瘢痕子宮陰道分娩的并發(fā)癥分析

譚靜+劉麗園+張立波

[摘要]目的探討瘢痕子宮陰道分娩的并發(fā)癥并進(jìn)行分析。方法選擇2014年1月～2016年1月龍華新區(qū)中心醫(yī)院產(chǎn)科收治的孕周在37～42周孕婦180例，其中對照組90例為非瘢痕子宮妊娠者，觀察組90例為瘢痕子宮再次妊娠者，兩組孕婦均采用陰道自然分娩，對兩組患者的妊娠結(jié)局及產(chǎn)后并發(fā)癥進(jìn)行比較分析。結(jié)果瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩患者產(chǎn)后患子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)褥期感染及住院時間長短等方面與非瘢痕子宮自然分娩患者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。此外，兩組患者相比，觀察組產(chǎn)后24h出血量及陰道助產(chǎn)略多于對照組，且觀察組出現(xiàn)先兆子宮破裂的情況較對照組略多，但兩組之間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論瘢痕子宮再次妊娠患者，在充分掌握陰道試產(chǎn)的禁忌癥與適應(yīng)癥的情況下，采取有效預(yù)防措施、密切監(jiān)護(hù)并及時發(fā)現(xiàn)處理的情況下可經(jīng)陰道分娩，雖有并發(fā)癥的發(fā)生但與非瘢痕子宮自然分娩相比并發(fā)癥的發(fā)生率在可控范圍內(nèi)，因此，瘢痕子宮在符合陰道分娩、產(chǎn)婦自身條件允許的條件下鼓勵其經(jīng)陰道試產(chǎn)。

[關(guān)鍵詞]瘢痕子宮；陰道分娩；并發(fā)癥

瘢痕子宮是指子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮成形術(shù)及子宮破裂或穿孔修復(fù)術(shù)等婦科手術(shù)后的子宮，其中剖宮產(chǎn)與子宮肌瘤剔除術(shù)是瘢痕子宮最常見的形成原因。而近年來，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步、醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，剖宮產(chǎn)的安全性也在不斷提高，孕婦在分娩方式的選擇上也逐漸多樣化，首次妊娠實施剖宮產(chǎn)的頻率也在不斷提高。而近幾年隨著我國計劃生育改革，二胎政策的不斷放寬，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦也在不斷增加，而瘢痕子宮再次妊娠對孕婦的孕期和分娩及產(chǎn)后等均有較大影響，由于部分醫(yī)生及多數(shù)患者對瘢痕子宮陰道分娩的并發(fā)癥存在過多疑慮使得瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)率有逐年上升的趨勢，若瘢痕子宮再次妊娠采用剖宮產(chǎn)會很大程度提高風(fēng)險系數(shù)，且并發(fā)癥較多，預(yù)后較差，由此瘢痕子宮陰道分娩越來越多的受到產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。本研究就瘢痕子宮

1資料與方法

1.1一般資料

選擇選擇2014年1月～2016年1月龍華新區(qū)中心醫(yī)院產(chǎn)科收治的孕周在37～42周孕婦180例，其中采用瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功分娩者90例，作為觀察組，非瘢痕子宮陰道分娩90例，為對照組，其中，觀察組孕婦年齡（32.7±9.3）歲，身高（163.0±29.7）em，體重（43.6±37.4）kg；對照組孕婦年齡（34.3±11.5）歲，身高（158.0±34.8）em，體重（45.7±33.8）kg。觀察組納入原則：（1）妊娠女性孕周均在37～42周；（2）所有產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)史的均為一次剖宮產(chǎn)史，且距上次剖宮產(chǎn)時間超過2年；（3）所有孕婦均被確診為瘢痕子宮，超聲檢測子宮瘢痕厚度為0.26～0.78em，平均（0.36±0.13）em，且無胎盤前置現(xiàn)象；（4）上次剖宮產(chǎn)術(shù)切口均為子宮下段橫切口，且無其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥及合并癥等。對照組納入原則：（1）妊娠女性孕周均在37～42周；（2）所有產(chǎn)婦均無瘢痕子宮，且無胎盤前置現(xiàn)象；（3）所有產(chǎn)婦均無其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥及合并癥等。所有產(chǎn)婦在年齡、身高、體重、孕周等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，本研究經(jīng)過所有患者、孕婦及其家屬的知情同意以及醫(yī)院相關(guān)部門的批準(zhǔn)后實施。

1.2方法

1.2.1對照組常規(guī)治療與護(hù)理（1）每人都設(shè)有一名助產(chǎn)士進(jìn)行產(chǎn)程檢測及心理護(hù)理，降低產(chǎn)婦的恐懼、焦慮等不良因素，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，加強(qiáng)溝通以及時了解產(chǎn)婦心理及身體狀況；（2）嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征及尿量、顏色等，密切觀察有無病理性縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象；（3）密切監(jiān)測胎心變化，第一產(chǎn)程進(jìn)入活躍期以前30min聽一次胎心，進(jìn)入活躍期后均給予持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)；（4）合理使用鎮(zhèn)痛劑及縮宮素等藥物，胎兒娩出后通過靜脈滴注或肌注等方式常規(guī)注射縮宮素；（5）胎兒娩出后盡快協(xié)助產(chǎn)婦娩出胎盤，并檢查胎盤的完整性及陰道流血量；（6）因產(chǎn)后2h是產(chǎn)后出血的高發(fā)時段，所以產(chǎn)后2h需繼續(xù)在產(chǎn)房進(jìn)行觀察。

