王臣大　張志忠　徐　昇　吳靜芳浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，浙江衢州　324002

針灸聯(lián)合加巴噴丁治療尿毒癥皮膚瘙癢的效果

王臣大張志忠徐昇吳靜芳
浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，浙江衢州324002

目的 觀察針灸聯(lián)合加巴噴丁對尿毒癥皮膚瘙癢的治療作用。方法 選擇2014年1月～2016年1月衢州市中醫(yī)醫(yī)院收治的尿毒癥伴皮膚瘙癢患者52例，將其隨機分為常規(guī)組、加巴噴丁組和針灸+加巴噴丁組，常規(guī)組給予常規(guī)治療，加巴噴丁組在常規(guī)組治療方案的基礎(chǔ)上，每次透析后當(dāng)天睡前予以加巴噴丁片0.2 g，針灸+加巴噴丁組在加巴噴丁組治療方案的基礎(chǔ)上配合針灸治療，1周為1個療程，共治療2個療程。觀察各組患者治療前后血磷（P）、血鈣（Ca）、血甲狀旁腺激素（iPTH）、組胺水平及瘙癢程度的量化值。結(jié)果 常規(guī)組患者治療后Ca、P、iPTH及組胺水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；加巴噴丁組和針灸+加巴噴丁組治療后P、iPTH及組胺水平均較治療前顯著下降，而Ca水平較治療前顯著上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；針灸+加巴噴丁組治療后P、iPTH及組胺水平顯著低于常規(guī)組，Ca水平顯著高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后加巴噴丁組和針刺+加巴噴丁組的瘙癢程度較治療前顯著減輕（P＜0.05或P＜0.01），且針灸+加巴噴丁組的效果明顯優(yōu)于加巴噴丁組與常規(guī)組 （P＜0.01）。結(jié)論 針灸+加巴噴丁對尿毒癥皮膚瘙癢患者有較好療效，可以有效減輕皮膚瘙癢癥狀。

皮膚瘙癢；尿毒癥；針灸；加巴噴丁

［Abstract］Objective To observe the therapeutic effect of acupuncture combined with Gabapentin on uremic pruritus. Methods Fifty-two cases of patients with uremic pruritus admitted to Quzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to January 2016 were selected，and they were randomly divided into routine group，Gabapentin group and acupuncture+Gabapentin group.The routine group was given conventional treatment；the Gabapentin group was additionally given Gabapentin on the basis of routine group，0.2 g，po，at night of hemodialysis end；the acupuncture+Gabapentin group was additionally given acupuncture on the basis of Gabapentin group，1 week as one therapy course，for 2 courses of treatment.The levels of P，Ca，parathyroid hormone（iPTH），histamine and quantized value of pruritus of all groups before and after treatment were observed.Results In routine group，the levels of Ca，P，iPTH and histamine after treatment had no statistically significant differences compared with those before treatment（P＞0.05）；the levels of P，iPTH and histamine after treatment in Gabapentin group and acupuncture+Gabapentin group were all lower than those before treatment，while the levels of Ca after treatment were higher than those before treatment，the differences were all statistically significant（P＜0.05）；the levels of P，iPTH and histamine after treatment in Gabapentin group and acupuncture+Gabapentin group were all lower than those in routine group，while the levels of Ca were all higher than those in routine group，the differences were all statistically significant（P＜0.05）.The pruritus after treatment in Gabapentin group and acupuncture+Gabapentin group was significantly reduced compared with those before treatment（P＜0.05 or P＜0.01），and the effect of acupuncture+Gabapentin group was significantly better than those of Gabapentin group and routine group（P＜0.01）.Conclusion Acupuncture combined with Gabapentin on uremic pruritus has a better effect，which can effectively relieve the symptoms of pruritus.

［Key words］Pruritus；Uremia；Acupuncture；Gabapentin

各種慢性腎臟病隨著病情的進展，腎功能漸進性減退，最終發(fā)展到尿毒癥，臨床上主要采用血液凈化治療。近些年，隨著人民生活水平的提高，血液凈化技術(shù)的不斷進步，越來越多的尿毒癥患者加入到腎臟替代治療的行列中來，有研究報道，全世界有超過200萬例尿毒癥患者通過血液凈化來維持生命，并且透析患者逐年增加［1］。血液透析是一種不完全性腎功能替代治療，不能完全糾正尿毒癥的代謝紊亂和清除所有毒性物質(zhì)，因此腎臟替代治療期間會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中皮膚瘙癢為主要臨床癥狀之一，有報道顯示尿毒癥患者皮膚瘙癢的發(fā)生率為60%～90%，這給患者帶來了很多痛苦，嚴(yán)重影響了維持性血液透析患者的生活質(zhì)量［2-3］，與此同時，還提高了尿毒癥患者的住院率和遠(yuǎn)期病死率［4］。因此，尋找治療尿毒癥皮膚瘙癢的最佳方案已成為臨床上亟待解決的問題，近2年來，本研究采用針灸聯(lián)合加巴噴丁治療尿毒癥皮膚瘙癢，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下:

