安頌歌　鄒文爽　常盼盼　通訊作者：劉鐵軍

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劉鐵軍運用肝肺同治法治療腹瀉型腸易激綜合征驗案

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劉鐵軍；腹瀉型腸易激綜合征；肝肺同治法；驗案

劉鐵軍，長春中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)，第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。劉鐵軍教授臨證40年來，據(jù)經(jīng)遵典，博采眾方，遵古而不泥古，依靠現(xiàn)代科學(xué)又不失中醫(yī)之情懷，尤擅用并發(fā)揮經(jīng)典，在消化系統(tǒng)疾病的臨證方面形成了獨到的學(xué)術(shù)思想及見解。本文主要總結(jié)并分析劉鐵軍教授運用肝肺同治法治療腹瀉型腸易激綜合征的臨證驗案，以供同道參考。

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是臨床常見的胃腸疾病，多發(fā)于女性，發(fā)病人群多為30～40歲，是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，但無器質(zhì)性疾病的證據(jù)。由于本病腸道實際并無炎癥，功能紊亂也不僅限于結(jié)腸，故統(tǒng)稱為腸道易激綜合征。臨床上依據(jù)大便性狀多分為腹瀉型、便秘型及混合不定型。腹瀉型臨床表現(xiàn)多為：在進(jìn)食初始、進(jìn)食中或進(jìn)食剛結(jié)束時出現(xiàn)腹瀉，夜間腹瀉少，伴有疼痛、腹脹、直腸緊迫感，偶可出現(xiàn)大便失禁。中醫(yī)暫無此病病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可屬于中醫(yī)學(xué)的“便秘”“泄瀉”“腹痛”“郁證”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為該病病位主要在肝脾，也可及腎。多因過度思慮、精神緊張等原因?qū)е赂斡魵鉁?，同時飲食不節(jié)、感受外邪也可使脾胃虛弱，疏泄運化失職，導(dǎo)致腹痛、腹瀉，病久可由脾虛及腎，而致命門火衰，腎陽虧虛，火不暖土，又可加重腹痛泄瀉。

劉鐵軍教授認(rèn)為，脾胃為一身氣機(jī)升降之樞紐，七情失和可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，水濕不化，濕熱阻滯腸道，腸道傳導(dǎo)失常而致泄瀉。又因本病直接病位在大腸，而肺臟與大腸相表里，且本病的病機(jī)關(guān)鍵是肝郁脾虛，因此治療上應(yīng)疏肝健脾和調(diào)肺相結(jié)合，腸道濕熱不去，腸道傳導(dǎo)失司，所以要注意通因通用，通澀并用的治療原則。在此基礎(chǔ)上，劉鐵軍教授肝肺同治治療腹瀉型腸易激綜合征，組方以經(jīng)典方劑為基礎(chǔ)，另加味柴胡、防風(fēng)、桔梗、芥穗、蘇子及少量大黃，以疏肝調(diào)肺、通因通用、通澀并用，以期肝脾肺同治?，F(xiàn)將劉鐵軍教授肝肺同治治療腹瀉型腸易激綜合征驗案介紹如下，以供同道參考。

