摘 要：

魏則西事件折射出當(dāng)前我國醫(yī)療改革領(lǐng)域的種種亂象，表明我們在醫(yī)療改革中對市場導(dǎo)向的醫(yī)改政策等關(guān)鍵性問題的錯誤認(rèn)知并未得到糾正。誤區(qū)之一，是沒有認(rèn)識到醫(yī)療市場失靈是內(nèi)置的，而這種醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)的內(nèi)部失靈源于信息的不確定性和不對稱性，醫(yī)療市場的國際經(jīng)驗(yàn)與百度—莆田—武警醫(yī)院骯臟利益鏈的形成都說明了這一點(diǎn)。誤區(qū)之二，是不了解醫(yī)學(xué)是人道的專業(yè)，即醫(yī)生不能將自我利益放在第一位，醫(yī)患之間是信托而非契約關(guān)系，醫(yī)院不能以追求利潤和增值資本為目的，引入市場機(jī)制和資本必然損害醫(yī)學(xué)的核心價值，惡化醫(yī)患關(guān)系，它表明決策者缺乏“利益沖突”和“財務(wù)災(zāi)難”的概念。誤區(qū)之三，是不了解建立一個以初級醫(yī)療為中心并與二級三級醫(yī)療協(xié)調(diào)的醫(yī)療配送系統(tǒng)的重要性，且建立這一系統(tǒng)必須將客觀需要與主觀愿望分開，在系統(tǒng)中進(jìn)行供給側(cè)改革或控制，并以初級醫(yī)療為主而以高新技術(shù)醫(yī)療為輔。誤區(qū)之四，是不了解未經(jīng)證明的臨床不當(dāng)應(yīng)用嚴(yán)重?fù)p害病人利益，類似莆田系醫(yī)院的非法牟利行為應(yīng)禁止并追責(zé)，試驗(yàn)性治療需滿足一定的條件。

關(guān)鍵詞：魏則西事件；醫(yī)療改革；醫(yī)療市場失靈；財務(wù)災(zāi)難；臨床不當(dāng)應(yīng)用

中圖分類號：B82-05

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1671-1254（2016）04-0001-16

一、關(guān)于魏則西事件的追問

2014年4月，西安電子科技大學(xué)大二學(xué)生魏則西被檢查出患有滑膜肉瘤。這是一種罕見的惡性軟組織腫瘤，5年生存率是20%-50%。他在百度上搜到治療這種病的排名第一的醫(yī)院是武警北京市總隊第二醫(yī)院（以下簡稱“武警二院”）。他入院治療后，該院對他進(jìn)行一種叫DC-CIK（樹突狀細(xì)胞-細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞）腫瘤免疫治療，醫(yī)生告知他和家人這種療法“特別好”，該院與美國斯坦福大學(xué)合作，“有效率達(dá)到百分之八九十”，保他“20年沒問題”。2016年4月12日在一則“魏則西怎么樣了？”的知乎帖下，魏則西父親用魏則西的知乎賬號回復(fù)稱：“我是魏則西的父親魏海全，則西今天早上八點(diǎn)十七分去世，我和他媽媽謝謝廣大知友對則西的關(guān)愛，希望大家關(guān)愛生命，熱愛生活?！?/p>

一個因未能早期確診的惡性腫瘤病人，經(jīng)過治療未能治愈或緩解，病人兩年后去世，為什么會引起全國人民的關(guān)切甚至憤怒呢？這固然是因?yàn)橛纱私野l(fā)出的一系列令人震驚的事實(shí)，包括百度的競價排名，武警二院采用的未經(jīng)證明的療法，身為公立醫(yī)院的武警二院將科室承包給莆田系，莆田系人員對病人采取其一貫的欺詐營銷辦法騙取病人20萬元，以及莆田系醫(yī)院占全國民營醫(yī)院（其數(shù)目已超公立醫(yī)院）總數(shù)量的80%等。但是，更深層的原因可能是，在20世紀(jì)80年代以市場為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生改革（以下簡稱“醫(yī)改”）轉(zhuǎn)變?yōu)檎鲗?dǎo)的醫(yī)改之后，尤其是在我國政府2009年發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》并提出了一些非常重要的理念，如維護(hù)社會公平正義，著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，堅持以人為本，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，從改革方案設(shè)計、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都要遵循公益性的原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力實(shí)現(xiàn)全體人民“病有所醫(yī)”，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平、公正，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)等之后，在確立了于2020年要達(dá)到全民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo)、且已花費(fèi)納稅人4萬億元人民幣巨款之后，還會發(fā)生隨魏則西去世而揭發(fā)出的種種丑惡現(xiàn)象——而且這些丑惡現(xiàn)象在近幾年似乎有愈演愈烈的趨勢，使人不禁產(chǎn)生如下疑問：20世紀(jì)80年代那場以市場為導(dǎo)向的醫(yī)改是否要卷土重來？

一些新聞記者、網(wǎng)民和法學(xué)家更感興趣的似乎是，在魏則西的案例中百度是否負(fù)有法律責(zé)任？武警二院將科室承包出去是否違規(guī)？他們提供的DC-CIK療法是否與斯坦福大學(xué)合作、是否有效？莆田系已經(jīng)將他們的魔爪伸向全國多少公立醫(yī)院？諸如此類問題，弄清事實(shí)，厘清責(zé)任是必要的，也是重要的。但筆者更想追問的是：

為什么像魏則西這樣的大學(xué)生患了自己不了解的病之后會去查百度，而不是去找校醫(yī)室？每個學(xué)校的校醫(yī)室不是應(yīng)該承擔(dān)初級醫(yī)療的義務(wù)嗎？

為什么百度能夠?qū)︶t(yī)院進(jìn)行競價排名？它不是醫(yī)院管理委員會，更不是衛(wèi)生部門的醫(yī)院管理者，其員工也不是醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，為何能給全國的醫(yī)院排名并從這種排名中撈取巨量費(fèi)用？

為什么一家公立醫(yī)院而且是一家武警醫(yī)院能夠長期向病人提供未經(jīng)證明的療法，并從中榨取病人錢財？以前有些武警醫(yī)院開展的是手術(shù)戒毒和假冒的干細(xì)胞療法，而這次是腫瘤免疫療法。他們長期運(yùn)作的這種在歐美可構(gòu)成刑事罪的作為，為什么既沒有受到監(jiān)管他們的武警相關(guān)部門的查處，也沒有受到國家衛(wèi)生部門的查處？

為什么公立醫(yī)院或部隊醫(yī)院（包括武警醫(yī)院）會把自己的科室轉(zhuǎn)包給缺乏起碼醫(yī)學(xué)專業(yè)資質(zhì)、而且臭名昭彰的莆田系人員？

為什么靠欺詐和營銷策略發(fā)家的莆田系能夠發(fā)展成全國有8 000多家醫(yī)院“成員”的集團(tuán)？全國民營醫(yī)院中的其余5 000家醫(yī)院是否也是靠莆田的欺詐和營銷策略發(fā)家的？當(dāng)下比公立醫(yī)院數(shù)量還多的民營醫(yī)院在“使全民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”方面做出了哪些貢獻(xiàn)？為什么莆田系能夠與百度及全國多家公立醫(yī)院結(jié)成難以告人的利益鏈聯(lián)盟？為什么現(xiàn)在會有保險公司、地產(chǎn)商和銀行家等將巨額資本投入這個集團(tuán)（或聯(lián)盟）？他們的資本是吃“葷”的（目的是增值資本、獲取利潤）還是吃“素”的（服務(wù)于“病有所醫(yī)”）？

為什么我國許多醫(yī)生會發(fā)生人格分裂，在救災(zāi)的“白衣天使”與平時的“白衣惡狼”之間轉(zhuǎn)換？為什么我國的醫(yī)患關(guān)系會惡化到極點(diǎn)？是什么造成他們兩敗俱傷？

最后，上述種種亂象為什么會發(fā)生在我國大陸？會不會發(fā)生在歐洲、日本、韓國、澳大利亞、加拿大、古巴、美國，甚至我國香港、臺灣、澳門等地？

前醫(yī)改辦主任孫志剛說過一句非常重要的話：醫(yī)改首先要改革政府、改革政策。尋根問源，之所以會產(chǎn)生這種種亂象而長期得不到解決，而且可能今后會愈演愈烈，就是因?yàn)槲覀冊谟嘘P(guān)醫(yī)改一些關(guān)鍵性問題的認(rèn)知上長期存在的誤區(qū)沒有得到糾正，繼而出臺似乎又回到市場導(dǎo)向的醫(yī)改政策。這些認(rèn)知和政策上的誤區(qū)不能得到糾正，則“2020年實(shí)現(xiàn)全民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生”恐怕將成為一句空話！

二、醫(yī)療市場的失靈是內(nèi)置的

誤區(qū)之一是，沒有認(rèn)識到醫(yī)療市場失靈是內(nèi)置的，即這種失靈是在醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)內(nèi)部，不是靠人為努力就能夠克服和糾正的；醫(yī)療市場的種種亂象并不是因市場扭曲才出現(xiàn)的，以為建立一個“非扭曲”的醫(yī)療市場就不會出現(xiàn)這些亂象，這是一廂情愿——醫(yī)療市場失靈必然導(dǎo)致扭曲的市場，出現(xiàn)種種亂象[1]。醫(yī)療市場的預(yù)設(shè)是基于亞當(dāng)·斯密的“看不見的手”的論點(diǎn)，按照這個論點(diǎn)，每個人在市場上都追求個體利益，而每個人通過市場交易獲得了利益，從而全社會也因此受益。于是，按照斯密的論點(diǎn)，如果我們能夠建立一個醫(yī)療市場，那么病人通過費(fèi)用低且有效的治療而得益，醫(yī)生通過治療行動增加收入而得益，全社會的健康水平就大大提高。然而，實(shí)質(zhì)上斯密的這個論點(diǎn)不適用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。雖然斯密本人希望通過市場把人性的兩個方面，即自我利益與同情的美德結(jié)合起來，然而醫(yī)學(xué)的利他主義目的（有益于病人）與醫(yī)者之關(guān)注自我利益（逐利賺錢）之間始終不能通過市場結(jié)合起來。迄今為止，世界上沒有一個能使患者和醫(yī)者都受益的市場，美國、中國、印度三大醫(yī)療市場都是失敗的或失靈的市場，這些市場也不能實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，病者不能有所醫(yī)以及看病難、看病貴的問題仍然長期得不到解決。

