針刺結(jié)合中藥透藥治療中風后肩手綜合征臨床觀察

王　棟倪光夏

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇　南京210017；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇　南京210017）

針刺結(jié)合中藥透藥治療中風后肩手綜合征臨床觀察

王棟1倪光夏2△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210017；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇南京210017）

目的探討針刺結(jié)合中藥透藥治療中風后肩手綜合征的臨床療效。方法61例患者隨機分為治療組31例和對照組30例。在常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，治療組予針刺結(jié)合中藥透藥濕敷，對照組僅予針刺治療。評價治療前后根據(jù)簡化Fugl-Meyer運動功能評分、疼痛量表（VAS）評分及臨床療效。結(jié)果兩組治療后Fugl-Meyer運動功能評分及VAS評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組治療后評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組總有效率93.55%明顯優(yōu)于對照組70.00%（P＜0.05）。結(jié)論針刺結(jié)合中藥透藥療法的綜合療法能夠顯著改善肩手綜合征癥狀。

肩手綜合征針刺中藥透藥

中風后肩手綜合征是中風后常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為中風后病發(fā)的肩手疼痛、功能障礙［1-4］。其近年來隨著腦卒中發(fā)病率逐年升高而遞增，發(fā)病率約為12.5%～74.1%［5］，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。目前中風后肩手綜合征發(fā)病機制仍不清晰，但是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是中風后肩手綜合征認同較多的機制之一?；颊吣X卒中后引起患側(cè)腦血管運動神經(jīng)麻痹，會使提高交感神經(jīng)的興奮從而過度促使血管痙攣，導(dǎo)致了血液循環(huán)、血流回流障礙，最終出現(xiàn)了局部組織營養(yǎng)不良。進而出現(xiàn)局部組織的水腫和疼痛，并且疼痛刺激的信號會傳到脊髓，提高脊髓中間神經(jīng)的興奮性，形成一個惡性循環(huán)的異常血管運動和淋巴、血液流動障礙［6-7］。筆者采用針刺結(jié)合中藥透藥的綜合療法治療中風后肩手綜合征，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月至2015年2月南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科中風后肩手綜合征患者61例。所有患者按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組31例，男性23例，女性8例；年齡（65.45±8.05）歲；病程（3.35±1.50）個月。對照組30例，男性21例，女性9例；年齡（66.47±8.17）歲；病程（3.03±1.47）月。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2病例選擇1）納入標準。（1）符合中風病的診斷標準［8］并具有肩手綜合征的癥狀：肩部靜止或活動時出現(xiàn)疼痛；手和腕部水腫；手部血管舒縮功能改變；腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛。影像學(xué)檢查：頭顱CT或MRI證實有腦部的梗死或出血病灶。（2）意識清醒，能配合檢查治療和完成相關(guān)實驗。2）排除標準。（1）其他疾病導(dǎo)致的肩手綜合征患者。（2）合并嚴重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。（3）已使用肉毒素注射或近期持續(xù)服用具有鎮(zhèn)靜作用的中、西藥或肌肉松弛劑患者。（4）意識不清者。3）剔除標準：因故不能判定療效；發(fā)現(xiàn)符合排除標準；發(fā)現(xiàn)誤診；因故違反方案規(guī)定。4）研究終止標準：出現(xiàn)嚴重不良事件；出現(xiàn)嚴重的合并癥和并發(fā)癥；患者依從性差，拒絕繼續(xù)治療；患者所使用的治療方案與實驗方案不符；未能按時接受針灸治療。