驗案1.患者，女，38歲，2014年6月3日初診。主訴：腹瀉、腹痛反復(fù)性發(fā)作2年，加重15 d?；颊哂?年前因情志不舒而發(fā)腹瀉，每日排黃色溏便3～6次，無膿血便、黑便及鮮血便，便前腹痛呈陣發(fā)性絞痛，瀉后痛減，時有腹脹、心煩等癥，間斷自行應(yīng)用止瀉藥(具體藥物不詳)，癥狀時輕時重。15 d前因家庭事務(wù)生氣后癥狀加重，自服黃連素片、左氧氟沙星片等藥物無效?，F(xiàn)癥：腹瀉，每日3～6次，便前腹痛，腸鳴，便后緩解，每于情緒波動后發(fā)作或加重，心煩易怒，口苦，納差，寐不安，多夢，小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。給予查血常規(guī)、大便常規(guī)、結(jié)腸鏡顯示未見異常。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征，中醫(yī)診斷：泄瀉(肝郁脾虛)。治以疏肝健脾。方予柴胡疏肝散合痛瀉要方加減：柴胡10 g，陳皮10 g，白芍15 g，甘草10 g，川芎10 g，枳殼10 g，香附20 g，甘松6 g，防風(fēng)20 g，白術(shù)20 g，大黃3 g(后下)。上方7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL早晚飯后分服，并囑調(diào)節(jié)情緒，忌生氣。二診：服藥后患者腹瀉較前減輕，便前腹痛、腸鳴明顯好轉(zhuǎn)，余同前。上方再進(jìn)7劑，諸癥消失。繼用中成藥逍遙丸以調(diào)和肝脾、養(yǎng)血益氣。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按：《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃……蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”人體的消化功能有賴于胃的和降、脾的運化、肝的疏泄條達(dá)以及膽、小腸、大腸等臟的相互配合，唯有各臟腑氣機(jī)條達(dá)，升降出入平衡，才能維持正常的消化功能。此患者為憂思惱怒、精神緊張，則肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，遂成肝郁脾虛之泄瀉。憂思憤怒，氣郁傷肝，肝失條達(dá)，木橫乘土，脾胃受制，運化失常，致水谷不歸正化，下趨腸道則導(dǎo)致排便異常；劉鐵軍教授認(rèn)為本病雖然基礎(chǔ)病位在大腸，而和肝臟密切相關(guān)，主因肝氣郁結(jié)，木乘克土，脾氣虛弱，無力運化，致積熱蘊(yùn)結(jié)大腸而發(fā)。因此在本證治療中應(yīng)注意從肝論治，健脾不忘疏肝。劉鐵軍教授選用柴胡疏肝散合痛瀉要方加減治療，痛瀉要方疏肝之力稍差，加柴胡疏肝散以助疏肝之力效彰，方中柴胡、香附既能疏肝，又能調(diào)暢氣機(jī)?！夺t(yī)方集解·和解之劑》云：“防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥?！焙习仔g(shù)、白芍，一斂一散，相互為用，調(diào)和肝脾，勝濕止瀉，柔肝止痛，可用于肝脾不和之腹瀉[1]。大黃以瀉下排毒，蕩滌大腸素有之積熱，共奏邪去正安之功。少量甘松可疏肝、溝通肝脾，佐使之用。另外劉鐵軍教授強(qiáng)調(diào)在本病的治療中情緒疏導(dǎo)尤為重要，要做到治病先治心，治心先知心，以幫助患者調(diào)節(jié)情志，則事半功倍。

驗案2.患者，男，48歲。主訴：間斷性腹瀉1年。于2014年8月20日就診，就診時癥見：大便溏稀，遇涼及進(jìn)食后則發(fā)，每日10余次，消瘦，1年內(nèi)體重減輕近20 kg，乏力，動則甚，平素極易外感，食欲減退，食后腸鳴，矢氣重，眠可，小便可。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。于我院查血常規(guī)、大便常規(guī)、結(jié)腸鏡顯示未見異常。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉(脾虛泄瀉)。治則：健脾益氣。處方：《太平惠民和劑局方》中參苓白術(shù)散加減：山藥30 g，砂仁5 g，薏苡仁10 g，黨參10 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，蓮子15 g，陳皮10 g，白術(shù)10 g，甘草10 g，桔梗6 g，大棗10 g，芥穗炭20 g，上方7劑，每日1劑，水煎取汁300 mL早晚飯后分服，并囑其注意休息不可勞累耗氣。二診：服藥后腹瀉較前減輕，但自覺排便無力，質(zhì)黏，每日3～4次，余癥較前均有所減輕。舌脈同前。上方去黨參，加黃芪20 g，防風(fēng)20 g，大黃(后下)3 g，繼服7劑，煎服法同前。三診：服藥后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，余癥悉除，大便成形，每日2次。效不更方繼服7劑而愈，后隨訪，腹瀉未復(fù)發(fā)。

