《傷寒論》桂枝甘草湯方證探析

趙懷洋　章文春　任建坤

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《傷寒論》桂枝甘草湯方證探析

趙懷洋1章文春2任建坤2

《傷寒論》；桂枝甘草湯；方證探析

方義體會

《傷寒論》第64條云：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！眰l(fā)汗，本為正治，但若過汗則致變證，即仲景所謂“壞證”，此條即是誤汗傷陽之心陽虛證?！夺t(yī)宗金鑒》云：“心之所藏，在內者為血，發(fā)于外者為汗，汗者心之液也?！敝嗅t(yī)又有“陽加于陰謂之汗”之說，這是誤汗而致心陽虛的理論基礎。本證由辨證不確、治療失當或藥后護理不周而發(fā)汗太過所致，因心血陽氣耗散、溫煦推動作用不足而出現(xiàn)心下悸、欲得按并叉手自冒心狀。《傷寒溯源集》注：“發(fā)汗過多，則陽氣散亡，氣海空虛，所以叉手自冒覆其心胸，而心下覺惕惕然悸動也?！鄙鮿t可見肢冷亡陽之重癥。方中桂枝辛甘溫入心經而通心脈溫心陽，且可補益中焦脾胃[1]；炙甘草補脾益氣以助生化之源；二藥合用辛甘化陽，可增強溫通心脈作用[2]。由此，則陽復陰濟，心神得安。

桂枝甘草湯本證為誤用汗法傷及心陽所致。若誤用火療，可令患者汗出過多傷陽并驚擾其心神，正如《傷寒論》119條所言：“太陽傷寒者，加溫針,必驚也。”倘若再用攻下之法，則心陽更傷，神失所養(yǎng)，可致患者心神浮越、煩躁不安，甚而精神恍惚、惶恐不安，正如《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。心火虛衰，陰陽不能相抱，則神氣浮越于外，故病心悸而神志不寧；若強迫取汗，過汗耗傷心陽，依據五行相克理論，陽氣不足，則濁陰必乘，不僅心神失養(yǎng)，還會導致痰濁上乘犯擾心神，繼而可見精神驚恐、狂躁不寧而坐臥不安之證。此外，誤用火針發(fā)汗，則心陽損傷而難溫腎水，水火既濟失調，下焦寒氣乘機向上奔沖，可發(fā)為奔豚，并有胸悶氣促、心悸不安等胸部氣機不暢的表現(xiàn)。以上證候雖由于誤治而致心陽虛程度各異，但究其病因病機，總不離心陽耗傷，陰陽失和，從而見心中悸動不安之類證。

證治探討

仲景以桂枝甘草湯為基礎方，辛甘化陽，以溫補心陽、養(yǎng)心定悸。若心陽虛見心神不寧之煩躁，可加龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)靜安神，斂外越之浮陽，即桂枝甘草龍骨牡蠣湯；若心陽虛更甚見驚狂、臥起不安者，除用龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神外，可加生姜、大棗調和營衛(wèi)，補益中焦以充氣血生化之源，并加蜀漆祛痰并開胸中陰伏之氣，即桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯；若發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心胸者，可重用桂枝，以強心陽鎮(zhèn)下焦之寒氣，并可用生姜大棗之辛甘溫陽、芍藥之酸斂緩急，共奏溫補心陽、平沖降逆之效[3]，此即桂枝加桂湯；若其人臍下悸，欲作奔豚者，可加茯苓健脾利濕，大棗補中益氣，即成溫陽行水、理氣降逆之苓桂棗甘湯；若心陽虛日久，陰不得陽而生化乏源致使陰陽兩虛時，可加益氣養(yǎng)陰之藥，以雙補陰陽，如炙甘草湯。以上證候雖異，但總的說來，心陽虛為其基本病機，皆可在桂枝甘草湯基礎上加味隨證應用。

需要注意的是，本證由太陽病失治誤治而來，若發(fā)汗后，太陽病已解，僅見單純心陽虛證，方可據證用藥。若兼他邪如濕、痰、瘀等，或有其他臟腑病變而證情復雜時，當須以仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。如對于太陽風濕表證，若汗后風邪已去，濕邪仍在，且伴有心陽虛證候時，應根據表里先后、標本緩急的原則依證而治。

思路拓展

《傷寒論》桂枝甘草湯雖為誤汗所致心陽虛證而設，但臨床亦有并非太陽病過汗而導致的心陽虛證，比如素體陽虛、脾虛生化乏源、久病體虛等皆可致心陽虛，并產生相應的癥候群，故臨床上應仔細辨證，不應拘泥于太陽病變證之心陽虛證，依據“證同治亦同”理論，合理選方，靈活運用。此外，臨床上對于桂枝甘草湯證，依據患者具體情況，尚可考慮從脾腎論治。

