王學(xué)川，鄺衛(wèi)紅.廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 5030；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 50405

晚清民國時(shí)期黃疸病醫(yī)案用藥規(guī)律研究

王學(xué)川1，鄺衛(wèi)紅2
1.廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510405

黃疸；醫(yī)案；用藥規(guī)律；晚清民國

黃疸是臨床常見病、多發(fā)病，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就進(jìn)行了詳盡的描述，至晚清時(shí)期形成完善的理論體系。晚清民國時(shí)期具有其時(shí)代特色，由于受西醫(yī)東漸影響，學(xué)術(shù)理論主要進(jìn)展是黃疸“血分說”和“膽汁入血說”的提出，治療上則提出活血化瘀、清肝膽濕熱的大法，對后世影響較深。而藥物最能反映醫(yī)家的臨床思路和對學(xué)術(shù)思想的發(fā)揮，醫(yī)案是醫(yī)家臨證用藥的實(shí)錄，故本研究嘗試通過對醫(yī)案用藥的統(tǒng)計(jì)分析，探討晚清民國時(shí)期醫(yī)家治療黃疸病的用藥規(guī)律，為臨床及學(xué)術(shù)提供借鑒。

1　臨床資料

1.1醫(yī)案來源查閱《中華醫(yī)典》（湖南電子音像出版社，第四版）晚清民國時(shí)期（公元1840～1949年）與黃疸相關(guān)的中醫(yī)病名記載醫(yī)案，根據(jù)選擇標(biāo)準(zhǔn)錄入。

1.2選擇標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［1］黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)并明確使用中藥湯劑的醫(yī)案，排除只有藥物組成沒有證候的醫(yī)案，排除只有方名沒有具體藥物的醫(yī)案。

1.3數(shù)據(jù)規(guī)范處理參考《中醫(yī)大辭典》［2］及全國高等中醫(yī)藥院校教材《中藥學(xué)》［3］，將藥物藥名、功效、性味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)一。凡《中醫(yī)大辭典》未收錄者參考《中藥學(xué)》記載功效分類；凡《中醫(yī)大辭典》及《中藥學(xué)》均未記載，無法查證其學(xué)名，無法明確主要成分或功效并歸類者，列為其他。

1.4數(shù)據(jù)挖掘方法將符合錄入標(biāo)準(zhǔn)的黃疸醫(yī)案建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用Excel2007篩選出高頻藥物并對其進(jìn)行頻數(shù)分析，使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對其進(jìn)行聚類分析。

2　結(jié)果

本研究查閱醫(yī)案著作共36部，收錄驗(yàn)案48個(gè)，方劑70首；使用藥物133種，計(jì)679藥次。平均每味藥使用頻率為5.1次。頻數(shù)等于或超過4的藥物共44味（占33.1%），計(jì)447藥次（占65.8%）。將上述頻數(shù)大于4的藥物使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計(jì)其性味、歸經(jīng)頻數(shù)及功效分類并制作圖表，使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對其進(jìn)行聚類分析。

2.1頻數(shù)分析

2.1.1藥物功效分析從晚清民國時(shí)期黃疸病案中整理的藥物總共21類，按頻數(shù)大于4所得藥物共10類，按其頻數(shù)高低依次為：利水滲濕藥、補(bǔ)虛藥、清熱藥、理氣藥、化濕藥、消食藥、解表藥、化痰止咳平喘藥、活血化瘀藥、瀉下藥。其中利水滲濕藥、補(bǔ)虛藥、清熱藥、理氣藥、化濕藥累計(jì)頻數(shù)高達(dá)81.0%，見表1，故晚清民國時(shí)期醫(yī)家治療黃疸以利水滲濕、清熱、補(bǔ)虛為其主要治療原則，輔之以理氣、化濕、解表、消食、活血化瘀等。

