨床療效，比較兩種治療的療效差別。方法：選取從2012年6月至2015年10月在我院泌尿外科門診就診和住院手術(shù)膀胱內(nèi)前列腺突出度Ⅲ級(jí)前列腺增生患者的62例，根據(jù)患者意愿的分組方法分為藥物對(duì)照組（非那雄胺片+鹽酸坦洛新緩釋膠囊）31例，手術(shù)治療組（經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)組）31例，兩組患者在初診時(shí)對(duì)患者的膀胱內(nèi)前列腺突出度（IPP）、前列腺體積、殘余尿量、最大尿流率、尿動(dòng)力學(xué)檢查最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力、前列腺體積、IPSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，以及對(duì)治療組術(shù)后半年的前列腺體積、殘余尿量、最大尿流率、藥物對(duì)照組服藥1年后的上述指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果：手術(shù)治療組患者治療前后患者的膀胱內(nèi)前列腺突出度（IPP）、前列腺體積、殘余尿量、最大尿流率、IPSS評(píng)分均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）：藥物對(duì)照組患者的最大尿流率、IPSS評(píng)分治療后和治療前相比有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）IPP長(zhǎng)度和最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力治療后比治療前顯著加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而前列腺體積和殘余尿量治療后和治療前相比差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后手術(shù)治療組和藥物對(duì)照組相比，患者的前列腺突出度（IPP）、前列腺體積、殘余尿量、最大尿流率、IPSS評(píng)分，治療組的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：膀胱內(nèi)前列腺突出度Ⅲ級(jí)前列腺增生患者應(yīng)該及時(shí)行外科手術(shù)治療，從而患者可能更快的緩解癥狀，減緩疾病的進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞]膀胱內(nèi)前列腺突出度（IPP）；前列腺增生；前列腺電切術(shù)；前列腺體積；IPSS評(píng)分

[中圖分類號(hào)]R697+.32 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年人排尿障礙的最常見的一種良性疾病，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。組織學(xué)的前列腺增生最初一般發(fā)生在40歲以后，60歲時(shí)的發(fā)病率大于50%，80歲可達(dá)83%。而且多項(xiàng)研究證實(shí)BPH為一種緩慢進(jìn)展的前列腺良性疾病，隨著人口老齡化，該病的診治已經(jīng)成為泌尿外科醫(yī)生所面對(duì)的重要命題。然而對(duì)于不同程度的前列腺增生患者，治療方式也應(yīng)有所不同。本研究通過結(jié)合膀胱內(nèi)前列腺突出度（intravesieal pros-tatic protrusion，IPP）的測(cè)量，將膀胱內(nèi)前列腺突出度Ⅲ級(jí)前列腺增生患者的藥物治療以及手術(shù)治療的療效進(jìn)行比較，從而為該型患者人群的臨床治療方案的選擇提供理論依據(jù)和參考，使臨床醫(yī)務(wù)工作者可以給予患者及時(shí)有效的治療，以免延誤疾病的診治?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2011版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中對(duì)于前列腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在60～80歲，同時(shí)IPP≥10mm（IPP分度標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)IPP測(cè)量長(zhǎng)度將IPP程度分為3級(jí)。Ⅰ級(jí)：IPP長(zhǎng)度<0.5 cm；Ⅱ級(jí)：IPP長(zhǎng)度≥0.5cm且<1.0 cm；Ⅲ級(jí)：IPP長(zhǎng)度≥1.0 cm）。IPP的測(cè)量采用彩色多普勒超聲經(jīng)腹測(cè)定。患者取平臥位，在膀胱適當(dāng)充盈（100～200 mL），使用3.5 MHz經(jīng)腹超聲探頭通過膀胱和前列腺中線矢狀面測(cè)量前列腺突出至膀胱內(nèi)最前端到前列腺突入膀胱前壁基底部的距離。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡小于60歲或大于80歲者；患有尿道狹窄、前列腺癌、輸尿管結(jié)石、急性前列腺炎、神經(jīng)源性膀胱、膀胱頸攣縮等疾病以及合并有嚴(yán)重心、腦、肝和造血系統(tǒng)疾病者；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者：精神病患者；嚴(yán)重的體位性低血壓患者。