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2016年1月浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心收治的尿毒癥伴皮膚瘙癢患者52例，均符合中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會制訂的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)［5］。按隨機數(shù)字表法將其分為常規(guī)組17例、加巴噴丁組17例和針灸+加巴噴丁組18例。三組患者性別、年齡、病程、腎功能等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　三組一般資料比較（）

表1　三組一般資料比較（）

注:BUN:尿素氮；Scr:血肌酐

組別　例數(shù)年齡（歲）性別（例）女男病程（個月）BUN （mmol/L）Scr （mmol/L）常規(guī)組加巴噴丁組針灸+加巴噴丁組17 17 18 787 10 9 11 45.6±3.4 43.8±5.4 44.6±3.1 24.5±2.3 23.3±3.1 25.1±1.9 27.6±10.2 27.1±11.1 27.8±9.8 967±121 914±111 989±101

1.2方法

1.2.1常規(guī)組給予常規(guī)治療。包括:①低鹽低脂低嘌呤低磷優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食；②血液透析采用空心纖維透析器，透析液流量500 mL/min，血流量維持在250～280 mL/min，應(yīng)用低分子肝素抗凝，每周 3次，每次4 h；③糾正鈣磷紊亂、控制血壓、糾正貧血等對癥治療。

1.2.2加巴噴丁組在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合加巴噴丁片（廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批號:國藥準(zhǔn)字H20030662）治療?；颊咴诿看瓮肝龊螽?dāng)天睡前予以加巴噴丁片0.2 g，1周為1個療程，共治療2個療程。

1.2.3針灸+加巴噴丁組在加巴噴丁組治療的基礎(chǔ)上配合針灸治療。針灸治療于透析當(dāng)天進行，取穴足三里、曲池、血海、三陰交、百蟲窩穴，采用毫針刺法。進針前將患者穴位消毒，進針后每隔10 min行針1次，留針時間為30 min，每周3次，1周為1個療程，共治療2個療程。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄各組患者治療前后血磷（P）、血鈣（Ca）、血甲狀旁腺激素（iPTH）及組胺水平，其中P、Ca采用全自動生化儀檢測，iPTH采用放射免疫法檢測，組胺采用ELISA法檢測；②瘙癢程度評價，采用官君達(dá)等［6］對中醫(yī)癥狀量化方法的建議:不能用頻次表達(dá)的癥狀，都可采用嚴(yán)重度（severity）法（又稱100 mm刻度法）。告訴尿毒癥患者皮膚瘙癢的嚴(yán)重度由左至右逐漸加重，范圍為0～100 mm。在治療前和治療2周后讓尿毒癥患者根據(jù)自己對瘙癢程度的體會在適當(dāng)?shù)狞c上做出選擇，分別測出瘙癢程度的量化值，然后對治療前后的瘙癢程度量化值進行比較，評價療效。因為是尿毒癥患者自己的體會，結(jié)果相對客觀。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組治療前后生化指標(biāo)比較

常規(guī)組患者治療后Ca、P、iPTH及組胺水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；加巴噴丁組和針灸+加巴噴丁組治療后P、iPTH及組胺水平均較治療前顯著下降，而Ca水平較治療前顯著上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；針灸+加巴噴丁組治療后P、iPTH及組胺水平顯著低于常規(guī)組，Ca水平顯著高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　三組治療前后生化指標(biāo)比較（）

表2　三組治療前后生化指標(biāo)比較（）

注:與本組治療前比較，*P＜0.05；與常規(guī)組治療后比較，#P＜0.05；iPTH:血甲狀旁腺激素

組別　例數(shù)　Ca （mmol/L）P （mmol/L）iPTH （pg/mL）組胺（nmol/L）常規(guī)組治療前治療后加巴噴丁組治療前治療后針灸+加巴噴丁組治療前治療后17 1.71±0.13 1.82±0.14 2.21±0.21 2.11±0.19 315.4±25.1 286.4±23.2 6.27±1.01 5.97±1.35 17 1.73±0.11 2.02±0.18*2.19±0.23 1.79±0.17*313.2±22.4 281.7±26.1*6.45±1.21 5.07±1.39*18 1.71±0.16 2.31±0.21*#2.24±0.17 1.71±0.14*#311.3±27.1 250.4±20.3*#6.39±1.32 4.47±1.31*#

2.2三組治療前后瘙癢程度比較

治療后加巴噴丁組和針刺+加巴噴丁組的瘙癢程度較治療前顯著減輕（P＜0.05或P＜0.01），且針灸+加巴噴丁組的效果明顯優(yōu)于加巴噴丁組與常規(guī)組（P＜0.01）。見表3。