為什么會這樣？

美國諾貝爾獎獲得者、經(jīng)濟(jì)學(xué)家Kenneth Arrow首次在理論上說明了是什么使得醫(yī)療市場根本不同于大多數(shù)其他物品和服務(wù)的市場。他在1963年題為《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》的文章中論證，醫(yī)療衛(wèi)生與市場中的許多其他物品不同，醫(yī)療衛(wèi)生市場固有的問題往往歪曲正常的市場運(yùn)作，從而導(dǎo)致廣泛的失效或市場的失靈。Arrow指出，如果市場滿足一些條件，那么市場在效率方面比其他配置方法優(yōu)越，其中有兩個條件特別重要：其一，為使市場有效運(yùn)作，買賣雙方都必須能夠評價市場上可得的所有物品和服務(wù)及其增強(qiáng)效用的特點(diǎn)——由于來源于物品和服務(wù)的信息不完全或有關(guān)效用有實(shí)質(zhì)上的不確定性，期望通過消費(fèi)者的選擇實(shí)現(xiàn)效率就不能實(shí)現(xiàn)；其二，有效市場要求有關(guān)增強(qiáng)效用的信息以及所有物品和服務(wù)的價格為所有市場參與者獲得——如買賣雙方在信息分配方面不對稱則無效率可言，專門化專業(yè)知識的生產(chǎn)者提供的商品和服務(wù)價值方面的信息不容易為消費(fèi)者獲得，后者不是這些商品和服務(wù)可比較的評判者，這時效用最大化就不可實(shí)現(xiàn)。Arrow的結(jié)論是，信息的不確定性和不對稱性都是醫(yī)療市場所固有的，它們是醫(yī)療市場失靈的基礎(chǔ)[2]。

不確定性滲透醫(yī)學(xué)，揮之不去。這種不確定性的一個來源是醫(yī)學(xué)需要的性質(zhì)。有些醫(yī)學(xué)需要是偶爾發(fā)生或不規(guī)則發(fā)生的，它們非常多變，往往不可預(yù)測，無論是發(fā)生時間還是其嚴(yán)重程度都是如此。與之相反，其他不可缺少的消費(fèi)者商品，如食品和住房的需要則是規(guī)則的、可預(yù)測的。許多醫(yī)療需要產(chǎn)生出計劃外的消費(fèi)。目前，人們有關(guān)健康狀態(tài)的知識不能滿足預(yù)測未來的醫(yī)療需要，而且病人不知道對他們現(xiàn)在患有或可能發(fā)生的病情將會有哪些可得的或可供選擇的辦法。當(dāng)需要發(fā)生時，個體往往沒有實(shí)際的機(jī)會根據(jù)價格和質(zhì)量比較結(jié)果去購買所需醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)需求是剛性的，人們很難預(yù)先計劃或做好預(yù)算來滿足這種突然性的需求。與運(yùn)輸市場的對比可使這一點(diǎn)更為清楚。消費(fèi)者可決定是否買一輛經(jīng)濟(jì)車，或者干脆不買車，乘公交或步行。如果缺乏可得的資金來滿足交通需要，或者其他需要更為迫切，那么消費(fèi)者可根據(jù)輕重緩急原則作出合理決定，而且后果一般不是災(zāi)難性的。與之相對照，在醫(yī)療市場，有些特殊種類的服務(wù)（例如治療癌癥）是不能放棄的，必須付出身體、情感和經(jīng)濟(jì)上的很大代價。也許最重要的事實(shí)是，從醫(yī)療中得到的實(shí)際受益是不確定的。患有同樣疾病的個體在許多方面是不同的。例如，在發(fā)病年齡、患病的嚴(yán)重性、是否存在合并癥、并發(fā)癥的影響、診斷階段所用檢查以及對特定治療方法的反應(yīng)等方面，在人與人之間都有不同。這些區(qū)別造成對特定病人疾病治療有效性的不確定性。醫(yī)療因此不像電視機(jī)、電冰箱或汽車等其他市場商品——對于這些商品，與消費(fèi)者的選擇有關(guān)的主要因素是個人愛好以及經(jīng)濟(jì)狀況問題。總而言之，與商品效用和價格有關(guān)的不確定性是醫(yī)療市場上普遍的特點(diǎn)，使得消費(fèi)者導(dǎo)向的效率追求難以實(shí)現(xiàn)。

除了不確定性使得所有的市場參與者對醫(yī)療市場都只有不完備的信息以外，醫(yī)療市場因信息的不對稱分配又使情形進(jìn)一步復(fù)雜化。Arrow指出這樣一個事實(shí)：對于許多醫(yī)療服務(wù)，病人必須依賴專業(yè)判斷來評估需要的存在和性質(zhì)，以及滿足需要的適當(dāng)手段。如果醫(yī)療市場是高度有效的，病人就會與生產(chǎn)者一樣理解被生產(chǎn)出來的產(chǎn)品的效用。然而，醫(yī)療市場的商品和服務(wù)不顯示新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)理論所預(yù)設(shè)的信息的對稱分配，它們往往被稱為信任商品（credence goods）。消費(fèi)者必須信任和服從醫(yī)生的專業(yè)判斷，這種服從的基礎(chǔ)往往是相信醫(yī)生（他們是專業(yè)人員，不是職業(yè)人員）擁有卓越知識和所要求的信托誠信（這是醫(yī)生向病人提供符合他們最佳利益的建議時所必需的）。例如，病人需要做闌尾手術(shù)，一家醫(yī)院說需支付5 000元費(fèi)用，另一家醫(yī)院說需支付1萬，病人如何選擇？病人不擁有關(guān)于這兩家醫(yī)院的信息，他無法做出合理的、對他最有利的選擇。隨著醫(yī)學(xué)知識的普及，不確定性的某些領(lǐng)域會縮小，但隨著高新科技進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，新的治療方法的涌現(xiàn)又將不斷地把新的不確定性引入醫(yī)療市場，包括醫(yī)學(xué)知識爆炸和極端專業(yè)化趨勢引入的新的信息不對稱，甚至專業(yè)人員之間也有對信息的不對稱。因此，不確定性和信息不對稱性是醫(yī)療市場揮之不去的持續(xù)性存在，并且是醫(yī)療市場失靈的一個內(nèi)置性來源。

而醫(yī)療市場的國際經(jīng)驗(yàn)又能提示什么呢？美國是唯一的一個按照市場來組織醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)達(dá)國家，除貧困醫(yī)療保障制度（Mediaid）和老年醫(yī)療保障制度（Medicare）外就是各種各樣的保險計劃，由私人保險公司運(yùn)營，由機(jī)構(gòu)或個人購買，許多醫(yī)院以營利為目的，進(jìn)行企業(yè)化管理，形成強(qiáng)大的公司醫(yī)學(xué)（corporate medicine）。歐洲是兩種醫(yī)療保險制度，一種是以稅收為基礎(chǔ)的公費(fèi)醫(yī)療制度（tax-based health systems，TBH，如英國），一種是社會醫(yī)療保險制度（social health insurance systems，SHI，如德國），由雇員和雇主共同出資，由半官方的機(jī)構(gòu)（如疾病基金會）負(fù)責(zé)管理該制度并支付醫(yī)療費(fèi)用，政府負(fù)責(zé)失業(yè)或無職業(yè)人員的醫(yī)療費(fèi)用。

從微觀層次看，美國通過市場控制醫(yī)療費(fèi)用的設(shè)想沒有實(shí)現(xiàn)。1997年，哥倫比亞大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授Eli Ginzberg在審查了有關(guān)市場和競爭的證據(jù)后得出結(jié)論說，“唯有腦子不清的樂觀主義者才能相信競爭的市場能夠限制和遏制未來醫(yī)療費(fèi)用的增長”。美國衛(wèi)生政策和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家James Robinson和Harold Luft使用了1982年的數(shù)據(jù)指出，“關(guān)于醫(yī)院的成本，在更具競爭性的當(dāng)?shù)丨h(huán)境中運(yùn)營的醫(yī)院，大大高于在不那么具有競爭性的環(huán)境中運(yùn)營的醫(yī)院?！边@個信息令那些相信醫(yī)療市場的人感到震驚。更多的競爭怎能導(dǎo)致更高的成本呢？這完全破壞了有關(guān)競爭影響的既有經(jīng)濟(jì)學(xué)理論！但是，我們很快就明白，醫(yī)院的競爭不是價格上的競爭，而是醫(yī)療上的“軍備競賽”，醫(yī)院彼此競爭的不是價格，而是設(shè)備數(shù)量、質(zhì)量以及技術(shù)的高低。1986-1994年期間，美國一些州的調(diào)查結(jié)果表明當(dāng)時競爭降低了醫(yī)療價格、費(fèi)用和醫(yī)院成本，但20世紀(jì)90年代晚期開始費(fèi)用又陡然上漲，到了2003年醫(yī)院成本的增加超過了藥物費(fèi)用的增加。對美國主要大都市醫(yī)院競爭的一項(xiàng)研究表明：更大的競爭“與更高的費(fèi)用，而不是與較低的費(fèi)用相關(guān)聯(lián)”[3]。這與我國的情況是完全一樣的，醫(yī)院之間競爭拼的是CT、核磁共振，然后各種新發(fā)明的或假冒的高新技術(shù)療法。這一點(diǎn)連莆田系的人員也是很清楚的。

那么美國私立營利醫(yī)院起了什么作用呢？由投資者擁有的、旨在營利的醫(yī)院，在美國醫(yī)療實(shí)業(yè)中起著越來越大的作用。營利健康計劃的市場份額從20世紀(jì)80年代中的1/4上升到20世紀(jì)90年代晚期的近2/3。臨終關(guān)懷項(xiàng)目越來越營利，從1992年的13%上升到1999年27%。雖然美國僅有10%的醫(yī)院是營利醫(yī)院，但20世紀(jì)90年代從非營利醫(yī)院到營利醫(yī)院的醫(yī)院數(shù)量迅速增長。事實(shí)說明，營利的醫(yī)療敵視醫(yī)學(xué)利他主義傳統(tǒng)，獲利動機(jī)損害醫(yī)患關(guān)系，營利導(dǎo)向的醫(yī)院與其周圍社區(qū)的關(guān)系惡化。其基本問題是，營利醫(yī)療會對“醫(yī)療可及”（access to health care）構(gòu)成危險，因?yàn)椴皇撬腥硕寄茇?fù)擔(dān)得起醫(yī)療費(fèi)用。在發(fā)展中國家的一個特殊危險是，“喂養(yǎng)”富人的營利醫(yī)院往往從公立部門吸引走最佳的醫(yī)護(hù)人員，使問題復(fù)雜化。在醫(yī)療費(fèi)用方面，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)研究顯示，所有醫(yī)院的管理及服務(wù)費(fèi)用1990-1994年間均呈增長趨勢，營利醫(yī)院增長尤其高。這項(xiàng)研究的結(jié)論說，“與市場的言辭相反，市場的力量推高管理費(fèi)用，我們也許應(yīng)該問：我們的市場醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)是否已經(jīng)失敗”。另一項(xiàng)研究顯示，1989年、1992年和1995年，在營利醫(yī)院服務(wù)地區(qū)的老年人人均醫(yī)療保險費(fèi)用更高。有關(guān)1986年、1989年、1992年和1994年的醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，1994年營利醫(yī)院的服務(wù)價格平均比非營利醫(yī)院高10%。一項(xiàng)更近的研究顯示，過去30年在控制人均醫(yī)療開支的增長率方面，美國老年醫(yī)療保障制度比私營保險更為成功。在醫(yī)療質(zhì)量方面，美國的營利單位顯然比非營利單位在病人醫(yī)療上花費(fèi)少，提供的預(yù)防服務(wù)少，退出率更高，拒絕受益人要求更多。那些健康狀況較差或很糟糕的病人似乎在總體上對非營利計劃更為滿意。有研究提示，營利醫(yī)院病人的死亡風(fēng)險較高；還有研究提示，營利醫(yī)院的透析中心比非營利醫(yī)院的透析中心高出8%的死亡風(fēng)險[3]。