表1　黃疸醫(yī)案藥物功效分布情況

2.1.2藥物性味分析見表2、表3。在黃疸醫(yī)案高頻藥物中，藥性頻數(shù)由多到少依次為：溫、寒、微寒、平、微溫、涼、大熱、熱、大寒。其中寒類（包括寒、微寒）及溫類（包括溫、微溫）占主要部分，總計(jì)達(dá)77.3%，其次為平性藥物，達(dá)15.9%，晚清民國時(shí)期醫(yī)家治療黃疸病以寒、溫并用為主，佐以平性藥物，少用大熱、大寒之藥。晚清民國時(shí)期醫(yī)家黃疸用藥的藥味大致以辛、甘、苦三味為主，累計(jì)頻率高達(dá)81.2%，次之為淡味，但未用咸味。

表2　黃疸醫(yī)案藥物藥性分布情況

表3　黃疸醫(yī)案藥物藥味分布情況

2.1.3藥物歸經(jīng)分析見表4。晚清民國醫(yī)家治療黃疸藥物歸經(jīng)以脾、胃、肺、肝、心為主，累計(jì)頻率達(dá)71.9%，尤以脾、胃為主。

表4　黃疸醫(yī)案藥物歸經(jīng)分布情況

2.2聚類分析采用系統(tǒng)聚類法對44味高頻藥物進(jìn)行變量聚類，類別選擇10～15，當(dāng)聚類至11至13類之后藥物種類無明顯變化，故藥物聚類以聚至11類較為合理，且能反映出黃疸用藥的常用藥物及其規(guī)律性。具體結(jié)果如下：1類：茵陳；2類：茯苓；3類：陳皮；4類：白術(shù)；5類：甘草；6類：豬苓、澤瀉；7類：梔子；8類：麥芽；9類：厚樸；10類：神曲；11類：白芍、當(dāng)歸；12類：蒼術(shù)；13類：薏苡仁、赤小豆、通草、木通、滑石、車前子、人參、黃芪、黃芩、黃柏、黃連、連翹、天花粉、青蒿、枳實(shí)、大腹皮、橘紅、香附、生姜、桂枝、葛根、柴胡、淡豆豉、砂仁、半夏、竹茹、附子、桃仁、延胡索、大黃。因此，晚清民國時(shí)期治療黃疸病常用藥物為：茵陳、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、甘草、白芍、當(dāng)歸、梔子、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、麥芽、神曲。

3　討論

通過對晚清民國時(shí)期醫(yī)家醫(yī)案的統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合黃疸病的理論發(fā)展，不難發(fā)現(xiàn)，晚清民國在繼承仲景治療黃疸的基礎(chǔ)上，更結(jié)合“膽汁入血說”和“血分說”提出了清利肝膽及從血論治黃疸的重要思想，在其臨床用藥中能得到確切的體現(xiàn)。根據(jù)上述分析結(jié)果，可大致歸納出晚清民國時(shí)期醫(yī)家治療黃疸病的用藥規(guī)律如下：

3.1清熱利濕為首要黃疸發(fā)病，往往濕與熱合，濕熱互結(jié)，濕熱內(nèi)阻，郁蒸脾胃，脾色外形，全身發(fā)黃，晚清民國醫(yī)家不但繼承仲景黃疸從濕論治的思想，而且在脾胃濕熱的基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)肝膽濕熱，正如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所說“為疏方用茵陳、梔子、連翹各三錢，瀉肝膽之熱，即以消膽囊之腫脹”，因此，清利濕熱不僅清脾胃之濕熱，而且更清肝膽之濕熱。從其用藥統(tǒng)計(jì)中利水滲濕藥、清熱藥的使用之多可以得到反映，其常用藥物有茵陳、梔子、茯苓、澤瀉、豬苓等，常用方為茵陳蒿湯、茵陳五苓散。而且清熱藥中梔子的頻數(shù)最多，利水滲濕藥物中茵陳頻數(shù)位居第二，茵陳善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁，功專除濕清熱退黃，梔子苦寒，瀉火除煩，清熱利濕，使?jié)駸釓男”愣?。二者相伍，清熱利濕退黃作用大增。但是，濕與熱是矛盾的統(tǒng)一體，在清熱藥的使用中應(yīng)注意清熱而不助濕，利濕而不生熱，恰當(dāng)注意好清熱與利濕的關(guān)系，才能得到理想的臨床效果。

