徐一　毛麗萍　顧云峰　王大選　陳鵬飛　鄭美琴溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江溫州325000

諾卡菌致角膜感染2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐一毛麗萍顧云峰王大選陳鵬飛鄭美琴▲溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江溫州325000

目的加深對諾卡菌性角膜炎的認(rèn)識，提高臨床診療水平。方法分析2012年1月和2016年1月收治的2例諾卡菌性角膜炎病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診治過程，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果該病臨床表現(xiàn)無特異性，患者多伴有免疫功能低下及外傷史，診斷主要依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查。結(jié)論諾卡菌性角膜炎是罕見的眼部疾病，其發(fā)病病程較長，易誤診，細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。早期找到病因及合理的用藥是診治該病的關(guān)鍵。

諾卡菌；感染；角膜炎；細(xì)菌培養(yǎng)

[Abstract]Objective To improve the diagnosis and treatment of the nocardia keratitis.Methods Two cases with no鄄cardia keratitis were diagnosed in January 2012 and January 2016 respectively,the clinical features,laboratory mani鄄festation and diagnosis and treatment process of the two cases were analyzed and the related literatures were reviewed. Results The disease was lack of specific clinical feature,also could be with low immune function and trauma history. The most precise diagnosis could be provided by bacteriology examination.Conclusion The nocardia keratitis is a rare eye disease,the disease course is long,easy to misdiagnosis.bacterial culture and identification is the gold standard for diagnosis of this disease.Early to find the cause of the disease and rational drug use is the key to the diagnosis and treatment of the disease.

[Key words]Nocardia;Infection;Keratitis;Bacterial culture

諾卡菌?。ㄔ钤镌阍釀t鑿蚤燥澤蚤澤）是由諾卡菌感染引起的一種罕見病，以肺部感染最多見[1，2]，而其所致的角膜感染國內(nèi)外少有報(bào)道，僅占細(xì)菌性角膜炎的0.3%～0.8%[3]。因其病程較長，早期癥狀輕，臨床表現(xiàn)與真菌感染或病毒感染較為相似，臨床難以做出及時(shí)、正確的診斷，值得臨床醫(yī)師高度警惕。本文報(bào)道我院2例諾卡菌所致的角膜炎病例，并結(jié)合近年來國內(nèi)外諾卡菌感染相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高對諾卡菌病的認(rèn)識，減少誤診漏診。

1　臨床資料

病例1，患者男，52歲，因野右眼被耶電纜線爺擊傷后眼痛20 d，加重3 d冶于2012年1月9日擬野右眼細(xì)菌性角膜炎、右眼眼球鈍挫傷冶收住入院。入院后眼部?？茩z查院右眼視力0.01，眼壓指測正常曰右眼結(jié)膜輕度充血，角膜中央見一長約4 mm伊5 mm灰白色潛基質(zhì)層缺損，邊界清，余角膜輕度水腫，前房深度正常，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反射存在，晶狀體輕度混濁，玻璃體絮狀混濁（圖1A）。輔助檢查院眼部B超（行于2012年1月9日）示雙眼玻璃體輕度混濁曰角膜刮片檢查（行于2012年1月11日）找到革蘭陽性桿菌，改良Kinyoun抗酸染色陽性（圖2）曰細(xì)菌培養(yǎng)（行于2012年1月16日）結(jié)果為諾卡菌?；颊呷朐汉笥枳笱醴承茄鬯幩⑼撞济顾匮鬯幩瓤垢腥局委熢唤Y(jié)合角膜刮片鏡檢及培養(yǎng)結(jié)果確定為諾卡菌感染，改用阿米卡星眼藥水滴眼，1次/h，阿米卡星針0.2 g靜脈滴注，1次/d，局部及全身抗感染治療。用藥9 d后患者病灶范圍縮?。? mm伊3 mm）（圖1B），病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予帶藥出院，門診隨訪。1個(gè)月后患者完全治愈，右眼視力恢復(fù)到0.3。

病例2，患者男，60歲，因野右眼耶蜘蛛網(wǎng)爺?shù)羧牒笱弁窗橐暳ο陆?個(gè)月，加重10 d冶于2016年1月16日擬野右眼角膜炎，右眼前房積膿，雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障冶收住入院。入院后眼部?？茩z查院右眼視力HM/20 cm，眼壓指測正常曰右眼結(jié)膜充血，角膜中央見一4 mm伊4 mm大小灰白色角膜基質(zhì)浸潤灶，靠近深基質(zhì)，見內(nèi)皮斑，前房積膿，約占1/2前房，對光反射遲鈍，余窺不清（圖4A）。輔助檢查院角膜共焦顯微鏡（行于2016年1月15日）提示懷疑菌絲曰B超（行于2016年1月15日本院門診）院右眼玻璃體輕度混濁曰角膜刮片檢查（行于2016年1月16日）未找到細(xì)菌或真菌曰細(xì)菌培養(yǎng)（行于2016年1月18日）結(jié)果為諾卡菌（圖3）。入院后予患者行角膜刮片培養(yǎng)檢查，結(jié)合患者病史、體征及輔助檢查，以真菌性角膜炎收治，因角膜共聚焦未找到典型真菌菌絲，尚待培養(yǎng)結(jié)果以確認(rèn)。第3天培養(yǎng)結(jié)果示院諾卡菌屬，考慮細(xì)菌性感染，改用阿米卡星眼藥水滴眼，1次/h。2 d后患者前房積膿收縮，約占1/4前房（圖4B）。4 d后前房積膿繼續(xù)收縮，約占1/6前房（圖4C）。1周后患者病灶收縮，前房積膿消失（圖4D）。因患者病情穩(wěn)定，炎癥消失，準(zhǔn)予帶藥出院治療。