從宏觀層次看，我們可以考察美國的預(yù)期壽命和醫(yī)療開支。據(jù)2003年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，美國人平均壽命為76-8歲，歐洲為79歲左右；醫(yī)療開支方面，2004年的統(tǒng)計顯示，2001年醫(yī)療開支占美國GDP的15%，每人4 370美元，這一比值和數(shù)據(jù)在歐洲分別是7-6%-9-5%和 1 763-2 349美元；心臟旁路手術(shù)方面，2000年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，美國每10萬中有205人，此數(shù)據(jù)在歐洲為40-66人；在醫(yī)院床位方面，2001年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，美國每10萬人有350張床位，歐洲則為每10萬人417-820張床位。歐洲對SHI（社會醫(yī)療保險制度）的一份研究報告結(jié)論說，從費(fèi)用控制到健康狀況，歐洲的SHI國家和TBH（以稅收為基礎(chǔ)的公費(fèi)醫(yī)療制度）國家都比美國做得好；而在公平和“醫(yī)療可及”方面，TBH（例如英國）比SHI稍好。換言之，嚴(yán)重市場導(dǎo)向的美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，比歐洲國家產(chǎn)生更糟糕的健康狀況和不公正，且費(fèi)用非常高。美國在醫(yī)療衛(wèi)生上花費(fèi)的錢更多，但在總體健康狀況上排名低，公眾的認(rèn)可度低，在一些指標(biāo)上遜于其他國家。美國的大學(xué)教授們有雇主提供的好的醫(yī)療計劃，他們可以很快在大學(xué)的醫(yī)院去看急診、與專家約談以及享有極佳的醫(yī)療，但只有62%的美國人有這種雇主提供的醫(yī)療，并且人數(shù)每年在下降，而同時有數(shù)千萬人根本沒有保險，這是從克林頓政府到奧巴馬政府一直試圖解決的問題，但其努力受到迷戀市場的政客的嚴(yán)重干擾[3]。

百度—莆田—武警醫(yī)院骯臟利益鏈之所以能形成并大行其欺詐和營銷之道，最清楚不過地表明他們利用了醫(yī)療市場內(nèi)置的失靈。不確定性使病人突然生病，一下子將他置于脆弱和依賴的地位。由于信息的不對稱，他必須求助于人。從社會學(xué)視角看，病人與醫(yī)者之間還存在地位的不對稱，醫(yī)者處于強(qiáng)權(quán)地位，病人處于無權(quán)地位——他幾乎沒有討價還價的余地，只能聽命于醫(yī)者。這就給了那些逐利者（不管是醫(yī)生，還是醫(yī)療集團(tuán)）一個絕佳的機(jī)會來剝削病人。請看記者與他們訪談后概括的 “營銷策略”報告[4]：

通過廣告把消費(fèi)者“忽悠”過來，或者通過“醫(yī)托”把在正規(guī)醫(yī)院排隊的人“忽悠”到他承包的科室。之后，他把沒病的看成有病，有病的過度治療。正常的藥，消費(fèi)者可以去藥店比價，不好騙，所以他們往往要求你使用醫(yī)院的制劑，而且要求把包裝都留在醫(yī)院，下次來的時候拿上次的單子取藥。他們使用的假藥，可能是真藥，比如青霉素，他可以編一個名字，換上包裝，對病人進(jìn)行欺詐。還有一些假醫(yī)療器械，什么“微創(chuàng)手術(shù)”，就是在皮膚上拉一個口，因?yàn)楸緛頉]病，實(shí)際上也沒做手術(shù)。騙錢上有幾個技巧。一是所謂的醫(yī)導(dǎo)，你進(jìn)了醫(yī)院后就有一個人形影不離，跟導(dǎo)購一樣，對你不停地洗腦、恐嚇——你這個手術(shù)必須得做，立即簽字、立即手術(shù)，要不然后果很嚴(yán)重——不給你獨(dú)立思考和尋求親朋好友支援的機(jī)會。同時，通過醫(yī)導(dǎo)跟病人溝通聊天，掌握病人的收入情況，看人“下菜單”，制定收費(fèi)方案。一般一次五六百，要十次一個療程才能好，騙個五六千。當(dāng)時的收入比較低，現(xiàn)在就多了，騙五六萬?，F(xiàn)在莆田系一些人還是在騙，手法上沒什么太大變化，只不過很多變成了私立醫(yī)院，還有一些騙子出國，搖身成了外資企業(yè)，聘請一些衛(wèi)生局的退休官員作為他們的顧問，幫忙疏通關(guān)系。他們也收購藥廠，收購媒體，醫(yī)院規(guī)模越來越大，涉及領(lǐng)域越來越多。當(dāng)時是以治療皮膚病、性病為主，現(xiàn)在凡是疑難雜癥他都治。不僅僅是莆田系，甚至其他系的騙子也開始這樣了。他們一般注冊在北京、上海等大城市，名為什么醫(yī)療公司、管理集團(tuán)，還有的開始托管一些國有醫(yī)院。莆田系這種轉(zhuǎn)變，是中國特有的悲劇。

有人認(rèn)為我國醫(yī)療市種亂象是市場扭曲所致，而不是由于市場本身失靈[5]。然而，由于醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，即不確定性和信息不對稱，再加上醫(yī)患雙方地位不對稱，醫(yī)療市場就有扭曲的必然趨勢。這種醫(yī)療市場扭曲的必然趨勢，既見于20世紀(jì)80年代以市場為導(dǎo)向的醫(yī)改，也見于21世紀(jì)醫(yī)療中引入社會資本[6-7]的所謂“新醫(yī)改”。這是偶然的嗎？試圖用市場解決我國的看病難、看病貴問題，是一種市場謬誤或市場原教旨主義，即錯誤地相信自由市場政策總能產(chǎn)生最佳結(jié)果、能解決所有或至少大多數(shù)經(jīng)濟(jì)和社會問題。視圖用市場方法解決醫(yī)療領(lǐng)域的所有問題，其結(jié)果必然是南轅北轍，看病將仍然很難、仍然很貴，也許會越來越難、越來越貴。市場必須營銷，營銷必須做廣告，巨額廣告費(fèi)最終還是要落在病人身上。例如，莆田系每年要付百度120億元廣告費(fèi)，這筆巨額費(fèi)用最終要由病人負(fù)擔(dān)，還不算其他地方的廣告費(fèi)和其他方面的營銷費(fèi)。這種情況下，看病能不貴嗎？將看病難、看病貴問題的解決寄托于民營醫(yī)院，不是很天真嗎？

百度-莆田-武警醫(yī)院骯臟利益鏈之所以能趁虛而入，也是由于政府失靈所致。因?yàn)檎τ谌パ埳鐣Y本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[6-7]，而沒有認(rèn)真地去建立一個可負(fù)擔(dān)的、可及的、可得的、優(yōu)質(zhì)的和公平的醫(yī)療配送系統(tǒng)。我們將在第三部分討論這個問題。政府失靈與醫(yī)療市場失靈不同，它是可以補(bǔ)救的，關(guān)鍵是要糾正決策者若干重要的認(rèn)知和政策誤區(qū)。

三、醫(yī)學(xué)是人道的專業(yè)

誤區(qū)之二，是不了解醫(yī)學(xué)是人道的專業(yè)。醫(yī)學(xué)與一般職業(yè)不同，一般職業(yè)是謀生計，而醫(yī)學(xué)是救人生命；醫(yī)生不能將自我利益放在第一位，而必須將病人的利益置于首位；醫(yī)患之間是信托關(guān)系，而不是銷售商與消費(fèi)者之間的契約關(guān)系；醫(yī)院是治病救人的專業(yè)機(jī)構(gòu)，而不是企業(yè)，它不能以追求利潤和增值資本為目的。

在英語詞典里，“專業(yè)（Profession）”是指“一種要求嚴(yán)格訓(xùn)練和專門學(xué)習(xí)的職業(yè)，如法律、醫(yī)學(xué)和工程專業(yè)”；“職業(yè)”（Occupation）則“是作為人們生計的常規(guī)來源的一項(xiàng)活動”。如何鑒定專業(yè)？哪些職業(yè)應(yīng)該被稱為專業(yè)？標(biāo)準(zhǔn)是什么？概括來說，一個職業(yè)形成專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)有：一是具有獨(dú)特的系統(tǒng)知識（或形式知識）作為知識基礎(chǔ)，獲得這種知識和技能需要較長時期專業(yè)化的教育和訓(xùn)練，這種知識一般在大學(xué)獲得認(rèn)可；二是擁有這種知識不是僅為自己謀生，而是應(yīng)滿足社會需要，為他人服務(wù)，與它服務(wù)的人形成特殊關(guān)系；三是服務(wù)于社會和人類，有重要貢獻(xiàn)，因而專業(yè)聲譽(yù)卓著；四是有自己的標(biāo)準(zhǔn)和倫理準(zhǔn)則（如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)這種專業(yè)倫理學(xué)），有自主性（包括自律）；五是專業(yè)和專業(yè)人員的形成是文明社會的標(biāo)志，中產(chǎn)階級的主體，社會的中堅。

我國古代醫(yī)生對醫(yī)學(xué)是專業(yè)而不是一般職業(yè)的認(rèn)識是非常清晰的。中國醫(yī)學(xué)史上“金元四大家”之一的李杲（1180—1251年）問前來學(xué)醫(yī)的年輕人：“汝來學(xué)覓錢醫(yī)人乎？學(xué)傳道醫(yī)人乎？”（元·硯堅《東垣老人傳》）清代著名醫(yī)學(xué)家趙學(xué)敏說：“醫(yī)本期以濟(jì)世?！保ㄇ濉ぺw學(xué)敏《串雅內(nèi)編》）明代醫(yī)藥學(xué)家李時珍等一再強(qiáng)調(diào)“醫(yī)本仁術(shù)”或“醫(yī)乃仁術(shù)”。清代名醫(yī)徐大椿說：“救人心，做不得謀生計?！保ㄇ濉ば齑蟠弧朵狼椤ば嗅t(yī)嘆》）明清時期的著名中醫(yī)學(xué)家喻昌說：“醫(yī)之為道大矣，醫(yī)之為任重矣?！保ㄇ濉び鞑夺t(yī)門法律·自序》）做醫(yī)生不應(yīng)該是限于追求“覓錢”“謀生計”的一般職業(yè)者，而是任重道遠(yuǎn)的專業(yè)人員。

