季菲　傅君　莊文明

[摘要]目的：探究與分析陰道鏡診斷、陰道鏡活檢與陰道鏡超聲高頻電波刀在子宮頸上皮內(nèi)瘤變診斷中效果。方法：回顧性分析我院自2013年5月至2015年5月收治的120例門診患者的臨床資料，全部患者均在我院接受陰道鏡檢查、陰道鏡活檢與陰道鏡LEEP，對比陰道鏡擬診分別與陰道鏡下宮頸活檢、陰道鏡下LEEP活檢結(jié)果及陰道鏡圖像特征對CIN的診斷價(jià)值。結(jié)果：陰道鏡圖像特征擬診CIN Ⅰ的敏感性明顯高于CIN Ⅱ及CIN Ⅲ，具有顯著差異（x²=22.87，P<0.05；x²=5.29，P<0.05；）。陰道鏡圖像特征擬診CIN Ⅰ的特異性與CINⅡ及CINⅢ相比有明顯差異（x²=5.52，P<0.05；x²=15.58，P<0.05）。陰道鏡擬診與陰道鏡下LEEP活檢符合率分別為CIN Ⅰ（68.66%）、CIN Ⅱ（44%）、CIN Ⅲ（61.9%）及浸潤癌（100.00%）。陰道鏡擬診與陰道鏡下宮頸活檢診斷符合率分別為CIN Ⅰ（71.64%）、CIN Ⅱ（52%）、CIN Ⅲ（28.57%）及浸潤癌（28.57%）陰道鏡下LEEP活檢與陰道鏡下活檢的CIN Ⅰ及CIN Ⅱ診斷符合率相比均無明顯差異（x²=0.15，P>0.05；x²=0.32，P>0.05）。陰道鏡擬診同陰道鏡下LEEP活檢的CINⅢ及浸潤癌診斷符合率較同陰道鏡下宮頸活檢的符合率相比均明顯偏高，具有顯著差異（x²=4.71，P<0.05；x²=7.78，P<0.05）。結(jié)論：陰道鏡在診斷子宮頸上皮內(nèi)瘤變中具有重要的應(yīng)用，陰道鏡LEEP活檢較單獨(dú)陰道鏡活檢具有一定的優(yōu)越性，值得推廣與應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]陰道鏡；陰道鏡活檢；陰道鏡超高頻電刀；子宮頸上皮內(nèi)瘤變

[中圖分類號]R446.8 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

宮頸癌作為臨床上一類發(fā)病率較高的婦女惡性腫瘤，其發(fā)生及發(fā)展與高危型HPV感染具有密切的相關(guān)性。從宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）這一癌前病變發(fā)展至宮頸癌具有較長的演變過程。為此，除了使用宮頸癌正規(guī)“三階梯”篩查外，對于CIN給予積極有效的診斷及治療至關(guān)重要，可將其作為防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中陰道鏡診斷在臨床工作中得到了廣泛的應(yīng)用。但大量臨床研究資料顯示，陰道鏡診斷雖具有較高的敏感性，但其特異性較低，易發(fā)生對宮頸低病變出現(xiàn)過度診斷的情況。為此，我院現(xiàn)針對收治的120例門診患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院自2013年5月至2015年5月收治的120例門診患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查確診為宮頸上皮內(nèi)瘤變；（2）符合陰道鏡檢查適應(yīng)癥；（3）處于未孕狀態(tài)；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因個(gè)人原因拒絕陰道鏡檢查者；（2）有凝血功能有異常的患者；（3）合并其它內(nèi)外科疾病不排除在外。全部患者均在我院接受陰道鏡檢查、陰道鏡活檢與陰道鏡LEEP活檢。全部患者均在我院確診，臨床表現(xiàn)為白帶增多，鏡檢可見宮頸柱狀上皮異位至少為中度。該組患者中年齡在35-71歲之間，平均年齡為（45.6±2.1）歲，產(chǎn)次1～5次，平均產(chǎn)次為（3.6±0.5）次。回顧性分析該120例進(jìn)行LEEP術(shù)患者術(shù)后病理和術(shù)前活檢病理結(jié)果，以兩者中高級別診斷為最后診斷。陰道鏡LEEP活檢病理診斷分級：CIN Ⅰ級55例、CIN Ⅱ級33例、CIN Ⅲ級22例、浸潤癌10例。陰道鏡活檢分級：CIN Ⅰ級59例、CIN Ⅱ級39例、CIN Ⅲ級19例、浸潤癌3例。