按：《太平惠民和劑局方》中：“脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力……嘔吐泄瀉及傷寒咳噫?！北静〔∥浑m在大腸、脾胃，而大腸與肺相表里，因此大腸的排泄功能和肺關(guān)系密切，正如《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中所說：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。肺與大腸在人體津液的輸布及排泄都起著重要的作用，并且相互配合。肺為水之上源，有著通調(diào)水道的作用，具體表現(xiàn)在，肺臟將脾臟轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞?，通過自身宣發(fā)作用向上、向外輸送到人體上部及體表，通過自身肅降的作用向下、向內(nèi)輸布到腎、膀胱及人體下部。作為人體消化系統(tǒng)的最后一個環(huán)節(jié)，大腸也有主“津”的作用，具體表現(xiàn)在大腸通過“燥化”作用，吸收食物殘渣中剩余的水分，使其成為有形的糞便[2]。因此肺臟通過通調(diào)水道作用，維持著人體水分的平衡分布，使水分不致過多的滯留大腸，從而保證大腸的“燥化”功能，達(dá)到“利小水以實大便”的功效。此患者素為脾胃虛弱，中陽不健，運化無權(quán)，不能受納運化水谷，水谷糟粕混雜而下，遂成泄瀉。治療上以健脾益氣為主，佐以理氣滲濕、升清調(diào)肺。方中應(yīng)用四君子湯為基礎(chǔ)平補(bǔ)脾胃之氣，加入白扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子，健脾之中不失滲濕止瀉之效，標(biāo)本兼顧。佐以砂仁以芳香醒脾，助脾之運化。本患者泄瀉日久，食后即便，必合脾虛夾濕，稍加防風(fēng)，以達(dá)升清助陽、勝濕之力?！额惤?jīng)》曰：“肺脈小甚則陽氣虛而不固，病當(dāng)為瀉?！狈街兄赜命S芪以補(bǔ)“胸中之大氣”，補(bǔ)肺氣而固大腸之虛。木香、陳皮等補(bǔ)氣行氣之品令補(bǔ)而不滯，氣行津亦行，津行矢自實。桔梗載藥上行而培土生金，助肺通調(diào)水道之職；大黃與芥穗炭相合，通澀相濟(jì)，以助“推陳致新”之用?？v觀全方，助脾氣之運，滲停聚之濕，行氣機(jī)之滯，恢復(fù)脾胃受納與健運之職，助大腸與肺表里之司。

腸易激綜合征是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病之一，西醫(yī)學(xué)對該病病因尚不明確，認(rèn)為它是一種多因性疾病，可能與飲食、腸道感染及精神因素有關(guān)。認(rèn)為該病是重要的心身疾病之一，誘發(fā)及加重均與情志活動密切相關(guān)，極大地影響了患者的生活質(zhì)量。而現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)多辨證為肝郁脾虛、脾虛濕阻、脾腎陽虛、脾胃濕熱等證型[3]。劉鐵軍教授認(rèn)為，該病的病理學(xué)表現(xiàn)多無器官實質(zhì)性病變，臨床上多以患者先天不足、平素體弱及情志不舒有關(guān)，西醫(yī)學(xué)治療方法較為單一，效果不甚理想且復(fù)發(fā)率高，而中醫(yī)中藥的整體觀念及辨證論治原則，為該病的治療創(chuàng)造了個體化的治療機(jī)會，在治療中應(yīng)注意肝肺同治治療，值得同道們深入探索。

[1]吉興旺,劉彥晶.劉鐵軍教授應(yīng)用“對藥”治療肝病的經(jīng)驗[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2009,19(2):109-111.

[2]馬師雷,田甜,李鴻濤,等.從“肺與大腸相表里”探討調(diào)肺在泄瀉治療中的作用[J].中醫(yī)雜志,2013,54(8):653-655.

[3]李乾構(gòu),周學(xué)文,單兆偉.中醫(yī)消化病診療指南[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:90-94.

2015-10-26)