醫(yī)學(xué)是最古老的專業(yè)之一，也是最為典型的專業(yè)：有關(guān)人體結(jié)構(gòu)和功能、健康和疾病的知識以及診斷、治療、預(yù)防疾病的技能是最復(fù)雜的，因而學(xué)制最長；醫(yī)學(xué)不僅是有學(xué)問的專業(yè)，而且是解救人民疾苦、拯救最寶貴的人類生命的高尚行動；醫(yī)學(xué)這項(xiàng)專業(yè)有高度自主性，由誰來行醫(yī)、怎樣行醫(yī)、如何評價，都由專業(yè)人員決定（即使規(guī)則由政府頒布，也要征詢醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的意見）；醫(yī)學(xué)有自己的倫理學(xué)以及據(jù)以制訂的種種倫理準(zhǔn)則、規(guī)則和規(guī)范，其中有些轉(zhuǎn)化為法律法規(guī)。

醫(yī)學(xué)這門專業(yè)的關(guān)鍵方面是：其一，社會給予醫(yī)學(xué)專業(yè)壟斷權(quán)，不允許專業(yè)以外的人從事診療活動，作為回報，醫(yī)學(xué)專業(yè)要完成社會所委托的常規(guī)和急需任務(wù)——這是醫(yī)生社會責(zé)任的來源；其二，病人前來就診，把自己的健康、生命和隱私都交托給醫(yī)生，醫(yī)生就要將病人安危、利益放在首位——這是醫(yī)生專業(yè)責(zé)任的來源。這決定了醫(yī)學(xué)專業(yè)的本性是利人、服務(wù)社會的道德專業(yè)，不能商品化、商業(yè)化、資本化和市場化。這并不排斥在一定條件下可以有以營利為目的的醫(yī)院，但必須是有限的——例如，不能成為醫(yī)療系統(tǒng)中的主體，且僅限于高檔的、非基本醫(yī)療層次的[8]。

作為醫(yī)療系統(tǒng)主體的醫(yī)院（尤其是公立醫(yī)院），有其自己的身份和使命。醫(yī)院不是一般的社會機(jī)構(gòu)，而是將醫(yī)學(xué)知識轉(zhuǎn)化為力量的專業(yè)機(jī)構(gòu)。醫(yī)院不是受商業(yè)利益驅(qū)使的、服從市場規(guī)律的、旨在增值資本的企業(yè)，而是服務(wù)于社會健康需要的社會機(jī)構(gòu)，有時要蒙受經(jīng)濟(jì)損失，為社會服務(wù)與謀取商業(yè)利益這兩種角色、治病救人的使命與追求自身利益（以至超越補(bǔ)償而成為營利）的行為不能共存，它應(yīng)該比企業(yè)有更崇高的目的。因此，醫(yī)院不能企業(yè)化和資本化，也不能行政化。當(dāng)為病人和社會服務(wù)的義務(wù)被為自己或機(jī)構(gòu)謀取利益的行為壓倒時，就發(fā)生了“利益沖突”，這種沖突損害醫(yī)患關(guān)系，破壞病人的信任。我們的決策者缺乏“利益沖突”概念，致使醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和行政領(lǐng)域缺乏防止和避免利益沖突的措施，使得貪腐現(xiàn)象容易滋生蔓延，像癌癥轉(zhuǎn)移一樣腐蝕整個社會和國家，成為破壞社會穩(wěn)定、瓦解國家基石的極具威脅性的不穩(wěn)定因素。

世界各國的醫(yī)療衛(wèi)生都曾出現(xiàn)過危機(jī)。在解決醫(yī)療衛(wèi)生福利制度中的問題時，有些國家嘗試運(yùn)用市場機(jī)制。由于醫(yī)療市場內(nèi)置失靈，均在一定程度上呈現(xiàn)出醫(yī)學(xué)專業(yè)精神（medical professionalism）的缺失。因此，呼喚醫(yī)學(xué)精神回歸是一項(xiàng)國際性“事務(wù)”。自第一輪具有方向性錯誤的醫(yī)改以來，我國的醫(yī)學(xué)專業(yè)精神已嚴(yán)重喪失，亟待重整。在這樣一個歷史性關(guān)頭，中國醫(yī)師學(xué)會以及某高校醫(yī)學(xué)部卻提出“醫(yī)學(xué)職業(yè)精神”！“職業(yè)精神”譯為英文是occupationalism，但英語詞典里沒有這個詞！一般的職業(yè)（例如理發(fā)師、售貨員）需要講職業(yè)道德，卻無需professionalism（職業(yè)精神），因?yàn)橐话懵殬I(yè)缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)精神所需要的基礎(chǔ)，即上述醫(yī)生與社會的契約關(guān)系及醫(yī)生與病人的信托關(guān)系——這決定了醫(yī)生必須具備醫(yī)學(xué)專業(yè)精神?！缎率兰o(jì)醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》（“醫(yī)師憲章”）由歐洲內(nèi)科聯(lián)合會、美國內(nèi)科協(xié)會、美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會、美國內(nèi)科理事會等共同發(fā)起和倡議，首次發(fā)表于2002年《美國內(nèi)科學(xué)年刊》和《柳葉刀》雜志。目前為止，包括中國在內(nèi)的130個國際醫(yī)學(xué)組織認(rèn)可和簽署該憲章。

醫(yī)學(xué)專業(yè)精神具有普遍性。技術(shù)的急劇發(fā)展及市場化、全球化使得醫(yī)生對病人和社會的責(zé)任意識淡化，重申醫(yī)學(xué)專業(yè)精神基本和普遍的原則和價值就變得非常重要。醫(yī)學(xué)雖然植根于不同的文化和民族傳統(tǒng)之中，但醫(yī)生治病救人的任務(wù)是共同的[9]?！搬t(yī)師憲章”確定了醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的3條基本原則：將病人利益放在首位，病人自主性，社會公正；以及10項(xiàng)承諾：提高業(yè)務(wù)能力，對病人誠實(shí)，為病人保密，與病人保持適當(dāng)關(guān)系，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療可及，有限資源公正分配，推進(jìn)科學(xué)知識，在處理利益沖突時要維護(hù)信任，專業(yè)責(zé)任。

在這里我們不禁要問：莆田系或其他民營醫(yī)院以及從事營銷的公立醫(yī)院知道這3條原則和10項(xiàng)承諾嗎？我們熱衷于醫(yī)療市場化的決策者知道這3條原則和10項(xiàng)承諾嗎？

上文談到，信息和權(quán)力的不對稱使病人處于脆弱和依賴的地位，他們不得不將自己的隱私、健康、生命全都交托給醫(yī)生，這是一種比較密切的關(guān)系，不是陌生人關(guān)系。由于病人的脆弱性，他必須信任醫(yī)生，醫(yī)生也必須以自己的行動獲得病人信任，這樣才能維持正常醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)療工作才能順利完成。因此，我國傳統(tǒng)醫(yī)師說：“醫(yī)者不可不慈仁，不慈仁則招非。病者不可猜鄙，猜鄙則招禍。”（宋·寇宗奭《本草衍義·序例》）醫(yī)患關(guān)系的不對稱產(chǎn)生醫(yī)生的特殊義務(wù)——運(yùn)用自己的知識和能力來幫助病人、關(guān)懷病人。我國古時的醫(yī)生說：“人之所重，莫大乎生死?！保ㄇ濉と~天士《臨證指南醫(yī)案·華岫云序》）“醫(yī)系人之生死?！保ㄇ濉ど蚪瘀棥渡蚴献鹕鷷ぷ孕颉罚搬t(yī)之為道大矣，醫(yī)之為任重矣?！保ㄇ濉び鞑夺t(yī)門法律·自序》這種特殊的義務(wù)要求醫(yī)務(wù)人員將病人最佳利益置于首位，富有同情心，要“設(shè)身處地”地努力了解病人的經(jīng)驗(yàn)、體驗(yàn)，對病人及時作出回應(yīng)。醫(yī)患關(guān)系不對稱也給醫(yī)生提供了可以利用病人脆弱性的誘惑，并誤用或?yàn)E用這種不對稱和脆弱性為自己謀利[10-11]。這些醫(yī)生正如徐大椿在他的《論人參》一文中所說的那樣，“天下之害人者，殺其身未必破其家，破其家未必殺其身，先破其家而后殺其身者，人參也”。當(dāng)下一些醫(yī)生為了逐利，虛開昂貴藥物和檢查，與當(dāng)年一些用人參“破家殺人”的醫(yī)生有何二致[10]？徐大椿進(jìn)一步說：“醫(yī)者誤治，殺人可??；而逞己之意，害人破家，其惡甚于盜賊，可不慎哉！”所以，我國古代醫(yī)生強(qiáng)調(diào)：“未醫(yī)彼病，先醫(yī)我心?！保▌P《幼幼新書·自序》）“為醫(yī)之道，必先正己，然后正物?！保ā夺t(yī)工論》）

因此，引入市場機(jī)制、引入資本、視醫(yī)院為企業(yè)，必然會損害醫(yī)學(xué)的核心價值，將醫(yī)患關(guān)系惡化到極致，使醫(yī)患關(guān)系永遠(yuǎn)處于動蕩不安之中，也必將引起社會的不穩(wěn)定。一些決策者急于要將社會資本引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，而沒有認(rèn)真考慮一下，社會資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的目的是什么？將對我國“2020年實(shí)現(xiàn)全民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”產(chǎn)生什么影響？資本運(yùn)動的目的是增值資本，否則就不是資本。馬克思在《資本論》中說：“如果有10%的利潤，資本就保證到處被使用；有20%的利潤，資本就活躍起來；有50%的利潤，資本就鋌而走險；為了100%的利潤，資本就敢踐踏一切人間法律；有300%的利潤，資本就敢犯任何罪行，甚至冒絞首的危險！”[12]莆田系的所作所為不就是資本本性最清楚不過的寫照嗎？關(guān)于醫(yī)療市場化和資本化，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》主編杜治政在2005年時說，醫(yī)療市場化會迫使醫(yī)院牟利，偏離醫(yī)院的真正目的；醫(yī)療衛(wèi)生商業(yè)化會急劇提高醫(yī)療費(fèi)用，加重國家、單位和個人的負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)資源并造成資源的不公平分配，削弱預(yù)防和初級衛(wèi)生保??；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場和商業(yè)化會滋生腐敗[13]。2010年，他在談到我國情況時說，“資本給醫(yī)學(xué)人性致命一擊”，“在資本全面入侵醫(yī)學(xué)的情況下，醫(yī)學(xué)在異化，醫(yī)生的角色也在發(fā)生轉(zhuǎn)換。醫(yī)生在治療疾病、完成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的同時，也是藥品與器械的推銷員，醫(yī)學(xué)也逐漸從治療疾病走向制造疾病，從治療異常體征走向治療正常體征，從滿足保健需求走向滿足生活需求，從醫(yī)療服務(wù)走向非醫(yī)療服務(wù)”[14]。