表3　三組治療前后瘙癢程度比較（）

表3　三組治療前后瘙癢程度比較（）

注:與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與常規(guī)組及加巴噴丁組比較，##P＜0.01

組別　例數(shù)　治療前　治療后常規(guī)組加巴噴丁組針灸+加巴噴丁組17 17 18 75.2±13.2 73.4±15.1 74.6±14.6 67.5±14.1 55.3±13.7*25.2±12.2**##

3　討論

尿毒癥是終末期腎臟病出現(xiàn)的一系列臨床癥狀的總稱，腎臟替代治療已成為尿毒癥患者維持生命的重要手段之一，其主要包括血液透析或腹膜透析。血液透析主要是機體血液通過透析器的半透膜進行物質(zhì)交換，清除人體血液中新陳代謝產(chǎn)生的廢物，然而仍有P、iPTH等部分毒素?zé)o法清除，故尿毒癥皮膚瘙癢臨床上比較常見，是維持性血液透析患者最為不適的臨床癥狀之一；臨床上主要表現(xiàn)為皮膚的瘙癢，其最常見的發(fā)生部位有額部、項背部和四肢等，患者的瘙癢程度輕重不一，一般陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時間不等，不僅引起患者的不適及痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且還因抓撓引起皮膚破損繼發(fā)感染，甚至部分患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙及自殺傾向［7］。對抗過敏及止癢藥物效果欠佳，故尿毒癥皮膚瘙癢已成為一個亟待解決的問題。目前臨床上治療尿毒癥皮膚瘙癢最常用的治療方案是局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和/或服用抗組織胺藥［8］，以及采用血液濾過、血液灌流等方法治療瘙癢，但這些治療方法多療效欠佳且易出現(xiàn)副作用，臨床上無法長期應(yīng)用，而間斷治療后，瘙癢容易復(fù)發(fā)。近年來國內(nèi)外文獻報道加巴噴丁可治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢，認(rèn)為加巴噴丁對尿毒癥瘙癢的療效可能與抑制神經(jīng)的鈣離子通道有關(guān)［9］。另有報道，血液透析聯(lián)合血液灌流或血液濾過、控制血磷等治療方案可緩解尿毒癥患者皮膚瘙癢［10］，然而，血液灌流及血液濾過價格昂貴，報銷比例低，在我國，尤其在經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)難以普及，因此臨床上仍有一部分患者的皮膚瘙癢癥狀難以很好地控制，結(jié)合我國的國情及中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)中藥如針灸等治療，可能是比較經(jīng)濟實用的手段之一。

尿毒癥出現(xiàn)皮膚瘙癢，是一個復(fù)雜的病理生理過程，其形成的原因尚未完全闡明，與多種尿毒癥因素及非尿毒癥因素有關(guān)。有研究表明可能的機制主要包括［11-13］:①免疫、炎性反應(yīng)；②組胺濃度和活性增加；③鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺激素水平的升高；④周圍神經(jīng)病變；⑤氮代謝產(chǎn)物潴留刺激皮膚及皮膚干燥。另一些透析相關(guān)性因素如透析膜的生物相容性差、透析時間短、血液透析機消毒液過敏、透析不充分等均可引起皮膚瘙癢。多種介質(zhì)和受體在瘙癢的產(chǎn)生過程中起重要作用，其中組胺是最早發(fā)現(xiàn)的瘙癢介質(zhì)之一，廣泛存在于肥大細(xì)胞中［14］。已有國內(nèi)研究表明，機體皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞分泌內(nèi)源性致癢物質(zhì)，刺激肥大細(xì)胞釋放組胺等介質(zhì)形成神經(jīng)沖動，通過網(wǎng)狀傳遞系統(tǒng)，到達(dá)軀體感覺皮質(zhì)，引起患者抓撓皮膚的強烈欲求［15］。國外研究證實［16］，慢性腎臟疾病并發(fā)皮膚瘙癢的患者，體內(nèi)具有更多數(shù)目的肥大細(xì)胞，血漿組胺水平顯著升高。何天峰等［17］研究證實，針刺能顯著減少佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜組織肥大細(xì)胞的產(chǎn)生，其認(rèn)為針刺可以抑制肥大細(xì)胞的功能，減少肥大細(xì)胞釋放組胺起到止癢作用。在正常機體內(nèi)，組胺可在微血管內(nèi)皮細(xì)胞中快速失活，同時可通過腎臟排泄，而尿毒癥患者微血管受損，腎臟排泄功能障礙，導(dǎo)致組胺失活障礙，在體內(nèi)積聚，從而導(dǎo)致血漿中組胺濃度高于正常水平，繼而引起皮膚瘙癢。

