向媛薇，蔣建華，張建華

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣州市 510006)

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國外醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展及其對我國的啟示*

向媛薇，蔣建華，張建華

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣州市 510006)

建立醫(yī)療聯(lián)合體是公立醫(yī)院改革的重要舉措。筆者介紹了國內(nèi)、國外醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展模式和經(jīng)驗概況，主要以“產(chǎn)權(quán)”所屬關(guān)系為核心對國內(nèi)、國外醫(yī)療聯(lián)合體實踐類型進(jìn)行劃分，分析不同類型醫(yī)療聯(lián)合體的特點，提出我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)存在的問題。在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從管理體制、利益協(xié)調(diào)機(jī)制、醫(yī)療保險支付方式、醫(yī)療信息化及居民就醫(yī)觀念等方面，對我國醫(yī)療聯(lián)合體改革建設(shè)提出建議。

醫(yī)療聯(lián)合體；醫(yī)療集團(tuán)；分級診療

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.006

2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出：構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力為導(dǎo)向，以業(yè)務(wù)、技術(shù)、管理、資產(chǎn)等為紐帶，探索建立包括醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援在內(nèi)的多種分工協(xié)作模式，完善管理運行機(jī)制[1]。醫(yī)療聯(lián)合體(簡稱醫(yī)聯(lián)體)便逐步在各地建立起來，筆者主要對國外醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行總結(jié)，對國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體的類型、特點、存在的問題進(jìn)行梳理，并借鑒國外經(jīng)驗對我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提出建議。

1　醫(yī)聯(lián)體相關(guān)概念

醫(yī)聯(lián)體的理念和實踐最早源于美國的凱撒醫(yī)療集團(tuán)(Kaiser Permanente)，該集團(tuán)是一個垂直整合的管理系統(tǒng)，其基本架構(gòu)為保險公司、醫(yī)院集團(tuán)和醫(yī)師集團(tuán)三位一體，有機(jī)整合醫(yī)療和保險資源[2]。這種模式在逐漸發(fā)展中成為了醫(yī)療模式成功的世界典范。美國斯坦福大學(xué)教授Enthoven等[3]指出，醫(yī)療競爭不應(yīng)該是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭，應(yīng)該是系統(tǒng)水平上的醫(yī)療系統(tǒng)與醫(yī)療系統(tǒng)之間競爭，才能促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的最優(yōu)發(fā)展。醫(yī)療系統(tǒng)指的是不同層次和不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“縱向整合”的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(integrated delivery systems，IDS)，為病人提供了不同方面和不同層次的連續(xù)、整體的醫(yī)療服務(wù)[4]。

在國內(nèi)，這種醫(yī)療系統(tǒng)多被稱為醫(yī)療聯(lián)合體，簡稱醫(yī)聯(lián)體，指一定地域內(nèi)不同類型、層級的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合起來，成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團(tuán)，成為利益共同體和責(zé)任共同體，在區(qū)域范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療資源共享、醫(yī)療信息互聯(lián)、醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)[5]。

2　國外醫(yī)療服務(wù)體系整合模式

醫(yī)療服務(wù)體系整合一直是在全球范圍發(fā)展的主流趨勢。根據(jù)“醫(yī)療服務(wù)的提供者和購買者是否統(tǒng)一”以及“產(chǎn)權(quán)是否統(tǒng)一”兩個標(biāo)準(zhǔn)，把國外醫(yī)療服務(wù)體系縱向整合模式劃分為以下四種模式，見表1。