許多美國醫(yī)生對美國市場思潮的崛起和醫(yī)學(xué)日益商業(yè)化持否定態(tài)度。克林頓衛(wèi)生改革失敗后，旨在營利的種種計劃遽然興起，人們評論說：市場是對美國醫(yī)學(xué)會要維護(hù)的醫(yī)德喪失的悼念，對保持醫(yī)患關(guān)系的神圣性不感興趣。市場做法包括價格競爭、組合的費(fèi)用控制措施、利用經(jīng)濟(jì)獎勵管理醫(yī)生行為、嚴(yán)厲拒絕病人和醫(yī)生選擇的醫(yī)療類型，由工商管理碩士（MBA）而不是醫(yī)學(xué)博士（MD）來決定什么是合適的醫(yī)療。這些做法與醫(yī)學(xué)的核心價值對立。醫(yī)學(xué)的核心價值體現(xiàn)在6個方面（即6C），包括：選擇（choice），勝任（competence）， 溝通（communication），同情（compassion），關(guān)懷（care）以及利益沖突（conflict of interest）（無no）。在市場化和商業(yè)化作用下，作為醫(yī)患關(guān)系關(guān)鍵要素的病人的信任受到侵蝕，被不顧倫理原則的醫(yī)生顛覆。投資者擁有的醫(yī)療（investor-owned care）體現(xiàn)了一種新的價值系統(tǒng)，切斷了醫(yī)院公益之本和“撒瑪利亞傳統(tǒng)”（好心，見義勇為），使醫(yī)生和護(hù)士成為投資者的工具，而視病人為商品。諾貝爾獎獲得者經(jīng)濟(jì)學(xué)家Milton Friedman說，市場病毒橫掃美國的醫(yī)學(xué)，絕無僅有地強(qiáng)烈破壞我們社會的基礎(chǔ)，這個基礎(chǔ)是僅認(rèn)可具有社會責(zé)任的人，而不是盡可能為股東賺錢。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》前主編、醫(yī)學(xué)教授Arnold S-Relman說，不僅有《希波克拉特誓言》囑咐醫(yī)生僅服務(wù)于“病人的利益”，而且邁蒙尼德也說過不應(yīng)允許“渴求贏利”或“追求名聲”來干預(yù)醫(yī)生的專業(yè)義務(wù)。他指出，醫(yī)學(xué)實(shí)踐與商業(yè)之間有截然區(qū)別，不應(yīng)讓醫(yī)生被卷入“醫(yī)學(xué)-工業(yè)復(fù)合體”之中——后者越來越使用廣告、營銷以及公關(guān)技術(shù)來吸引病人，視醫(yī)生之間的競爭是必要的，甚至是有益的，于是使得行為像生意人而不是利他主義者的醫(yī)生太多了。Relman的繼任者、醫(yī)學(xué)教授Jerome P- Kassirer所寫 1997社論《我們?yōu)l危的誠信：它只能變得更糟》指出，賺錢的商業(yè)文化越來越壓倒醫(yī)學(xué)文化及其傳統(tǒng)價值（利他主義）[3]。

醫(yī)療商業(yè)化、產(chǎn)業(yè)化、資本化破壞醫(yī)學(xué)這一專業(yè)傳統(tǒng)的利他主義價值的最好例子，是自2005年左右興起的所謂“干細(xì)胞治療”熱，全國有近500家醫(yī)院（其中不乏軍隊和武警醫(yī)院）在開展這一未經(jīng)證明的療法，直到2012年左右被衛(wèi)生部禁止。該療法并不是真正的干細(xì)胞療法。真正的干細(xì)胞療法是一種細(xì)胞移植療法，將培養(yǎng)的多能干細(xì)胞定向分化為專能的細(xì)胞，移植到患者體內(nèi)，以修復(fù)或替換受損細(xì)胞或組織，從而達(dá)到治愈的目的。這需要艱苦的基礎(chǔ)研究。而在我國開展的所謂“干細(xì)胞治療”是將病人體內(nèi)干細(xì)胞取出（也有利用臍帶血干細(xì)胞者），經(jīng)培養(yǎng)擴(kuò)增再注射回病人體內(nèi)，這與目前的所謂腫瘤免疫療法如出一轍?！案杉?xì)胞治療”彼時業(yè)已形成產(chǎn)業(yè)化。伴隨著商業(yè)資本的介入，從干細(xì)胞的獲取、制備、生產(chǎn)到醫(yī)院的治療，形成了完整的產(chǎn)業(yè)鏈。中國干細(xì)胞產(chǎn)業(yè)收入估計在5年內(nèi)從20億元增長到300億元，年均增長率達(dá)170%[15]。巨大的利潤空間使得干細(xì)胞治療這一“章魚”生出眾多產(chǎn)業(yè)“腕足”：有的做干細(xì)胞產(chǎn)品代工，有的做干細(xì)胞儲存，有的做細(xì)胞產(chǎn)品研發(fā)等。北京一家“生物技術(shù)服務(wù)公司”，每個月收到來自各種醫(yī)療和美容機(jī)構(gòu)的近10份訂單，請該公司代為進(jìn)行“干細(xì)胞培養(yǎng)”，用來治療包括糖尿病在內(nèi)的各種疾病及祛除皺紋等。一個治療單位（細(xì)胞數(shù)量5 000萬）付費(fèi)1萬元左右，某些業(yè)務(wù)員每月能有上百萬元的銷售額[16]。干細(xì)胞的研究和應(yīng)用已與資本、市場等商業(yè)力量結(jié)合在一起，尤其在臨床應(yīng)用方面，企業(yè)化的生物技術(shù)公司和醫(yī)院對利潤最大化的追求，驅(qū)使一些醫(yī)生、科學(xué)家迫不及待地將很不成熟的干細(xì)胞療法盡可能廣泛地應(yīng)用于更多的病人。這是那些鼓勵科研與產(chǎn)業(yè)結(jié)合、科學(xué)家或醫(yī)生兼企業(yè)家的政策所必然產(chǎn)生的負(fù)面影響。當(dāng)公立醫(yī)院還沒有回歸公益性、仍然以追求利潤為第一要務(wù)時尤其如此[17-18]。

莆田系那樣的社會資本興建大型醫(yī)院的目的何在？莆田系興辦的新安國際醫(yī)院是商務(wù)部和衛(wèi)生部批準(zhǔn)的首家民營綜合性國際醫(yī)院，于2005年動工，2009年開業(yè)，莆田系投資不到2億美元，大概10億元人民幣，預(yù)期收支是4年持平，2014年會達(dá)到盈虧平衡，大概要十六七年才能收回成本[4]。那么以后呢？按邏輯推論下去，那就是要大賺一筆了！在記者訪談莆田系相關(guān)人員的全過程中，被訪者談得最多的就是賺錢、賺錢、賺錢，什么“治病救人”“為全民享有基本醫(yī)療做貢獻(xiàn)”之類的話只字未提。我們能期望他們什么？

決策者將社會資本引入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，究竟是請來了一位“財神爺”，還是引狼入室，我們將拭目以待！

按照前面我們討論的思路，我們首先應(yīng)全面而堅決地讓公立醫(yī)院回歸公益性，切斷醫(yī)生收入與病人付費(fèi)之間的聯(lián)系。公立醫(yī)院應(yīng)該成為向全民提供基本醫(yī)療的主體。正如北京大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授李玲所說，“公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重中之重”。這是牛鼻子，“你把這個牛鼻子牽住了，把醫(yī)院這個創(chuàng)收機(jī)制破了，一切問題迎刃而解”。要把公立醫(yī)院建成醫(yī)院的標(biāo)兵，讓民營醫(yī)院向它們看齊，而不是現(xiàn)在公立醫(yī)院在向莆田系醫(yī)院看齊。李玲還指出，“其實(shí)醫(yī)改很簡單，預(yù)防、看病、吃藥、報銷，幾件事綜合起來，一把抓好就可以做好”?！昂芏嗷鶎樱癜不?、陜西、三明一些真正有能力的，真心想為老百姓服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)就做成了，基層的醫(yī)改已經(jīng)探索出中國醫(yī)改之路了”。關(guān)鍵是有些決策者對此沒有興趣，他們的興趣是建立醫(yī)療集團(tuán)，引進(jìn)社會資本，研發(fā)高新技術(shù)，營利增值，為GDP做貢獻(xiàn)。李玲說得好：“公立醫(yī)院就是政府的第二支部隊。軍隊是保衛(wèi)國土安全，醫(yī)院這支部隊是保衛(wèi)人民健康安全，同樣很重要。不光是救死扶傷，醫(yī)院也是用來防范風(fēng)險的，平時可能感覺不到，關(guān)鍵時刻就看出這支部隊不可或缺——任何大災(zāi)大難的危急時刻，都是軍人和醫(yī)生沖在前面。”[19-21]因此，公立醫(yī)院改革，必須增加政府投入。公立醫(yī)院的醫(yī)生應(yīng)該享受類似公務(wù)員的待遇，讓他們無后顧之憂，一心一意為病人解除病痛，救死扶傷。2006年，我于北京大學(xué)、衛(wèi)生部和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合舉辦的“健康與發(fā)展國際研討會”上，在對Amartyr Sen（諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者）、Timothy Evans（世界衛(wèi)生組織助理總干事）和王隴德（時任衛(wèi)生部副部長）等幾位人士發(fā)言的評論中說：

第一點(diǎn)，在21世紀(jì)，我們可以期望我國的經(jīng)濟(jì)和社會將會以更大的規(guī)模發(fā)展，我們預(yù)防和治療疾病、增進(jìn)健康的能力將進(jìn)一步提高，增進(jìn)人群健康的條件將進(jìn)一步改善，但應(yīng)該“居安思危”，我們面臨的風(fēng)險和挑戰(zhàn)仍然會很大。上一世紀(jì)遺留下的艾滋病尚未得到有效控制，結(jié)核病和瘧疾在卷土重來，新的突發(fā)傳染病有可能再次襲擊我們，隨著人口結(jié)構(gòu)變化而來的老齡化問題會更為突出，生活水準(zhǔn)提高也會給我們帶來健康問題，如肥胖、糖尿病等。因此，我們必須在理念、政策和體制上有所改革和改進(jìn)，使我們的醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)一步改善，以便應(yīng)對這些問題和挑戰(zhàn)。