1.3治療方法兩組均行常規(guī)中風治療，根據(jù)病情予脫水、抗凝、降纖、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，禁用患手輸液。同時配合康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練在良姿位擺放的基礎(chǔ)上，以bobath技術(shù)為主，包括體位治療與主、被動運動，中頻治療，氣壓治療。為了防止康復(fù)治療偏倚，本研究康復(fù)治療師至少有2年以上臨床經(jīng)驗，并統(tǒng)一培訓(xùn)后方可參與治療。1）對照組。選擇百會、風池、完骨、天柱、下極泉、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、肩前、肩髃、肩貞、尺澤，手三里、合谷、曲池、委中、髀關(guān)、伏兔、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里、豐隆、懸鐘、三陰交、太沖、足臨泣穴。應(yīng)用醒腦開竅針刺法治療中風，用人中雀啄法瀉法，行瀉法刺內(nèi)關(guān)1 min，行補法刺三陰交可滋補肝腎，行瀉法刺下極泉、尺澤、委中疏通經(jīng)絡(luò)，行補法刺風池、完骨、天柱補益腦髓，行瀉法刺豐隆化痰，刺曲池、太沖等穴以祛風通絡(luò)［9］。留針30min，10min行針1次，針刺治療每日1次，每周5次，10次為1療程，共治療2個療程。2）治療組。在對照組基礎(chǔ)上加用中藥透藥濕敷，組方：防風20 g，川牛膝20 g，羌活20 g，獨活20 g，白芷10 g，蒼術(shù)20 g，桂枝20 g，威靈仙20 g，制川烏20 g，制草烏20 g，川芎20 g，當歸20 g，伸筋草20 g，延胡索20 g，紅花20 g，蘇木20 g，麻黃5 g。操作步驟：將煎好的藥湯乘熱倒入盆內(nèi)，用離子導(dǎo)入儀（NPD-4AS型，南京炮苑電子技術(shù)研究所）專用極板套浸濕藥液，輕輕絞干，以不滴水為度，再將極板套套進極板，趁熱敷在患處，連接好以后把塑料薄膜蓋在電極板上，用沙包和繃帶固定。將離子導(dǎo)入儀輸出端調(diào)節(jié)到“0”位，接通電源，緩慢增至預(yù)定的電流強度。每次20min，每日1次，21 d為1療程。

1.4觀察項目及療效標準根據(jù)簡化Fugl-Meyer運動功能評分及疼痛量表（VAS）進行療效評定。治愈：VAS減少≥6分，肩關(guān)節(jié)疼痛消失，主被動運動基本正常，手浮腫消失，無手部小肌肉萎縮；顯效：VAS減少≥3分，肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動輕度受限，手浮腫明顯減輕，無手部小肌肉萎縮；有效：VAS減少＜3分，關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動受限明顯，仍有水腫，手小肌肉萎縮不明顯；無效：VAS無減少，癥狀無明顯改善，手部小肌肉萎縮逐漸加重。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組簡化Fugl-Meyer運動功能評分及VAS評分比較見表1。兩組治療后Fugl-Meyer運動功能評分及VAS評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組治療后評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組簡化Fugl-Meyer運動功能比較（分，

表1　兩組簡化Fugl-Meyer運動功能比較（分，

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組　別　時間Fugl-Meyer運動功能評分VAS評分治療組　治療前38.20±0.71 8.10±1.69（n=31）　治療后52.60±0.97*△4.23±1.04*△對照組　治療前37.50±0.68 8.57±1.52（n=30）　治療后44.07±1.08*6.10±0.84*

2.2兩組臨床療效比較見表2。治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組臨床療效比較（n）

3　討　論

根據(jù)肩手綜合征肩手功能障礙，肌肉萎縮，疼痛、水腫的疾病特點，可歸為中醫(yī)學(xué)“偏枯”“偏風”“風偏”“痹證”“萎證”范疇。針灸治療肩手綜合征有獨到的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。針刺治療的信息可以直接傳遞到大腦功能區(qū)域，從而調(diào)節(jié)大腦功能間接影響其他系統(tǒng)。針刺效應(yīng)能同時涉及突觸后抑制及突觸前抑制。因為針刺過程中脊髓中的5-羥色胺、內(nèi)啡肽、腎上腺素、P物質(zhì)及生長抑素等均可能參與針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)。針刺治療的效應(yīng)可能是通過針刺帶來的傷害信息以及針刺本身的信號在中樞系統(tǒng)和脊髓水平的周圍神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用的綜合結(jié)果，從而調(diào)節(jié)相關(guān)遞質(zhì)的釋放，實現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛的效應(yīng)機制［9］。其次針刺可改善肩-手功能障礙。針刺能明顯改善患者神經(jīng)功能缺損，改善肩手功能恢復(fù)。據(jù)研究表明針刺特定穴位時，大腦功能區(qū)特定位置的血流量、葡萄糖代謝率、大腦電磁圖會發(fā)生一定的變化。同時這種變化和針刺具有高度相關(guān)性，與被激活的腦區(qū)域和被針刺穴位的治療作用相關(guān)密切?？梢允褂冕槾滩煌潭鹊募せ钍軗p腦細胞，改善神經(jīng)功能缺損，并使受損腦組織的功能恢復(fù)或促進腦代償機制的出現(xiàn)，促進中樞與周圍神經(jīng)的聯(lián)系，最終促使偏癱肩手功能的恢復(fù)或改善［10］。