1.2 一般資料

選取從2012年6月至2015年10月我院門診就診的前列腺增生患者62例，患者入組前均簽署知情同意書，兩組患者的年齡分布為60～79歲，平均年齡為（67.4±6.0）歲，平均IPP（1.5+0.44）cm；平均殘余尿量為（64.0±26.1）mL；平均前列腺體積（59.8+9.8）mL；平均最大尿流率為（10.1±2.5）mL/s，平均最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力為（87.8±16.4）cmH₂O；平均IP-SS評(píng)分（18.0±3.05）分。按照大夫建議下患者的治療意愿分為兩組，TURP治療組31例，藥物對(duì)照組31例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者入組時(shí)在年齡、IPP、殘余尿量、前列腺體積、最大尿流率、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力、IPSS評(píng)分方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

1.3 治療方法

治療組：患者收住院手術(shù)治療：采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取截石位，遠(yuǎn)端切除以精阜為標(biāo)志，用甘露醇為沖洗液，使用奧林巴斯電切鏡逐步切除前列腺增生組織深達(dá)前列腺包膜，近端從膀胱頸開始，遠(yuǎn)端切至精阜，將膀胱內(nèi)突出的前列腺組織完全切除，使用Ellik抽空器沖洗膀胱，將遺留在膀胱內(nèi)的前列腺組織塊盡可能沖出。充分止血，徹底沖洗組織，留置大氣囊尿管壓迫膀胱頸，持續(xù)膀胱沖洗。

對(duì)照組：患者選用非那雄胺（卡波，北京賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051983）5mg，口服，1次/d，1粒/次，早飯前服用。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鹽酸坦洛新緩釋膠囊（齊索，浙江海力生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020623）0.2mg，口服，2次，d，早晚各1粒，連續(xù)服用8個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)治療組患者在手術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行觀察指標(biāo)評(píng)估，藥物治療組分別于和治療后1年進(jìn)行觀察指標(biāo)的評(píng)估。主要觀察指標(biāo)：IPSS評(píng)分、IPP、前列腺體積、殘余尿量、最大尿流率，最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力兩組治療前各評(píng)估一次，治療后藥物對(duì)照組患者再評(píng)估1次，手術(shù)組患者不再評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所得數(shù)據(jù)為計(jì)量資料的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫。實(shí)驗(yàn)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)前比較、實(shí)驗(yàn)后比較采用成組t檢驗(yàn)，遇方差不齊采用t檢驗(yàn)。以P≤0.05作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

治療期間，藥物治療對(duì)照組3例患者失訪，其余入組患者均完成研究，且未有明顯不良反應(yīng)發(fā)生。手術(shù)治療組患者均完成研究，脫落率為4.83%。

2.1 藥物對(duì)照組治療前后觀察指標(biāo)比較

藥物對(duì)照組在最大尿流率、IPP、IPSS均存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），在殘余尿量、前列腺體積方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。IPP、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力治療后比治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 手術(shù)治療組治療前后泌尿評(píng)分比較

手術(shù)組治療后殘余尿量、最大尿流率、前列腺體積、IPP、IP-SS均顯著改善，差異均存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力術(shù)后患者未進(jìn)行檢查。見表3。

2.3 治療后手術(shù)治療組與藥物對(duì)照組觀察指標(biāo)比較

分析發(fā)現(xiàn)治療后手術(shù)組與藥物組在殘余尿、最大尿流率、前列腺體積、IPP、IPSS均存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）。見表4。