第二點(diǎn)，大家談到人群健康對經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的重要促進(jìn)作用。但我們應(yīng)該進(jìn)一步看到，健康是公民的權(quán)利，甚至可以說是“第一權(quán)利”，沒有健康，人們就不能行使和享有其他權(quán)利。由于健康是權(quán)利，因此政府就有義務(wù)向公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在這方面過去有些專家建議政府退出醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，這是一個不好的意見。目前，政府資金占所有醫(yī)療費(fèi)用的17%，對公立醫(yī)院的投入僅占10%或不到10%。這就會產(chǎn)生災(zāi)難性后果：公共衛(wèi)生遭到嚴(yán)重削弱，健康醫(yī)療領(lǐng)域存在嚴(yán)重不公平現(xiàn)象，看病難、看病貴，脆弱人群因病致病返貧，醫(yī)學(xué)專業(yè)誠信喪失，醫(yī)患關(guān)系面臨嚴(yán)重危機(jī)。同時，人群健康不僅是衛(wèi)生部一個部門的工作，也是政府所有部門的工作，政府所有部門都與人群健康有關(guān)。

第三點(diǎn)，必須認(rèn)識到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，因此原則上它不能依靠市場來調(diào)節(jié)，不能“市場化”——“化”者，徹頭徹尾、徹里徹外也。公共衛(wèi)生、傳染病控制、疫苗接種、初級衛(wèi)生保健、脆弱人群的醫(yī)療等，都是市場不愿管、也管不了的。醫(yī)患關(guān)系是信托關(guān)系，不僅是契約關(guān)系，更不是買賣關(guān)系。而擺脫目前醫(yī)學(xué)誠信危機(jī)和醫(yī)患關(guān)系危機(jī)的關(guān)鍵是將醫(yī)生收入與病人費(fèi)用脫鉤。為此，政府應(yīng)增加對公立醫(yī)院的投入——既要馬兒跑得快，又要馬兒不吃草，這是不現(xiàn)實(shí)的；圈養(yǎng)的雞不給食，它們就會飛出去亂吃，這也是自然的。

第四點(diǎn)，衛(wèi)生改革必須有基于倫理考慮的基準(zhǔn)，不能僅有經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。例如，改革應(yīng)減少人群與風(fēng)險因素的接觸，除了減少與物理、化學(xué)和生物致病因子接觸外，也包括改善營養(yǎng)、住房、環(huán)境、教育，減少車禍、暴力（包括家庭暴力）等；減少醫(yī)療衛(wèi)生可及的經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)障礙，包括城鄉(xiāng)、性別、文化、種族、宗教、階層等方面的歧視；擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋面，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更為可及、可得、可負(fù)擔(dān)；增加籌資公平性，“60-70%依靠個人支付”是一種倒退，必須扭轉(zhuǎn)?；鶞?zhǔn)的確定必須有倫理考慮，倫理學(xué)不是培養(yǎng)圣人，而是幫助我們探討在一定情況下我們應(yīng)該做什么。倫理學(xué)不是萬能的，但沒有倫理學(xué)是萬萬不能的。

時隔10年的今天，這四點(diǎn)意見基本上還是適用的。有人擔(dān)心這樣做，國家財務(wù)是否會有問題。早在2006年，當(dāng)準(zhǔn)備推行基本醫(yī)療保險制度時，在一次國務(wù)院社會發(fā)展研究中心召開的座談會上，就基本醫(yī)療保險制度計劃進(jìn)行討論時，財政部代表的回答是三個字：“沒有錢”。我回答說，我們首先應(yīng)該明確向全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療是不是政府的義務(wù)，如果是，那么沒有錢就想方設(shè)法籌款……實(shí)質(zhì)上，這不是一個財務(wù)問題，而是一個觀念問題、價值觀問題。

讓國營企業(yè)來辦公立醫(yī)院，這是一個餿主意。凡企業(yè)，不管是國營還是民營，都要營利增值，為投資者增加紅利。這是天經(jīng)地義，無可厚非的。但是，醫(yī)院要將病人利益放在第一位，即使賠錢也要搶救生命，國營企業(yè)怎能勝任？其結(jié)果要么走莆田系的老路，用營銷辦法辦醫(yī)院，破壞公立醫(yī)院的公益性，損害病人利益；要么拖累國營企業(yè)，使本來不那么賺錢甚至陷入虧損境地的國營企業(yè)雪上加霜。

讓社會資本投資公立醫(yī)院，這是另一個餿主意。資本以營利增值為目的，公立醫(yī)院以治病救人為目的，二者的價值追求不相容并必然發(fā)生沖突，而沖突的最可能結(jié)果是改變公立醫(yī)院的公益性，損害病人利益。

基于醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，應(yīng)該鼓勵非營利的民營醫(yī)院，如果它們具備必要的資質(zhì)，可以納入醫(yī)保范圍。營利民營醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格限制在非必需、非基本的醫(yī)療和向富人提供特殊服務(wù)兩個層面，不應(yīng)納入醫(yī)保范圍。如果用數(shù)字來表示，醫(yī)療服務(wù)中的80%應(yīng)由公立醫(yī)院提供，15%由非營利的民營醫(yī)院提供，5%可由營利醫(yī)院提供。這個數(shù)據(jù)并一定準(zhǔn)確，只是代表一種價值觀念和取向。

這里反映兩個認(rèn)知誤區(qū)。其一，決策者缺乏“利益沖突”（conflict of interest）概念。利益沖突是指專業(yè)人員或公務(wù)人員因自我利益或其他社會集團(tuán)利益而損害了他們應(yīng)為之服務(wù)的個體或群體（如病人、納稅人）的合理或合法的利益。現(xiàn)實(shí)中，我們一些政策或做法卻是在促使利益沖突。例如，不給公立醫(yī)院醫(yī)生合理的工資，讓他們想方設(shè)法從病人腰包里撈錢；不給政府部門監(jiān)管人員足夠的辦公費(fèi)用，讓被監(jiān)管企業(yè)提供辦公費(fèi)用等。這將使貪腐蔓延，并腐蝕國家與社會，破壞社會穩(wěn)定。醫(yī)療商業(yè)化和資本化引起的腐敗不可小視，迄今沒有認(rèn)真揭發(fā)和查處。其二，決策者缺乏“財務(wù)災(zāi)難”概念。我們的醫(yī)療費(fèi)用管理必須極力避免或努力補(bǔ)救因費(fèi)用過高而使病人陷入“財務(wù)災(zāi)難”，如傾家蕩產(chǎn)、因病返貧等。

四、建立以初級醫(yī)療為中心、與二級三級醫(yī)療協(xié)調(diào)的醫(yī)療配送系統(tǒng)

誤區(qū)之三，是不了解建立一個以初級醫(yī)療為中心并與二級三級醫(yī)療協(xié)調(diào)的醫(yī)療配送系統(tǒng)的重要性。隨著我國老齡化和人群中非傳染病或慢性病增多，成本有效更佳的配送辦法是以初級醫(yī)療為中心并與二級三級醫(yī)療整合的配送模型，集中于以人群為基礎(chǔ)的預(yù)防、健康促進(jìn)以及疾病管理，將初級、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)起來，并與社會照護(hù)結(jié)合。例如，對患有多種疾病的老年人群，將醫(yī)療照護(hù)與社會照護(hù)結(jié)合起來。初級醫(yī)療的核心功能是：預(yù)防、病例檢出和管理、看管、轉(zhuǎn)診、協(xié)調(diào)醫(yī)療等。WHO要求建立的醫(yī)療配送系統(tǒng)是以人群為中心的和整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。以人群為中心是指要圍繞健康需要組織醫(yī)療活動，它既包括臨床醫(yī)療，也包括（也許更為重要的）社區(qū)人群疾病的預(yù)防、促進(jìn)健康（例如改變吸煙、酗酒等不健康的生活和行為方式）、及早發(fā)現(xiàn)和處置病例、健康信息的提供和教育等。整合的醫(yī)療服務(wù)包括優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的管理和配送，使人們受到連續(xù)的健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、疾病管理、康復(fù)和姑息治療服務(wù)，不管在什么地點(diǎn)和什么時間，醫(yī)療服務(wù)要根據(jù)人們的需要進(jìn)行。這樣一種醫(yī)療配送系統(tǒng)是為了實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，向全民提供可負(fù)擔(dān)、可及、可得且優(yōu)質(zhì)、公平、體面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。如果有了這樣一種系統(tǒng)，那么魏澤西那樣的病人就不會去找百度，初級醫(yī)療的全科醫(yī)生就會照護(hù)他。例如，學(xué)校的校醫(yī)室就是一個初級醫(yī)療中心。

與美國相類似，我國的醫(yī)療配送系統(tǒng)是碎片化的，質(zhì)量低而效率差，不平等和不公平的問題嚴(yán)重。醫(yī)療系統(tǒng)的建立缺乏頂層設(shè)計，往往各做各的，結(jié)果是逐利趨勢占據(jù)上風(fēng)，浪費(fèi)社會資源和納稅人的稅款。阻礙初級醫(yī)療與二三級醫(yī)療整合的因素是：目前支付制度刺激增加醫(yī)療活動，而不是改善病人健康；醫(yī)生對與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)沒有興趣，因?yàn)樗麄兊慕?jīng)濟(jì)利益是將病人留住，在逐利機(jī)制下，每一位病人都是“搖錢樹”，把病人留得越久，“搖”出來的錢就越多；公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間的競爭更像是營利醫(yī)院之間的競爭，更高的費(fèi)用壓在病人身上或社會保險醫(yī)療上?？梢灶A(yù)測，隨著民營醫(yī)院增多，超量使用高技術(shù)的診斷檢查和昂貴的藥物問題將更為嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)大量使用未經(jīng)證明的新療法（如手術(shù)戒毒、DC-CIK療法）或假冒的新技術(shù)（如所謂“干細(xì)胞治療”），以及用換了包裝的舊藥冒充新藥的現(xiàn)象——因?yàn)樗鼈兛僧a(chǎn)生更多利潤，而病人不能評判臨床醫(yī)療質(zhì)量。例如，2006-2008年，我國CT和MRI的使用數(shù)年均增加50%，這種增加是出于病人病情的需要，還是醫(yī)方及資本方為了獲取更大利潤？配送系統(tǒng)朝市場方向轉(zhuǎn)變和鼓勵社會資本投資醫(yī)療，將使我國更為遠(yuǎn)離“人人享有基本醫(yī)療”的戰(zhàn)略目標(biāo)，而不公平和費(fèi)用飆升將變本加厲[22]。如果將這種民營醫(yī)院納入醫(yī)保，我們的基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)必定很快會變得入不敷出，進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重的財務(wù)危機(jī)。