表1　國外醫(yī)療服務(wù)體系模式及典型代表

首先是古巴的國民健康服務(wù)體系(National Healthcare System，NHS)，古巴的醫(yī)療服務(wù)費用幾乎全部由政府資金支付，公立醫(yī)院融資依靠政府預(yù)算，是醫(yī)療服務(wù)提供者和購買者統(tǒng)一、產(chǎn)權(quán)統(tǒng)一的一種模式。第二種模式是美國的健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization，HMO)，將醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)提供合二為一，其典型的例子就是美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)，其特點是服務(wù)提供者和購買者一體化，并且通過合同手段實現(xiàn)與醫(yī)師、醫(yī)院合作。第三種是新加坡醫(yī)療集團(tuán)模式，服務(wù)提供者和購買者分開，實施“國家補(bǔ)貼、個人儲蓄、健保雙全、健保基金”四位一體的醫(yī)療保障制度；政府擁有所有公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，并對其進(jìn)行公司化改革，按集團(tuán)化模式進(jìn)行運作和管理，設(shè)置了兩大集團(tuán)，統(tǒng)一管理和經(jīng)營新加坡的公立醫(yī)院和聯(lián)合診所。其特點是以兩大集團(tuán)作為獨立的經(jīng)濟(jì)實體，通過競爭，提高效率、降低費用。第四種是以英國實施的國民醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service，NHS)為代表的模式，英國所有的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和急診服務(wù)都納入了醫(yī)院聯(lián)合體，內(nèi)部通過簽訂合同確立了不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。其醫(yī)療服務(wù)購買者與提供者明確劃分。全科醫(yī)生開辦私人診所，政府則通過簽訂合同采購其所提供的全部醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)生根據(jù)其提供的醫(yī)療服務(wù)工作量向政府申請補(bǔ)貼。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)提供二、三級醫(yī)療服務(wù)，由國家財政提供經(jīng)費，特點是引入了“內(nèi)部市場”機(jī)制，政府向醫(yī)院購買服務(wù)，促使其提高效率[6-8]。

縱觀國外醫(yī)療服務(wù)體系整合成功經(jīng)驗，其中最重要的一點是通過醫(yī)療保險支付方式和經(jīng)濟(jì)契約來協(xié)調(diào)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益分配。具體做法是將分散的醫(yī)療保險基金統(tǒng)一進(jìn)行管理，集中某個組織(如美國)或政府手里(如英國)，然后由這些組織進(jìn)行服務(wù)購買或直接提供服務(wù)。例如，在美國，HMO體系與醫(yī)療保險組織簽定合同，確定IDS補(bǔ)償總額。IDS內(nèi)部各部分只有聯(lián)合在一起，才能使總成本低于給定的補(bǔ)償總額[9]。通過醫(yī)療保險的杠桿作用，既控制醫(yī)療費用，又調(diào)動機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的積極性。此外，國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級、嚴(yán)格的基層首診和轉(zhuǎn)診制度、強(qiáng)調(diào)政府提供基本衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任、醫(yī)療資源配置注重政府與市場相結(jié)合等，也是國外醫(yī)療服務(wù)體系整合成功的重要因素。

3　我國醫(yī)聯(lián)體實踐模式

我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)可以分為四種形式，包括水平整合、垂直整合、虛擬整合和實體整合。水平整合是指規(guī)模、功能相類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的橫向整合，共享某種資源；垂直整合是醫(yī)療水平不同，功能和規(guī)模各異的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照功能和分工進(jìn)行的縱向整合[10]。虛擬整合是以契約形式合作，資產(chǎn)所有權(quán)不變，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)或協(xié)作。實體整合是以資產(chǎn)所有權(quán)為基礎(chǔ)的整合，對所屬機(jī)構(gòu)資產(chǎn)有統(tǒng)一所有權(quán)[11]。我國醫(yī)療服務(wù)體系整合實踐中主要有以下幾種類型[12]。

(1)技術(shù)援助和契約式聯(lián)合體。主要是指聯(lián)合體與基層簽約，為基層提供醫(yī)療技術(shù)援助。比如，河北省香河縣人民醫(yī)院與解放軍總醫(yī)院附屬醫(yī)院成立聯(lián)合體醫(yī)院，與北京解剖學(xué)會成立臨床應(yīng)用解剖科學(xué)技術(shù)培訓(xùn)中心，與北京同仁、積水潭、協(xié)和等28家三甲醫(yī)院建立長期業(yè)務(wù)合作關(guān)系，聘請68位專家開展定期坐診、定期手術(shù)等活動。

(2)醫(yī)院托管。政府把醫(yī)療機(jī)構(gòu)托付給更高一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，被托管單位有獨立法人地位。比如，湖北省武漢市第五醫(yī)院對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財、物進(jìn)行直接管理，并對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合績效考核。

(3)集團(tuán)式聯(lián)合體。建立醫(yī)療管理委員會或理事會等形成醫(yī)療集團(tuán)，統(tǒng)籌管理和配置集團(tuán)內(nèi)衛(wèi)生資源。比如，復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)療聯(lián)合體成立管理委員會，各成員單位統(tǒng)一工作制度及診療標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一招聘培訓(xùn)、調(diào)配待遇，對基本兒科醫(yī)療配置和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)一管理。