皮膚瘙癢與中醫(yī)學(xué)的“癢風(fēng)”“風(fēng)瘙癢”相類似。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“風(fēng)盛則動，風(fēng)動則癢”，因此認(rèn)為皮膚瘙癢多因外感濕濁、風(fēng)等邪氣或血虛生風(fēng)引起，皆屬于“風(fēng)”。血虛不能濡養(yǎng)肌膚，血虛生風(fēng)化燥則引起皮膚瘙癢。外風(fēng)的根本在邪氣，如《素問》記載“外邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又寒搏皮膚。外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也”；而內(nèi)風(fēng)多源于血，血虛、血燥、血熱均可以生“風(fēng)”，如《諸病源候論》所云“風(fēng)癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血氣相持，而俱往來于皮膚之間”。內(nèi)外風(fēng)相合，風(fēng)性主動，善行而數(shù)變，致皮膚瘙癢無度，游走不定。自古以來醫(yī)學(xué)家都在探討借助皮膚幫助尿毒癥患者排除體內(nèi)毒素，針灸療法是傳統(tǒng)療法之一。針刺可以通過腧穴作用于經(jīng)絡(luò)臟腑，發(fā)揮疏風(fēng)清熱、養(yǎng)血潤燥等作用而起到止癢作用，刺激激發(fā)機體的自愈能力，達(dá)到“以外治內(nèi)，扶正祛邪”的作用。孟宏等［18］研究證實，針刺小鼠的曲池、血海等穴位，能顯著減少右旋糖酐誘發(fā)的皮膚瘙癢持續(xù)時間，提示針刺曲池、血海有較好的止癢和抗組胺作用，為皮膚瘙癢針刺研究提供了實驗依據(jù)。陳海霞［19］將尿毒癥皮膚瘙癢患者在血液透析聯(lián)合血液灌流治療的基礎(chǔ)上，施以針刺及藥浴治療，患者皮膚瘙癢得到明顯改善。張芬等［20］選擇維持性血液透析伴皮膚瘙癢的尿毒癥患者46例，在血液透析濾過的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療，治療后皮膚瘙癢情況明顯好轉(zhuǎn)。黃小琴等［21］選擇104例尿毒癥皮膚瘙癢患者，將其隨機分為常規(guī)組、藥浴組和針刺加藥浴組，分別給予藥浴及針灸治療，治療后藥浴組和針刺加藥浴組瘙癢程度明顯改善，而且針刺加藥浴組治療效果明顯優(yōu)于藥浴組與常規(guī)組（P＜0.01）。同時根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的中醫(yī)治療原則，本研究針刺止癢取足三里、曲池、血海、三陰交及百蟲窩穴。足三里能調(diào)和氣血，健運脾陽，溫中散寒；曲池可以發(fā)揮清熱祛風(fēng)、涼血潤燥的作用；血海具有溫經(jīng)活血、養(yǎng)血祛風(fēng)潤燥之功；三陰交補益肝腎，養(yǎng)血通絡(luò)；百蟲窩穴有疏通經(jīng)絡(luò)氣血壅滯及止癢之功，是治療皮膚瘙癢癥經(jīng)驗奇穴，故針刺上述穴位能起到很好的止癢作用。

本研究顯示，經(jīng)過治療，三組患者血P、Ca、iPTH及組胺水平均較治療前有所改善，常規(guī)組改善不明顯（P＞0.05），加巴噴丁組和針灸+加巴噴丁組治療前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，針灸+加巴噴丁組的P、iPTH及組胺水平下降及Ca水平上升的改善均較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療2個療程后，加巴噴丁組和針刺+加巴噴丁組瘙癢程度比治療前減輕（P＜0.05或P＜0.01）。針刺+加巴噴丁組效果明顯優(yōu)于加巴噴丁組與常規(guī)組（P＜0.01），顯示針灸聯(lián)合加巴加巴噴丁能有效降低尿毒癥患者體內(nèi)P、iPTH及組胺水平，明顯緩解尿毒癥患者的皮膚瘙癢癥狀。

綜上所述，針灸與加巴噴丁聯(lián)合治療尿毒癥皮膚瘙癢起效較快，療效較好，能提高尿毒癥透析患者的生活質(zhì)量，經(jīng)濟實用，值得推廣。但鑒于本研究涉及研究指標(biāo)尚不全面，且受入選樣本量少、隨訪時間短等因素制約，具有一定局限性，所得結(jié)論還有待進一步更大規(guī)模臨床研究及基礎(chǔ)研究證實。

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The therapeutic effect of acupuncture combined with Gabapentin on uremic pruritus

WANG ChendaZHANG ZhizhongXU ShengWU Jingfang
Department of Nephropathy，Quzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhejiang Province，Quzhou324002，China

R758.31

A

1673-7210（2016）08（a）-0109-04

2016-03-18本文編輯:張瑜杰）