為了建立這樣一個醫(yī)療配送系統(tǒng)，必須解決以下三個問題：

其一，這一系統(tǒng)是為了滿足人們客觀的健康需要，能產(chǎn)生獲得健康結(jié)局的結(jié)果。因此，必須將客觀的需要與主觀的欲望加以分開。美國醫(yī)學(xué)家兼法學(xué)家Jay Katz指出，醫(yī)生應(yīng)起教育者的作用，幫助病人篩除越來越多的直接針對消費(fèi)者的廣告以及其他動搖人們判斷的甜言蜜語。借用德國古典哲學(xué)家黑格爾關(guān)于“欲望”的概念可知，市場不只是滿足wants（想要、欲望），而且創(chuàng)造wants。當(dāng)代醫(yī)生以及其背后的醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)最重要的任務(wù)之一，是幫助人們區(qū)別醫(yī)療需要（needs）與醫(yī)療欲望（desires）。這意味著醫(yī)學(xué)必須進(jìn)行自我考查，分辨哪些是不當(dāng)影響以及病人如何受到這種影響，探討醫(yī)學(xué)如何能夠在壓力之下仍然忠于它的核心價值。黑格爾對需要和欲望的區(qū)分的思想對此很有啟發(fā)。醫(yī)學(xué)目的毫無邊際的模型刺激了市場經(jīng)常不斷地將想要（wants）轉(zhuǎn)變?yōu)樾枰╪eeds）。商業(yè)市場創(chuàng)造需求（wants，想要）——且不談這種“想要”是否合適——往往使得欲望沒有止境。追求無止境的獲得是一種“惡的無限”：好的健康總是暫時的，沒有最好，只有更好，醫(yī)學(xué)進(jìn)步總是重新定義什么是“好的健康”。因此，我們目前的健康決不是足夠好的，于是醫(yī)學(xué)就變成滿足健康的無限欲望的無底洞[3]。我們的一些醫(yī)生不是教育病人區(qū)分需要與欲望，而是鼓勵病人甚至引誘病人產(chǎn)生越來越多的欲望，以便讓他們可以乘機(jī)獲利。在一次北京電視臺組織的有關(guān)干細(xì)胞治療的節(jié)目中，我問一位某空軍醫(yī)院的醫(yī)生：你們?yōu)槭裁匆_展這種未經(jīng)證明的“干細(xì)胞療法”？她說“因?yàn)椴∪艘蟆?。?dāng)問及“病人怎么知道有這種‘干細(xì)胞療法時”，她無言以對。顯然，病人的這種所謂“要求”是廣告或者干脆是醫(yī)生直接誘導(dǎo)出來的。

其二，在這種醫(yī)療配送系統(tǒng)中必須進(jìn)行供給側(cè)的改革或控制。當(dāng)前，我們在社會基本醫(yī)療保險中只進(jìn)行消費(fèi)側(cè)的控制，不控制供給側(cè)。對消費(fèi)者和病人的需求的管理和管控，即需求側(cè)控制，已經(jīng)被證明是一個完全不能令人滿意的控制費(fèi)用方法，這是一個折磨大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生制度并嚴(yán)重?fù)p害病人利益的問題。一方面是排隊問題引起的病人不滿意，另一方面是醫(yī)療費(fèi)用報銷差異導(dǎo)致的醫(yī)療不平等，妨礙病人尋求他們所需要的醫(yī)療。病人自己截肢和開腹的極端案例就與此問題有關(guān)。比如，病人的費(fèi)用在醫(yī)療保險中只能報銷一半，他就要自己選擇哪種治療，或者干脆不治療。可是病人缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，如何做出合理的、最符合自身利益的抉擇？許多病人往往只能選擇不去治療、不佳治療。這也是一個認(rèn)知誤區(qū)，即在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，籌資決定于支付能力——但醫(yī)療的可及應(yīng)該決定于病人所患病情的需要，而不是病人的支付能力[23]。美國衛(wèi)生政策和管理專家Thomas Rice 考查了市場維護(hù)者控制醫(yī)療需求側(cè)而不控制醫(yī)療供給側(cè)背后的假定。首先，無論如何，在許多情況下?lián)碛斜匾尼t(yī)療信息才能做出好的健康選擇。可我們大部分人不能事先知道我們選擇的結(jié)果，許多這種選擇提出了一個“反事實(shí)”問題：如果不治療，是否問題就會消失？如果我去找不同的醫(yī)生，或去找專家而不是初級醫(yī)療醫(yī)生，結(jié)果是否會不同？因此，Rice論證，旨在控制病人需求的衛(wèi)生政策不僅不起作用，而且依賴的是一個可疑的假定。管控個體健康消費(fèi)者和病人的行為最后被證明是“至多僅有少許有效”，并通常伴隨一些不幸的結(jié)局。但對供給側(cè)的管控卻不是這樣，因?yàn)檫@種管控旨在控制醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的生產(chǎn)和分配，而不是其消費(fèi)。依賴控制供給側(cè)的衛(wèi)生政策取得卓越的結(jié)果。然而，美國政府控制醫(yī)院病床和昂貴技術(shù)供給的努力卻遭到了抵制，種種政治和經(jīng)濟(jì)利益集團(tuán)的抗拒通常使這種努力破產(chǎn)。我國的醫(yī)改受到既得利益集團(tuán)抵制也是一個不爭的事實(shí)。然而，事實(shí)也強(qiáng)有力地表明，當(dāng)控制供給側(cè)的努力強(qiáng)有力且比較到位，并不受干擾時，它們的確能起到限制費(fèi)用和改善質(zhì)量的作用，正如歐洲國家的證據(jù)顯示的那樣。美國能否不采取限制供給側(cè)的措施來對付迅速攀升的費(fèi)用呢？不可能！高新技術(shù)的醫(yī)療是醫(yī)生即供給側(cè)誘導(dǎo)出來的。因此，醫(yī)改，尤其是控制費(fèi)用必須進(jìn)行醫(yī)療供給側(cè)的改革和控制。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授于2009年指出：“大約20年前，中國把公立醫(yī)院改成一個私人營利的單位，追求金錢，而且沒有股東，這些錢被醫(yī)院和醫(yī)生瓜分了。他們的生活好了，但他們也變成了一個強(qiáng)而大的利益團(tuán)體。所以這次改革很難真正動這些既得利益團(tuán)體。對于這些問題，其實(shí)大家看得很清楚?？墒?，在這個政治環(huán)境下，因?yàn)槊總€強(qiáng)大的既得利益團(tuán)體都在政治上有他的力量，所以很難出臺一個明確的政策。”[24]2015年的所謂“新醫(yī)改”是否代表了這一既得利益集團(tuán)及其背后的政治力量對以政府為主導(dǎo)的醫(yī)改的抵制？

其三，在這個系統(tǒng)內(nèi)必須由初級醫(yī)療唱主角，高新技術(shù)醫(yī)療唱配角。醫(yī)療市場營銷的一個價值前提，是將醫(yī)療衛(wèi)生僅僅或永遠(yuǎn)部署在高新技術(shù)的領(lǐng)域內(nèi)。但是這種觀點(diǎn)，即認(rèn)為更好的健康的秘密在于部署高新技術(shù)導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生，絕不是真理，而且將越來越稀缺而寶貴的衛(wèi)生資源投在臨終前幾周或幾天上會走向經(jīng)濟(jì)上的死胡同。替代的觀點(diǎn)是，集中于預(yù)防，減少與行為相關(guān)的疾病和死亡原因，讓改進(jìn)健康的社會經(jīng)濟(jì)條件起更大的作用。古巴的經(jīng)驗(yàn)是一個范例。在美國的封鎖下，這個人均GDP不到5 000美元的國家實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療制度，平均預(yù)期壽命達(dá)79歲，醫(yī)生每67人/1萬，過去10年5歲以下兒童死亡率為5-7/1 000活產(chǎn)兒，低于美國。他們的經(jīng)驗(yàn)就是重點(diǎn)發(fā)展初級醫(yī)療、強(qiáng)調(diào)預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)早治療，而不是將資源分配于高技術(shù)醫(yī)學(xué)[3]。在我國，要建立以初級醫(yī)療為中心的醫(yī)療配送系統(tǒng)，必須加強(qiáng)政府對初級醫(yī)療的支持，確保初級醫(yī)療工作人員的工資收入，提高全科醫(yī)生的社會地位。在支持不足的初級醫(yī)療單位，往往醫(yī)療質(zhì)量差，服務(wù)態(tài)度糟，不用基本藥物，而誘使病人購買更為昂貴的進(jìn)口藥物。這使得病人即使是小病也不愿在初級醫(yī)療單位就診，寧可千里迢迢跑到上海、北京等地就醫(yī)，加劇看病貴、看病難的狀況。

解決上述三個問題，建立可負(fù)擔(dān)、可及、可得且優(yōu)質(zhì)、公平、體面的醫(yī)療配送系統(tǒng)，必須首先破除逐利機(jī)制，否則就是事倍功半，再投入4萬億也建立不起公平有效的醫(yī)療配送系統(tǒng)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域仍將亂象叢生，魏澤西那樣的病人還要去找百度，還可能落在莆田系的陷阱里。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的題為“在全民健康覆蓋道路上做出公平的抉擇”（Making Fair Choices on the Path to Universal Health Coverage）的有關(guān)公平與全民健康的最終報告，全民健康覆蓋是指所有人接受到滿足他們需要的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不會因無力支付而陷入財務(wù)困難。為了實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋，國家必須在三個層面做出努力：一是擴(kuò)展優(yōu)先的服務(wù)，這是指成本有效比較高的服務(wù)，優(yōu)先提供服務(wù)給最窮的人，以及防止病人陷入財務(wù)困難；二是納入更多的人，這是指擴(kuò)展覆蓋面時首先擴(kuò)展低收入群體、農(nóng)村人群和其他處于弱勢的人群；三是減少現(xiàn)款支付，這是指必須逐漸消除現(xiàn)款支付制度（現(xiàn)在實(shí)際上在營利的公立醫(yī)院以及差不多所有的民營醫(yī)院都是現(xiàn)款支付），過渡到強(qiáng)制性的預(yù)付制度[23]。這就是我國各級政府和所有醫(yī)療衛(wèi)生部門與機(jī)構(gòu)所必須做的，唯有如此才能實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。