(4)院辦院管。是指醫(yī)院通過兼并、收購或者直接主辦等方式取得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)。比如，廣東深圳市實行醫(yī)院對社區(qū)服務(wù)中心實行一體化的統(tǒng)一管理[13]。

(5)聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(tuán)?；谒袡?quán)的實體整合，形成具有獨立法人地位的醫(yī)療集團(tuán)。比如，江蘇省鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)以一個三甲醫(yī)院為核心，以?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為成員，建立法人治理結(jié)構(gòu)，實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)院長負(fù)責(zé)制。江蘇省鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)還被國家衛(wèi)生計生委作為醫(yī)改工作成效及亮點進(jìn)行通報。其中，“院辦院管”和“聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(tuán)”則是屬于產(chǎn)權(quán)統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體模式。

4　國外經(jīng)驗借鑒與啟示

4.1醫(yī)療保險支付方式方面

醫(yī)療保險支付方式對于醫(yī)聯(lián)體運行效果有重要的影響，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益的平衡必須依靠有效的醫(yī)療保險支付方式來調(diào)節(jié)。在我國，傳統(tǒng)的按項目付費的方式，容易使醫(yī)院通過增加項目而不是提升服務(wù)來獲益，基層醫(yī)院和大醫(yī)院之間就會存在爭奪病人以增加項目的競爭，使雙向轉(zhuǎn)診渠道難以疏通。目前，醫(yī)療保險系統(tǒng)不支持雙向轉(zhuǎn)診中只計算一次起付線，影響雙向轉(zhuǎn)診的積極性。因此，要借鑒國外的成功經(jīng)驗，改革醫(yī)療保險支付方式，發(fā)揮醫(yī)療保險差別化支付的利益杠桿作用，引導(dǎo)病人分級診療。按項目付費方式轉(zhuǎn)為實行醫(yī)聯(lián)體打包付費，即將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險總額統(tǒng)一預(yù)付給醫(yī)聯(lián)體理事會，由理事會統(tǒng)一調(diào)配，并設(shè)計科學(xué)合理的分配制度。

4.2醫(yī)療信息化方面

我國醫(yī)聯(lián)體實踐中，大部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部缺乏信息共享平臺，連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)難以實現(xiàn)無縫對接。醫(yī)聯(lián)體中電子病歷、居民健康檔案共享，有利于轉(zhuǎn)診醫(yī)院實現(xiàn)信息共享，減少轉(zhuǎn)診過程中的重復(fù)檢查所產(chǎn)生的額外時間和費用。因此，要建立起醫(yī)療信息化平臺，支持區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體開展遠(yuǎn)程預(yù)約、集中檢驗、報告、網(wǎng)絡(luò)咨詢，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程會診、培訓(xùn)、在線手術(shù)指導(dǎo)、項目管理等業(yè)務(wù)。比如，上海盧灣區(qū)醫(yī)聯(lián)體建立區(qū)域檢驗檢查中心和影像診斷中心等輔助診斷中心，開展檢查檢驗結(jié)果共享互認(rèn)、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診等；北京紀(jì)壇醫(yī)院與醫(yī)聯(lián)體的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)互聯(lián)互通，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的病歷都能被醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)查看。這兩種醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息化建設(shè)都是很好的探索和實踐。

4.3管理體制方面

我國醫(yī)聯(lián)體目前還處于實踐探索階段，在我國現(xiàn)行的政策法規(guī)中，并沒有對醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行明確的規(guī)定和定義。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財、物及責(zé)、權(quán)、利等不明晰，難以實現(xiàn)功能調(diào)整和資源優(yōu)化。此外，轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)療保險支付政策、藥物使用制度、檢查檢驗互認(rèn)機(jī)制等都存在缺陷。制度的不對接導(dǎo)致患者享受不到連續(xù)性、同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)[14]。比如，基層醫(yī)院受到基本藥物制度的制約，患者在基層醫(yī)院就會面臨藥物短缺的困境。

因此，政府首先應(yīng)該對醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行明確定位，明確醫(yī)聯(lián)體管理體制的原則和方向、責(zé)任關(guān)系，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人、財、物及責(zé)、權(quán)、利等走向清晰化。第二是完善相關(guān)配套措施。完善三級醫(yī)療服務(wù)體系及轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)療保險支付政策、藥物制度、檢查檢驗互認(rèn)機(jī)制，解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)不連續(xù)化、同質(zhì)化的問題。值得一提的是，《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號)里規(guī)定：醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點執(zhí)業(yè)時，不需辦理多點執(zhí)業(yè)相關(guān)手續(xù)[15]。這正是完善醫(yī)聯(lián)體相關(guān)配套措施的一項舉措。