1.2 方法

1.2.1 陰道鏡活檢 于患者月經(jīng)凈后3～7d給予電子陰道鏡（北京北冷儀誠科技發(fā)展有限公司產(chǎn)品，BLM-c8光電一體化陰道鏡成像系統(tǒng)）檢查，使用窺器將宮頸完全暴露，采用鹽水對宮頸表面分泌物擦拭干凈后給予初步檢查。后采用3%～5%的冰醋酸棉球?qū)m頸濕敷，維持1min，后認(rèn)真觀察鱗狀上皮、轉(zhuǎn)化區(qū)及柱狀上皮，充分重視轉(zhuǎn)化區(qū)的顏色及血管變化，后將于宮頸上涂抹復(fù)方碘液，于轉(zhuǎn)化區(qū)病變最重處鉗取1-4塊宮頸組織。若鏡下未見可疑的病變部位，則按照傳統(tǒng)的固定4點(diǎn)法于轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)以此進(jìn)行活檢，并將其分別放置在10%的甲醛液中，給予常規(guī)固定處理后送至病理實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.2.2 陰道鏡LEEP操作方法 患者取膀胱截石位，對宮頸給予充分消毒后，采用碘液對移行區(qū)標(biāo)識出來，采用5mL的2%的利多卡因（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133208，批號20130512）給予局部浸潤麻醉處理。根據(jù)宮頸大小對應(yīng)選擇環(huán)形電極（美國華萊士LEEP刀-QUANTUM2000型），于碘不著色區(qū)域外緣n5cm作為電極切割點(diǎn)，切割方向?yàn)閺淖笾劣?，從上至下，注意緩慢而均勻的移動，一次性將?biāo)記定位的病變組織放置在10%的甲醛瓶中，固定后送至病理檢查。

1.3 陰道鏡擬診標(biāo)準(zhǔn)

對于陰道鏡圖像分類給予描述，按照IFCPC推薦的陰道鏡術(shù)語描述鏡檢過程，將宮頸上皮內(nèi)瘤變分為CIN Ⅰ級（鏡下可見醋酸白色上皮與點(diǎn)狀血管二聯(lián)征）、CIN Ⅱ級（鏡下可見醋酸白色上皮與鑲嵌二聯(lián)征）及CIN Ⅲ級（鏡下可見醋酸白色上皮、點(diǎn)狀血管與鑲嵌三聯(lián)征）、宮頸癌（移行區(qū)上述三聯(lián)征同時(shí)或單獨(dú)出現(xiàn)，伴有腦回狀、乳頭狀、玻璃狀或膠凍狀上皮改變）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，以P<0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡圖像特征對子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）診斷分析結(jié)果

陰道鏡圖像特征擬診CIN Ⅰ的敏感性及特異性分別為83.64%、67.69%，鏡下可見醋酸白色上皮與鑲嵌二兩征擬診CIN Ⅱ的敏感性及特異性分別為33.33%、83.91%，鏡下可見醋酸白色上皮、點(diǎn)狀血管與鑲嵌三聯(lián)征擬診CIN Ⅲ的敏感性及特異性分別為59.09%、91.84%，陰道鏡圖像特征擬診CIN Ⅰ的敏感性明顯高于CIN Ⅱ及CIN Ⅲ，具有顯著差異（x²=22.87，P<0.05；x²=5.29，P<0.05：）。陰道鏡圖像特征擬診CIN Ⅰ的特異性與CIN Ⅱ及CIN Ⅲ相比有明顯差異（x²=5.52，P<0.05；x²=15.58，P<0.05）。見表1。