本次研究筆者選用了我國著名針灸學(xué)家石學(xué)敏院士創(chuàng)立的醒腦開竅針刺方法［11］。它是目前較流行的治療腦卒中的針刺方法之一。本研究中選擇下極泉、內(nèi)關(guān)、合谷作為治療肩手綜合征的主穴?！夺樉拇蟪伞酚涊d“主臂時厥寒，四肢不收……悲愁不樂。《普濟方·針灸》曰“穴極泉，治手臂肘攣急”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，臂叢神經(jīng)主干通過下極泉的下方。據(jù)研究表明，下極泉穴的治療作用可能是針刺能直接作用于臂叢神經(jīng)的后外以內(nèi)側(cè)束，正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)受到針刺信號的影響，支配上肢的屈肌和伸肌的運動［12］。內(nèi)關(guān)穴絡(luò)三焦，通陰維，為八脈交會穴之一，為絡(luò)穴屬心包，可調(diào)理心氣，有養(yǎng)心安神，促進氣血運行，疏通氣血之功，正如《針灸大成》所述“主手中熱，失志，心痛，支滿肘攣”?，F(xiàn)代研究表明，針刺內(nèi)關(guān)配合針刺手三陽經(jīng)（以陽明為主），不但促進局部血液循環(huán)而且加快肌肉和神經(jīng)的修復(fù)，同時還改善了手指功能恢復(fù)速度，從而提高療效［12］。外關(guān)在《銅人》中提到“外關(guān)治肘臂不得屈伸，手五指盡痛不能握物，耳聾無所聞”。研究表明針刺外關(guān)可以鎮(zhèn)痛，其作用機理為：針刺引起背側(cè)丘腦和顳葉、小腦、枕葉等的激活，其產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果，是通過多個腦功能區(qū)的相互作用形成的［13］。同時有研究表明針刺外關(guān)穴配合康復(fù)療法能較好改善腦卒中后手功能障礙［14］。

本研究中“中藥透藥”方法是國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療技術(shù)合作項目使用“中醫(yī)定向透藥療法”。此方法既有中藥濕敷的療效，通過微孔技術(shù)定向靶位透藥治療人體局部病變組織，提高通過皮膚透入深部病變組織的藥物效率。改善了患側(cè)肢體的靜脈回流，還阻止局部組織的血液瘀滯，能有效改善局部水腫、緩解疼痛等癥狀。而且通過其特有雙重作用（理療與藥療），改善了運動功能、提高了日常生活能力，增強了康復(fù)治療的療效。因此，中醫(yī)定向透藥的療法，不但可對多種原因引起的機體疼痛有顯著療效［15］，還可以明顯提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，現(xiàn)在治療中風后肩手綜合征的治療方案中以針刺為核心的療法機理清晰、研究較多、效果較好，患者較為認可，而且針刺療法副作用小，價格相對便宜，契合了社會需求。因為雙向調(diào)節(jié)以及整體性調(diào)節(jié)是針刺的特點，所以可以用針刺整體治療腦卒中后肩手活動障礙，又可在局部治療肩手疼痛。本課題采用的針刺結(jié)合中藥透藥的方法不但重視針刺手法量化，而且結(jié)合了中藥的藥療，電刺激的理療，康復(fù)的治療［15］。由于基于倫理因素對于肩手綜合征有效的方法都不能隨意拋棄。本研究中兩組均采用康復(fù)療法。所以在康復(fù)基礎(chǔ)上針灸結(jié)合中藥透藥的綜合療法臨床療效佳，是目前公認的且較為新穎、有效的治療中風后肩手綜合征的治療方案之一。

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1004-745X（2016）09-1797-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.051

2016-01-24）

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