圖1　病例員患者裂隙燈顯微鏡下照片

圖2　病例員患者角膜刮片找到革蘭陽性桿菌（革蘭染色，10×100倍）

圖3　病例2患者角膜刮片血平板培養(yǎng)3 d后改良Kinyoun抗酸染色（10伊100倍）

圖4　病例2患者各階段裂隙燈顯微鏡下照片

2　討論

諾卡菌屬屬于放線菌綱，為革蘭陽性桿菌，菌體呈多向的分枝絲狀。改良Kinyoun抗酸染色為部分弱陽性。諾卡菌廣泛分布于土壤和水中，多為腐生菌，不屬于人體正常菌群[4]。

近年來，由于腎上腺激素、免疫抑制劑和廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，諾卡菌的發(fā)病率有上升趨勢，通常在機(jī)體抵抗力下降[5，6]、眼部外傷或手術(shù)時(shí)發(fā)生條件性感染。我國諾卡菌病患者的老年人數(shù)量較多[7]。本報(bào)道中2例患者均有外源異物接觸史，且患者年齡偏大，機(jī)體抵抗力下降，為諾卡菌的感染創(chuàng)造了條件。諾卡菌感染一旦發(fā)生，如不能及時(shí)診斷治療，將對患者的眼睛造成極大的傷害，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致失明。有文獻(xiàn)報(bào)道諾卡菌感染死亡病例，與諾卡菌感染不能早期診斷，常規(guī)抗菌藥物治療無效，從而加重病情有關(guān)，而及時(shí)診斷、正確治療的患者往往預(yù)后較好[8]。本報(bào)道中2例患者病程較長，長于普通細(xì)菌引起的角膜炎，尤其病例2，臨床表現(xiàn)與真菌性角膜炎極其相似，極易造成臨床誤診。有學(xué)者報(bào)道用角膜共聚焦顯微鏡對諾卡菌性角膜炎的活體觀察，提示在病灶邊緣發(fā)現(xiàn)大量高反光，細(xì)絲樣串珠狀分支結(jié)構(gòu)，對早期診斷諾卡菌感染有一定的幫助[9，10]。

目前，諾卡菌感染確診仍有賴于實(shí)驗(yàn)室病原菌的分離和培養(yǎng)。諾卡菌為嚴(yán)格需氧培養(yǎng)，在沙氏瓊脂、普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上，室溫或35益均能緩慢生長。諾卡菌在組織中易聚集形成團(tuán)塊或顆粒，因此在膿性分泌物中肉眼可見野硫磺顆粒冶，取微粒物鏡檢能增加鏡檢及培養(yǎng)的陽性率。眼部標(biāo)本的革蘭染色鏡檢同時(shí)用改良Kinyoun抗酸染色，能第一時(shí)間為諾卡菌感染診斷起到提示作用。諾卡菌的鏡檢染色可見典型的分支菌絲，菌絲呈90毅分支角具有診斷意義。后期的培養(yǎng)鑒定能對諾卡菌感染起到確診作用[11，12]。當(dāng)前有代表性和普遍接受的諾卡菌鑒定方法主要是16S rDNA基因測序分析[13-15]。

《桑福德抗微生物治療指南》第44版中首選推薦TMP-SMX+亞胺培南治療諾卡菌，同時(shí)說明應(yīng)用阿米卡星+亞胺培南或頭孢曲松或頭孢噻肟也治療有效[16]。美國的一項(xiàng)多中心研究顯示，盡管體外藥敏試驗(yàn)顯示存在對復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥的諾卡菌株，但是對這些病例使用復(fù)方磺胺甲噁唑治療仍然有效[17，18]。考慮到眼部用藥的局限性，本院2例病例使用阿米卡星治療諾卡菌性角膜炎臨床效果顯著?；颊咧委?周左右，病情均有明顯好轉(zhuǎn)?；颊咴诔鲈汉蠖ㄆ陔S訪能對疾病治療起到鞏固作用。臨床治療諾卡菌感染時(shí)需密切注意患者有無播散性感染，當(dāng)感染存在于兩個(gè)非相鄰的器官或同時(shí)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)即診斷播散性諾卡菌病[19]。播散性諾卡菌病是諾卡菌感染，當(dāng)病原菌轉(zhuǎn)移到中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，其死亡率可達(dá)100%[20]。早期充分治療可以改善預(yù)后，減少諾卡菌病播散及復(fù)發(fā)的可能[6]。

總之，諾卡菌性角膜炎是罕見的眼部疾病，該病患者往往免疫力低下并可能有外傷史。其發(fā)病病程較長，臨床表現(xiàn)無特異性，容易誤診。細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。早期找到病原菌及合理的用藥是診治該病的關(guān)鍵。

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Nocardia keratitis院Report of two cases and review of the literature

XU YiMAO LipingGU YunfengWANG DaxuanCHEN PengfeiZHENG Meiqin
Clinical Laboratory,the Eye Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou325000,China

R772.2

C

1673-9701（2016）21-0152-03

院2016-03-08）

浙江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（LY15H120003）