2.2 陰道鏡擬診與陰道鏡下宮頸活檢、陰道鏡下LEEP活檢結(jié)果

陰道鏡擬診與陰道鏡下LEEP活檢符合率分別為CIN Ⅰ（68.66%）、CIN Ⅱ（44.00%）、CIN Ⅲ（61.90%）及浸潤癌（100.00%）。陰道鏡擬診與陰道鏡下宮頸活檢診斷符合率分別為CIN Ⅰ（71.64%）、CIN Ⅱ（52.00%）、CIN Ⅲ（28.57%）及浸潤癌（28.57%）。陰道鏡擬診同陰道鏡下LEEP活檢與同陰道鏡下活檢的CIN Ⅰ及CIN Ⅱ診斷符合率相比均無明顯差異（x²=0.15，P>0.05；x²=0.32，P>0.05）。陰道鏡擬診同陰道鏡下LEEP活檢的CIN Ⅲ及浸潤癌診斷符合率較同陰道鏡下宮頸活檢的符合率相比均明顯偏高，具有顯著差異（x²=4.71，P<0.05；x²=7.78，P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來，隨著年輕婦女CIN呈逐年上升趨勢，為癌前病變，屬于一類演變?yōu)閷m頸浸潤癌的過程，因此對于宮頸病變給予早期診斷與評估，并制定有效的防治對策，可達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的。陰道鏡作為一種應(yīng)用較為廣泛的診斷方法，為計(jì)算機(jī)與光學(xué)陰道鏡相結(jié)合的一項(xiàng)技術(shù)，于光源及濾鏡的作用下，觀察并鑒別子宮表面微小病變，對于出現(xiàn)可疑病變的區(qū)域給予定位活檢，一方面提高了活檢取材的準(zhǔn)確性，另一方面顯著提高了宮頸病變診斷的陽性率。另外，陰道鏡可通過對觀察到的圖像進(jìn)行拍照，以達(dá)到隨訪患者的目的。而陰道鏡下LEEP活檢作為一類近年來逐漸發(fā)展起來的診斷技術(shù)，其主要包括兩個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)，一方面是通過采用高頻無線電刀，通過金屬產(chǎn)生出高頻率的電波，在電刀接觸到人體組織的瞬間，LEEP可在完成切除病變的同時(shí)還可保證完整的組織學(xué)標(biāo)本。另一方面，陰道鏡LEEP活檢相比于冷刀錐切，操作更加簡便，無需在全身麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行，不僅節(jié)省了診斷時(shí)間，同時(shí)還降低了診斷費(fèi)用，此外，陰道鏡下LEEP還可對傷口縫合給予電凝止血，減少了術(shù)后疼痛感，具有較高的安全性。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)采用陰道鏡診斷CIN具有較高的敏感性，但易發(fā)生對宮頸低度病變給予過度診斷，結(jié)果顯示，陰道鏡圖像特征擬診CIN Ⅰ的敏感性明顯高于CIN Ⅱ及CIN Ⅲ，具有顯著差異（P<0.05）。陰道鏡圖像特征擬診CIN Ⅰ的特異性與CIN Ⅱ及CIN Ⅲ相比有明顯差異（P<0.05）。陰道鏡下LEEP活檢與陰道鏡下活檢的CIN Ⅰ及CIN Ⅱ診斷符合率相比均無明顯差異（P>0.05）。陰道鏡擬診同陰道鏡下LEEP活檢的CIN Ⅲ及浸潤癌診斷符合率較同陰道鏡下宮頸活檢的符合率相比均明顯偏高（P<0.05）。出現(xiàn)此結(jié)果的原因在于，陰道鏡下宮頸活檢相比于陰道鏡下LEEP，具有以下缺點(diǎn)：（1）陰道鏡LEEP對子宮頸行“面”的取材活檢，相比于陰道鏡活檢“點(diǎn)”的取材方式，診斷較為全面。（2）陰道鏡活檢的取材位置不夠準(zhǔn)確，未能對病變最嚴(yán)重部位的子宮頸組織進(jìn)行取材。結(jié)果提示，陰道鏡活檢對浸潤癌具有較高的漏診率，而采用陰道鏡LEEP活檢相比于陰道鏡活檢診斷具有更加的優(yōu)越性，提示我們在日常臨床診斷過程中需盡可能的應(yīng)用陰道LEEP活檢，以此減少診斷次數(shù)，降低患者痛苦，盡早為臨床醫(yī)師提供可靠的治療依據(jù)。綜上所述，陰道鏡在診斷子宮頸上皮內(nèi)瘤變中具有重要的應(yīng)用，陰道鏡LEEP活檢較單獨(dú)陰道鏡活檢具有一定的優(yōu)越性，值得推廣與應(yīng)用。

（收稿日期：2015-10-16）