3 討論

良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科最常見的疾病之一，也是引起老年男性排尿障礙主要原因。同時(shí)目前研究已證實(shí)勃起功能障礙（ED）和良性前列腺增生（BPH）之間除了有高齡等共同危險(xiǎn)因素外，在流行病學(xué)上也具有相關(guān)關(guān)系。前列腺增大以及尿流動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻是其主要的表現(xiàn)。目前BPH的治療包括等待觀察、藥物治療、手術(shù)治療等。而治療手段的選擇主要根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)以及患者病情的嚴(yán)重程度，同時(shí)結(jié)合患者的個(gè)人意愿進(jìn)行選擇?；颊叩牟∏閲?yán)重程度既往的研究多以IPSS評(píng)分，前列腺體積，殘余尿量，尿動(dòng)力學(xué)檢查以及最大尿流率來綜合評(píng)價(jià)，然而綜合評(píng)價(jià)需要檢查項(xiàng)目較多，近年來隨著膀胱內(nèi)前列腺突出度（IPP）檢查的廣泛應(yīng)用，對(duì)于前列腺增生程度的判斷和治療方式的選擇提出了理論和臨床研究空間，因?yàn)榻?jīng)腹超聲通過中線測(cè)量IPP，操作簡(jiǎn)單，易于執(zhí)行，檢查無創(chuàng)。而且IPP長(zhǎng)度可以在一定程度上反映出前列腺增生引起的梗阻情況，近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹超聲通過中線矢狀面測(cè)量IPP對(duì)患者出現(xiàn)急性尿潴留有一定的預(yù)測(cè)性，良性前列腺增生之后的患者前列腺的形態(tài)學(xué)改變，尤其是患者前列腺側(cè)葉或中葉的增生向膀胱內(nèi)突入生長(zhǎng)可以直接誘發(fā)患者膀胱的形態(tài)發(fā)生變化，引起一系列的儲(chǔ)尿期和排尿期癥狀，IPP的產(chǎn)生正是由于前列腺中葉或側(cè)葉的組織學(xué)增生導(dǎo)致。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用經(jīng)腹彩超對(duì)前列腺形態(tài)進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)IPP分級(jí)與膀胱出口梗阻（BOO）存在高度相關(guān)性，同時(shí)和BOO指數(shù)定義的梗阻嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)性。那么意味著膀胱內(nèi)前列腺突出度Ⅲ級(jí)前列腺增生患者梗阻更重。本研究以IPP分級(jí)來選擇患者入組，選擇膀胱內(nèi)前列腺突出度Ⅲ級(jí)前列腺增生患者，根據(jù)患者意愿進(jìn)行手術(shù)治療和藥物治療的觀察，評(píng)價(jià)藥物治療和手術(shù)治療對(duì)患者癥狀以及生活質(zhì)量的治療作用。對(duì)于前列腺增生藥物治療的短期目的是緩解患者癥狀，長(zhǎng)期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展。本研究藥物治療選用臨床治療常用的高選擇性的α1受體阻滯劑（鹽酸坦洛新緩釋膠囊）同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用5α還原酶抑制劑（非那雄胺），并連續(xù)使用1年，手術(shù)治療組采用目前治療前列腺增生手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)——前列腺電切術(shù)（TURP）進(jìn)行治療。兩組患者在治療前基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)組由于部分膀胱頸組織被切除，所以治療后半年復(fù)查泌尿系彩超時(shí)，IPP不能測(cè)出，同時(shí)患者的最大尿流率、殘余尿量、IPPS評(píng)分也得到明顯改善，說明手術(shù)治療組患者術(shù)后由于及時(shí)的解除了前列腺增生對(duì)于尿路的壓迫作用，尤其是將突入膀胱的前列腺組織切除后，恢復(fù)了患者膀胱基底層的平坦?fàn)顟B(tài)，恢復(fù)了排尿期基底層后移形成的漏斗狀管道，隨著排尿過程的繼續(xù)，漏斗狀管道加深，膀胱頸開放，患者正常的排尿功能得以恢復(fù)。由于術(shù)后患者的尿流狀況改善明顯，所以患者術(shù)后6個(gè)月均未行尿動(dòng)力學(xué)檢查，所以術(shù)后6個(gè)月未有尿動(dòng)力學(xué)檢查數(shù)值。