中醫(yī)認為,人體是一個有機的統(tǒng)一體,各臟腑組織之間在生理、病理上存在著密切的關系。脾為后天之本,氣血生化之源,主運化水谷精微以營養(yǎng)五臟,故《靈樞·營衛(wèi)生會》有云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi),營在脈中,衛(wèi)在脈外……中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉全身,莫貴于此?！倍闹餮},所以心中氣血之盈虧,心陽之強弱，與脾之盛衰密切相關。若脾胃虛弱,氣血生化乏源而心失所養(yǎng),則可致心陰陽不足,同時也會導致諸多病變。故欲實心陽,當先調脾胃,正如《醫(yī)權初編》所言:“一切虛證，不問在氣在血，在何臟腑，而專脾胃，脾胃一強，則飲食自倍，精血日旺，陽生而陰長矣?！辫b于此，也不難理解仲景在桂枝甘草湯中用甘草資助中焦、生化氣血、調理陰陽之用意。

心與腎在生理病理上具有密切關系，歷代醫(yī)籍皆有論述[4]?！端貑枴の迮K生成》曰：“心之合脈也，其容色也，其主腎也。”《素問·臟氣法時論》曰：“腎病者……虛則胸中痛。”腎病可以引起心的病變，其原因是腎寓元陰元陽，為一身陰陽之根本，腎臟一虛，則五臟難安，腎陽無力鼓動心陽之生化，故臨床治療心陽虛證，應注重調補腎臟。

臨床運用

例1.患者，男，22歲。近半年來有自汗出，活動后汗出較多，時有盜汗，心悸，胸悶，常欲按揉胸部，夜寐多夢，天涼時覺畏寒怕冷，食欲一般。舌質淡，苔薄白，邊有齒印，脈沉略細。此為心陽虛證，擬桂枝甘草湯以溫通心陽(桂枝12 g，炙甘草6 g)。服3劑后，心悸減，自汗出好轉，睡眠可，再服5劑而愈。

按：汗為心之液，該患者常自汗出，致心陽隨津液外泄，胸中氣血無以溫煦，心臟失養(yǎng)，見胸悶喜按；心陽不足、神失內斂則夢多；陽不足而肌膚失于固護，可見畏寒怕冷；依據五行理論，心陽不足，火不生土，則食納欠佳[5]；此與桂枝甘草湯證相合，故服藥后療效明顯。

例2.患者，女，35歲。因受驚嚇而見驚悸心慌，失眠，頭痛，納差，惡心，時有喉中痰鳴，偶有聲響便心驚變色，煩躁而罵人不能自控，逐漸消瘦，來診時需人攙扶。舌淡苔白略膩，脈略細滑寸浮。此為心陽虛，伴脾虛失運，擬桂枝甘草湯加味。方藥：桂枝12 g，炙甘草6 g，大棗5枚，半夏12 g，茯苓12 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，生姜10 g，囑服二診。服3劑后，心慌驚悸、喉中痰鳴減輕。仍有食欲不振，睡眠欠佳，囑原方加陳皮15 g，炒棗仁、炙遠志各10 g，服6劑，納增，睡眠好轉。繼服7劑，諸癥消失，后經隨訪，未見復發(fā)。

按：驚悸是因情志不節(jié)而導致的心部疾患。驚者，由外因所致，悸者，乃內因所成。如《素問·舉痛論》曰：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！斌@悸雖與水飲、痰火、瘀血等有一定關系，但大多因心之陰陽氣血失調所致，如《金匱要略》說：“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸?！庇纱丝梢姡@悸雖有外在致病因素，但必有內虛為患[6]。從以上病案可見，該患者雖突受驚嚇，但以自身內在氣血不足為病理基礎，心主血藏神，體陰而用陽，故受驚之后可見神不守舍、心陽外越之心慌、失眠，治當溫潛并用、養(yǎng)血安神。在本方基礎上，用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神而斂浮陽；以茯苓、生姜、大棗和中開胃、健脾安神，脾胃健則氣血自旺，陰陽自和，寓子母相生之意；半夏降逆止嘔化痰，陳皮理氣燥濕使補而不滯，遠志交通心腎而安心神，從而諸癥皆平，療效確切。

綜上可知，《傷寒論》中桂枝甘草湯藥雖僅有兩味，但立意頗豐，既溫通心陽，亦可補益中焦；靈活運用，則擴大其治療范圍。而且，對于桂枝甘草湯之心陽虛證，臨床根據實際情況，可考慮從脾腎論治，從而豐富了桂枝甘草湯方證內涵。

[1] 蔡野平.《傷寒論》桂枝甘草湯中桂枝意義[J].河南中醫(yī)藥學刊，2002，17(4):4.

[2]呂英，高潔.桂枝甘草湯“辛甘化陽”配伍的實驗研究[J].中藥材，2010,33(8):1296-1299.

[3] 宋妍.《傷寒論》妙用桂枝考略[J].實用中醫(yī)內科雜志，2011,25(10):12-13.

[4]王友娟，李虹，薛一濤，等.補腎在心腦同治中的重要作用初探[J].湖南中醫(yī)雜志，2014，30(12)：117-118.

[5]夔明.試談補火生土 [J].南京中醫(yī)學院學報，1985,2(3):8.

[6]穆志明，樊娟娟.心悸、驚悸的中西醫(yī)研究進展[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2012,10(9):1110-1112.

2015-11-19)