4.4利益分配和協(xié)調(diào)方面

我國醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局受到行區(qū)域劃分的制約，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)所隸屬的衛(wèi)生行政管理部門不同，比如三級醫(yī)院由市級衛(wèi)生行政部門管理，二級、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則由區(qū)級衛(wèi)生行政部門管理[16]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由政府核算支出，財政兜底；對三級醫(yī)院，政府主要是支付一定的管理費用[17]。這樣的管理體制下，積極性不統(tǒng)一，各級行政部門之間的協(xié)調(diào)難度相對較大。因此，要明確各層級衛(wèi)生行政部門的職責(zé)，從政策層面協(xié)調(diào)各層級衛(wèi)生行政部門力量，實現(xiàn)各方聯(lián)動。

由于我國現(xiàn)階段的醫(yī)聯(lián)體改革大多為產(chǎn)權(quán)不統(tǒng)一模式，內(nèi)部利益的分配就成了大問題。原衛(wèi)生部醫(yī)改辦領(lǐng)導(dǎo)在總結(jié)2013年醫(yī)改工作成效就曾說過：“醫(yī)聯(lián)體核心的問題是要變成一個利益共同體和責(zé)任共同體。過去我們有一些做法是靠行政命令的方式來做，往往是動力不足，現(xiàn)在我們要通過支付方式改革等措施，使上下真正聯(lián)動起來?！北热纾绹鴦P撒醫(yī)療集團(tuán)集醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)于一體，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司成為一個利益統(tǒng)一體，提供服務(wù)后的結(jié)余資金可以在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行再分配，改變了在按項目付費方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏節(jié)約資金動力的問題。因此，醫(yī)聯(lián)體首選實體整合模式，如選擇虛擬型必須建立合理的利益激勵機(jī)制，同時要建立轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)療保險費用支付等配套支撐。

4.5居民就醫(yī)習(xí)慣方面

長期以來，受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平、醫(yī)療設(shè)備限制，居民對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任，短期內(nèi)居民的就醫(yī)習(xí)慣難以改變。這樣的情況下，容易出現(xiàn)向上轉(zhuǎn)診容易，向下轉(zhuǎn)診難的現(xiàn)象。要從根本上轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)的觀念，需提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，注重基層人才的培養(yǎng)。首先，要加強(qiáng)對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，提高基層服務(wù)隊伍的素質(zhì)；其次，工資待遇和晉升政策不斷地向基層傾斜，用優(yōu)惠政策吸引更多的優(yōu)秀人才服務(wù)基層，同時加強(qiáng)宣傳，改變患者的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念。

縱觀國內(nèi)、國外醫(yī)聯(lián)體的實踐經(jīng)驗，做好醫(yī)聯(lián)體有幾個關(guān)鍵點：一是相對完善的醫(yī)療保險及配套政策；二是相對完善的醫(yī)療信息化平臺建設(shè)；三是相對統(tǒng)一的管理體制；四是相對統(tǒng)一的利益主體。我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目前仍處于探索階段，應(yīng)不斷借鑒先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)整合經(jīng)驗，積極探索符合我國實際情況的醫(yī)聯(lián)體模式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，合理配置和利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。

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(編輯馬蘭)

Development of Foreign Medical Unions and Its Enlightenment on China/

XIANG Yuan-wei，JIANG Jian-hua，ZHANG Jian-hua

(Economics and Management College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510006,China)

To establish integrated medical union is an essential measure for the reform in public hospitals,the development model and general experience both at home and abroad are introduced in the paper,practice types pf medical union centering mainly ownership relationship of “property right” both at home and abroad are classified,the characteristics of different types of medical unions analyzed and the problems about China medical union put forward.Based on experience from China and abroad,suggestions are made on management system,interest coordination mechanism,medical insurance payment,medical informatization,residents′ ideas on seeing a doctor and construction of medical union reform.

medical union;medical group;hierarchic diagnosis and treatment

廣東省哲學(xué)社科“十二五”規(guī)劃2015年度學(xué)科共建項目(GD15XYJ22)

?探索與研究?

R197

A

1672-4232(2016)04-0020-04

張建華(1962-)，女，碩士生導(dǎo)師，教授；研究方向：醫(yī)院管理與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。

2016-05-17