藥物治療對(duì)照組患者服用藥物1年后，有3例失訪，藥物治療對(duì)照組患者治療前和治療后相比，患者的最大尿流率和治療前相比有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而患者的IPSS評(píng)分治療后也明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而前列腺腺體積和殘余尿量治療前后相比變化相近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。IPP長(zhǎng)度治療后和治療前相比，則有一定的增加，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而治療后患者最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力和治療前相比，明顯上升（P<0.01）。說明藥物對(duì)照組患者治療后總體臨床癥狀有所緩解。原因有兩個(gè)方面：第一，藥物作用：高選擇性的α1受體阻滯劑可以阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的作用。這一點(diǎn)從患者的尿流率水平上升可以看出，5α還原酶抑制劑通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，降低前列腺腺內(nèi)的雙氫睪酮的含量，達(dá)到縮小前列腺的體積的作用而緩解梗阻。

但是研究發(fā)現(xiàn)患者的總體前列腺體積治療前后變化不明顯，其產(chǎn)生有可能在于作用在引起梗阻的尿道前列腺部，所以對(duì)整體前列腺體積的改變不大，對(duì)于IPP更是沒有直接作用，因?yàn)榉幰荒旰蠡颊叩腎PP長(zhǎng)度仍然在緩慢增加：第二個(gè)方面：治療后患者的最大尿流時(shí)逼尿肌壓力增加顯著，說明藥物對(duì)照組患者的膀胱逼尿肌的收縮功能代償性繼續(xù)增強(qiáng)，患者雖然主觀表現(xiàn)出改善的尿流率狀態(tài)，但是逼尿肌功能仍然在不斷的損害，代償能力不能持續(xù)的增加，逼尿肌代償肥厚引起膀胱高壓，會(huì)引起諸多儲(chǔ)尿期癥狀，甚至對(duì)于上尿路的損害，而逼尿肌的代償時(shí)的過度拉伸，發(fā)展為逼尿肌的萎縮變薄，導(dǎo)致逼尿肌纖維化樣改變，形成眾多的小梁和憩室，這種損害無法逆轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致逼尿肌的使代償，而發(fā)生逼尿肌無力和高順應(yīng)膀胱。引起永久的尿潴留。

研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療組治療后患者的IPP長(zhǎng)度、殘余尿量、前列腺體積、最大尿流率、IPSS評(píng)分的改善明顯優(yōu)于藥物對(duì)照組（P<0.001），說明了對(duì)于膀胱內(nèi)前列腺突出度Ⅲ級(jí)前列腺增生患者，手術(shù)治療可以更快的緩解患者癥狀，緩解癥狀的基礎(chǔ)在于解除了膀胱出口梗阻，一方面突入膀胱的前列腺組織得以切除，使膀胱頸的漏斗效應(yīng)得以恢復(fù)，另一方面也解除了尿道前列腺部對(duì)排尿的影響，使患者的逼尿肌不再發(fā)生代償性的變化，保護(hù)逼尿肌的正常功能。而藥物對(duì)照組雖然患者主觀癥狀得以改善，但是疾病仍在進(jìn)展，患者的病情仍在惡化，并向著不可逆的方向發(fā)展。

所以本研究證實(shí)，對(duì)于膀胱內(nèi)前列腺突出度Ⅲ級(jí)前列腺增生患者應(yīng)該早期行外科手術(shù)治療，盡早接觸梗阻，保護(hù)膀胱功能，藥物治療可能會(huì)緩解患者癥狀，但是不能阻止疾病的進(jìn)展而引起不可逆的損害。

（收稿日期：2015-12-29）