1.2.2觀察組在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上根據(jù)患者情況適當(dāng)選擇陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程

1.3觀察指標(biāo)

對兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24h出血量、子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)褥期感染、先兆子宮破裂、陰道助產(chǎn)及住院時間進(jìn)行觀察比較和分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS14.0軟件對兩組檢測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用f檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組相比，觀察組產(chǎn)后24h出血量及陰道助產(chǎn)略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而發(fā)生先兆子宮破裂的情況觀察組明顯略高于對照組，但二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。除此之外，兩組產(chǎn)婦患子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)褥期感染、陰道助產(chǎn)人數(shù)及住院時間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3討論

瘢痕子宮是指子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮成形術(shù)及子宮破裂或穿孔修復(fù)術(shù)等婦科手術(shù)后導(dǎo)致的子宮存在瘢痕，而剖宮產(chǎn)與子宮肌瘤剔除術(shù)是瘢痕子宮最常見的形成原因。近年來，隨著醫(yī)學(xué)界的不斷發(fā)展與進(jìn)步，手術(shù)妊娠的安全性不斷提高，孕婦在分娩方式的選擇上也逐漸多樣化，由于多種因素的介入如孕婦分娩疼痛有恐懼心理等，使得妊娠實施剖宮產(chǎn)的頻率也在不斷提高。而隨著計劃生育改革，二胎政策的不斷放寬，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦也在呈逐年遞增的趨勢，而瘢痕子宮再次妊娠不僅對孕婦的孕期和分娩及產(chǎn)后等有較大影響，而且分娩方式的選擇也對胎兒有一定影響。瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入及子宮破裂的機(jī)會增多，繼而分娩時產(chǎn)生較多并發(fā)癥，預(yù)后較差。而瘢痕子宮再次妊娠若采用剖宮產(chǎn)的方式對母嬰造成的影響更大，有研究表明，瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)不僅會導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中術(shù)后出血量增加，而且術(shù)后產(chǎn)生的腹腔粘連機(jī)會也很大幅度的增加產(chǎn)婦再次手術(shù)的幾率，延遲產(chǎn)婦出院時間，并且可能出現(xiàn)的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥也使得產(chǎn)婦的死亡風(fēng)險加大。不僅如此，新生兒的病死幾率也會提高。

隨著瘢痕子宮手術(shù)后不良事件的增多，陰道分娩又逐漸被醫(yī)生重視起來。在嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道分娩的禁忌癥與適應(yīng)癥的情況下，讓產(chǎn)婦盡量選擇自然分娩，合理引導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行正確生產(chǎn)，密切觀察產(chǎn)婦及胎兒情況，適時實施陰道助產(chǎn)技術(shù)縮短第二產(chǎn)程時間，可大大提高產(chǎn)婦自然分娩的成功率，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后盡快恢復(fù)，縮短住院時間。除此之外，自然分娩的胎兒在經(jīng)過產(chǎn)道擠壓后，可充分排除肺部液體，減少胎兒肺部的液體潴留，從而降低胎兒出生后呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率及死亡率，提高新生兒身體素質(zhì)。

本研究中，瘢痕子宮陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)后并發(fā)癥的比較來看，無明顯差異，對于觀察組發(fā)生先兆子宮破裂及產(chǎn)后24小時出血量的案例較對照組略多這點(diǎn)，可能與前次子宮手術(shù)瘢痕愈合情況、產(chǎn)婦自身的心理及身體素質(zhì)、子宮瘢痕等有關(guān)，主要的理論依據(jù)包括：瘢痕子宮的瘢痕處由于肌纖維的斷裂不連續(xù)而失去彈性，而瘢痕處周圍的肌纖維組織由于妊娠導(dǎo)致牽拉變薄，導(dǎo)致的子宮下段收縮力減弱，分娩時易出現(xiàn)子宮收縮乏力，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，此為其一；其二，可能由于分娩時子宮收縮，子宮內(nèi)壓增加，在強(qiáng)烈的宮縮擠壓下易造成不同程度的子宮頸撕裂或瘢痕破裂而造成產(chǎn)后出血；此外也可能由于胎盤及胎膜等剝離不全而導(dǎo)致殘留增加了患者的出血。而由于產(chǎn)婦的個體之間存在不同差異，包括體質(zhì)、機(jī)體抵抗力、飲食營養(yǎng)等不確定因素影響，使得產(chǎn)婦產(chǎn)后的抗炎癥及抗感染能力大同小異，而對于兩組患者其他并發(fā)癥的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，對于瘢痕子宮再次妊娠的孕婦，在符合自然分娩指征的情況下，可盡量選擇自然分娩，有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，值得在臨床上進(jìn)行廣泛推廣應(yīng)用。