五、未經(jīng)證明療法的臨床不當(dāng)應(yīng)用嚴(yán)重?fù)p害病人利益

誤區(qū)之四，是不了解未經(jīng)證明療法在臨床上的不當(dāng)應(yīng)用嚴(yán)重?fù)p害病人利益，必須明文禁止，對違規(guī)者嚴(yán)厲追責(zé)。即便是市場化的美國，對于臨床上任意應(yīng)用未經(jīng)證明的療法，一經(jīng)查實(shí)，也會對違法者進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。2011年，美國逮捕了3名男子，控告其涉嫌未經(jīng)美國食品藥品管理局（U-S-Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)就進(jìn)行制造、銷售和使用干細(xì)胞等15宗犯罪活動。一名在得克薩斯經(jīng)營一家產(chǎn)科門診的持照助產(chǎn)婦，以研究為名從分娩產(chǎn)婦那里獲得臍帶血，將之賣給亞利桑那一家實(shí)驗(yàn)室，該實(shí)驗(yàn)室又將其送給南卡大學(xué)一位助理教授制成干細(xì)胞產(chǎn)物，實(shí)驗(yàn)室將其賣給美國一持照醫(yī)生，該醫(yī)生旅行到墨西哥后將這些干細(xì)胞產(chǎn)物在患癌癥、多發(fā)性硬化以及其他自體免疫疾病的病人身上進(jìn)行干細(xì)胞治療。這三位被告收取病人150萬美元費(fèi)用。三名被告及助產(chǎn)婦被判徒刑和罰款。美國食品藥品管理局于2012年對病人提出警告說，干細(xì)胞的臨床應(yīng)用雖有前途，但是目前尚未形成安全可靠的治療方法，病人寄治愈的希望于這些尚不可得的療法可能使他們?nèi)菀资艿焦蚜r恥的醫(yī)生的剝削，他們提供的是非法的、可能有害的干細(xì)胞治療[25]。但是，在我國，從“手術(shù)戒毒”到所謂“干細(xì)胞療法”，如此眾多的醫(yī)院違規(guī)榨取病人錢財，衛(wèi)生行政部門卻從不嚴(yán)加查處并進(jìn)行追責(zé)，以至于這些醫(yī)院今天更加花樣翻新，變本加厲地利用所謂的“細(xì)胞治療”“腫瘤免疫治療”來詐騙病人。

從藥物開發(fā)到臨床應(yīng)用，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)探索出一條既有效又合乎倫理的道路。一種新研發(fā)的藥物或生物制品必須經(jīng)過臨床前研究（包括實(shí)驗(yàn)室研究和動物實(shí)驗(yàn)）和臨床試驗(yàn)證明安全、有效，才能獲得藥品管理部門批準(zhǔn)上市，之后才能在臨床上應(yīng)用[ZW（DY，7]

我國已有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（2003）以及中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（試行）》（2007）。

[ZW）]。為新研發(fā)的新藥或其他臨床研究制定這種試驗(yàn)研究、審查批準(zhǔn)、推廣使用的質(zhì)量控制程序，是基于無數(shù)的歷史教訓(xùn)，一旦其安全性和有效性得不到保障，就有可能導(dǎo)致更多患者服用后致殘致死。因此，所有研發(fā)新藥的國家都以法律法規(guī)的形式制定了一整套新藥臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制的規(guī)范。通常，遵循這一規(guī)范的臨床試驗(yàn)分為三期。I期是初步進(jìn)行安全性研究，通常在小量健康人（志愿者）中進(jìn)行，逐漸增加劑量以確定安全水平。這些試驗(yàn)平均需要6個月至1年，約29%的藥物不能通過這一階段。II期是檢驗(yàn)藥物的有效性并提供安全性的進(jìn)一步證據(jù)。這通常需要2年時間，涉及數(shù)百名用該藥物治療的患者，約39%的藥物無法通過這一階段。III期是較為長期的安全性和有效性研究，涉及眾多研究中心的數(shù)千名患者，旨在評估藥物的風(fēng)險-受益值，一般需要1至3年，而這一階段通不過的藥物只有3%至5%[26]。在III期臨床試驗(yàn)結(jié)果證明安全有效后需報請藥品管理部門批準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可應(yīng)用于臨床。在動物實(shí)驗(yàn)前，研究計劃要由動物倫理審查委員會審查批準(zhǔn)；臨床試驗(yàn)前，研究計劃要遞交倫理審查委員會審查批準(zhǔn)，委員會要審查該項(xiàng)試驗(yàn)或研究是否有社會價值，研究設(shè)計是否合乎科學(xué)和倫理，試驗(yàn)中的受試者的風(fēng)險-受益比是否可接受，受試者是否都經(jīng)過有效知情同意的程序，試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)如何保密，受試者的權(quán)利是否得到了保障。這樣，就在制度上保障了受試者和病人的安全、健康和利益。但是，莆田系醫(yī)院、武警二院，以及其他一些公私醫(yī)院，受逐利動機(jī)驅(qū)使，均未經(jīng)這一套確保受試者和病人安全與健康的程序，也未實(shí)行有效的知情同意，連騙帶哄地將未經(jīng)證明的手術(shù)戒毒、干細(xì)胞治療、DC-CIK療法直接應(yīng)用于病人身上，使病人在身體、精神和經(jīng)濟(jì)上遭受重大損失。

在特殊條件下，未經(jīng)證明的療法，在滿足一定條件時可以作為試驗(yàn)性治療用于病人。試驗(yàn)性治療又稱“創(chuàng)新療法”，使用的是新研發(fā)的、未經(jīng)臨床試驗(yàn)或正在試驗(yàn)之中的藥物，其安全性和有效性尚未經(jīng)過證明。然而，它已經(jīng)通過實(shí)驗(yàn)室研究，尤其是經(jīng)過動物（一般用小鼠，有時必須用靈長類動物）實(shí)驗(yàn)證明在動物身上是比較安全、有效的。所以，試驗(yàn)性藥物既不是藥品管理部門批準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)界認(rèn)可的療法，也不是“江湖醫(yī)生”那種無科學(xué)根據(jù)的所謂“靈丹妙藥”。上述那種按部就班的較為漫長的臨床試驗(yàn)程序，在面對疫情兇險、傳播迅速的傳染病挑戰(zhàn)時，就會產(chǎn)生一個問題：如果我們手頭已有一些已經(jīng)通過動物實(shí)驗(yàn)但尚未進(jìn)行臨床試驗(yàn)或正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的藥物或疫苗，能不能先拿來救急，挽救患者的生命？或者，我們還是要等到臨床試驗(yàn)的程序全部走完，再將其用于患者？我們與之斗爭了數(shù)十年的艾滋病，在剛開始蔓延的時候就遇到了類似的情形。當(dāng)初疫情危急，患者的死亡率很高。一些患者不愿坐等死亡，出于絕望，他們中的60%至80%的人紛紛自行尋找療法，將生命置于危險的境況之中。當(dāng)時研發(fā)的雙去羥肌苷是一種有希望的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，可代替毒性較大的齊多夫定，但它還沒有完成臨床試驗(yàn)。艾滋病在當(dāng)時沒有有效的治療方法，臨床試驗(yàn)設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)會將許多患者剔除，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者又因各種原因不能前去，接受安慰劑治療的患者更不能從試驗(yàn)中獲益，到藥物最終被確認(rèn)為安全有效時，許多患者已經(jīng)死于非命。因此，在艾滋病患者的強(qiáng)烈要求下，美國當(dāng)局決定將安全性和有效性尚未最終證明的雙去羥肌苷提前發(fā)放，并實(shí)行“雙軌制”，即一方面繼續(xù)對藥物進(jìn)行臨床試驗(yàn)，另一方面立即將該藥發(fā)放給患者服用。前些時日，西非有2000多人感染埃博拉病毒，死亡率也極高。埃博拉病毒的進(jìn)一步傳播，必將導(dǎo)致更多人的死亡，對這些國家和地區(qū)以至全人類構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。埃博拉病毒及其引起的疾病已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)近40年，雖然有關(guān)藥物和疫苗的研發(fā)工作一直都在進(jìn)行中，但長時間止步不前。由于制藥產(chǎn)業(yè)的商業(yè)化，制藥公司對發(fā)生在貧困國家窮人身上的疾病缺乏興趣，認(rèn)為無錢可賺。這種市場失靈造成目前沒有專門用于治療或預(yù)防埃博拉病毒引發(fā)的出血性發(fā)熱的藥物或疫苗，少數(shù)藥物或疫苗尚未進(jìn)行臨床試驗(yàn)或正在臨床試驗(yàn)之中。在這種非常情況下，人們面前就出現(xiàn)了一個“兩難”：是等待這些新研發(fā)的藥物或疫苗走完較長時間的臨床試驗(yàn)程序后再用于臨床，同時眼睜睜地看著許多患者死去；還是在抓緊臨床試驗(yàn)的同時提前發(fā)放這些藥物或疫苗，同時由于它的安全性和有效性未獲最后證明，讓服用藥物或疫苗的患者面臨風(fēng)險呢？顯然，這兩個選項(xiàng)都有較大的風(fēng)險。此時，合乎倫理的選擇應(yīng)該是：兩害相權(quán)取其輕。挽救人類生命是第一要務(wù)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的第一原則是不傷害，二者之中哪個傷害的可能性更大一些呢？在按常規(guī)進(jìn)行臨床試驗(yàn)時，死亡率高達(dá)55%以上的埃博拉患者肯定會逐一死亡。服用那些已經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)或尚未完成臨床試驗(yàn)的藥物或疫苗的患者雖有風(fēng)險，但很可能會低于或顯著低于前者。已經(jīng)服用針對埃博拉病毒的實(shí)驗(yàn)性藥物ZMapp的兩位美國醫(yī)生情況好轉(zhuǎn)這一實(shí)例說明，對后一選項(xiàng)抱較為樂觀的態(tài)度是有根據(jù)的[26-27]。

在臨床上也會遇到這樣的情況，當(dāng)病人患有無法治愈的病癥時，迫切要求醫(yī)生試驗(yàn)一些新療法，它們的安全有效尚未證明，但根據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)搜索，也許對病人有好處。那么，在一定條件下將某些療法用于試驗(yàn)性治療在倫理學(xué)上也是可以允許的，但必須滿足以下條件：

第一，治療前應(yīng)制訂相應(yīng)方案，包括說明其有合理成功機(jī)會的科學(xué)根據(jù)和辯護(hù)理由，以及臨床前研究獲得的有關(guān)藥物安全和有效的初步證據(jù)；

第二，治療方案應(yīng)經(jīng)倫理審查委員會審查批準(zhǔn)，在不存在倫理審查委員會時可建立特設(shè)委員會來從事治療方案的審查批準(zhǔn)工作；

第三，必須堅持有效的知情同意，明確告知患者或家屬藥物可能帶來的風(fēng)險和受益，尊重患者的選擇自由；

第四，如果這種試驗(yàn)性結(jié)果良好，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入臨床試驗(yàn)；

第五，這種試驗(yàn)性治療必須是只用于個別病人身上，不可像手術(shù)戒毒、干細(xì)胞治療、DC-CIK腫瘤免疫治療那樣大范圍使用；

第六，違反以上規(guī)定者應(yīng)追究行政或民事甚至刑事責(zé)任。

我國衛(wèi)生行政部門應(yīng)該對將未經(jīng)證明的療法任意直接用于病人的醫(yī)務(wù)人員和他們所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)厲追責(zé)并進(jìn)行懲處。對過去的手術(shù)戒毒和干細(xì)胞治療沒有追責(zé)查處，是一種是非不分、姑息養(yǎng)奸的態(tài)度，它使得一些醫(yī)者和醫(yī)療部門覺得違法違規(guī)不會付出任何成本，于是他們?yōu)榱酥鹄儽炯訁?，?xì)胞療法腫瘤免疫療法等花樣百出，制造更多的醫(yī)療亂象。為此，我國衛(wèi)生行政部門應(yīng)采取果斷的行動。

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