3.2重視脾胃，兼顧疏肝利膽晚清民國醫(yī)家治療黃疸重視脾胃，從補(bǔ)虛藥的頻數(shù)位居第二位可得到反映，且多用白術(shù)、人參、甘草、黃芪等藥補(bǔ)益脾胃，所謂“蓋脾土強(qiáng)者，足以捍御濕熱，必不生黃”，健脾補(bǔ)虛之藥多有燥濕功效，則能祛濕退黃。黃疸病位在脾胃，與肝膽密切相關(guān)，濕邪易傷脾胃，脾胃失健則氣機(jī)不利，肝膽樞機(jī)不利，故臨床黃疸病常見肝脾不調(diào)之證，一為脾胃虛弱，一為肝郁血瘀。所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，醫(yī)案中多用白術(shù)、白芍、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、枳實(shí)、香附等補(bǔ)氣藥及理氣藥的思路恰在于調(diào)理肝脾，使氣機(jī)暢通。晚清民國強(qiáng)調(diào)肝膽，“膽汁入血說”，同時(shí)顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想則可見一斑。故在黃疸治療上應(yīng)調(diào)和肝脾，健脾與疏肝利膽二者兼顧，方能取得良好療效。

3.3靈活運(yùn)用活血之法則古代醫(yī)學(xué)素以脾胃、濕熱論治黃疸，早在東漢，張仲景就指出了濕熱痹郁脾胃氣機(jī)，邪熱“癖”結(jié)于血，導(dǎo)致濕熱發(fā)黃的病機(jī)。朱肱在《活人書》中將濕熱發(fā)黃與血瘀發(fā)黃并提，成無己則以瘀血為黃疸的病因之一，晚清唐容川指出“一‘瘀’字，便見黃皆發(fā)于血分”，民國周學(xué)海更以血構(gòu)建黃疸理論體系，認(rèn)為所有發(fā)黃都與血和血脈有關(guān)，黃疸“血分說”在晚清民國時(shí)期達(dá)到頂峰?？v觀各家論述，黃疸一病，不論因濕熱還是寒濕致病，其病位深達(dá)血分，病機(jī)的關(guān)鍵是“瘀”，治療上當(dāng)以治血入手。從醫(yī)案用藥統(tǒng)計(jì)上看，晚清民國醫(yī)家對“血分說”及“活血”的理解不拘泥于單純的活血化瘀，除活血化瘀中的桃仁、延胡索、郁金之外，清熱涼血可用清熱藥中的赤芍、牡丹皮或?yàn)a下藥中的大黃，涼血活血可用丹參，養(yǎng)血活血可用補(bǔ)虛藥中的白芍、當(dāng)歸，溫血活血則可用附子、干姜等。由此可知，黃疸病從血分治療尤為重要。

綜上所述，晚清民國治療黃疸重在清熱利濕，健脾疏肝，兼以活血，故認(rèn)為晚清民國時(shí)期“膽汁入血說”及“血分說”的提出是其特色，并有其臨床根據(jù)，黃疸常用藥為：茵陳、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、甘草、白芍、當(dāng)歸、梔子、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、麥芽、神曲，并根據(jù)臨證靈活應(yīng)用，可供現(xiàn)代中醫(yī)治療黃疸提供臨床借鑒。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：288-287.

［2］南京中醫(yī)藥人學(xué).中藥大辭典［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010.

［3］嚴(yán)正華.中藥學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R256.41

A

0256-7415（2016）04-0261-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.099

2015-12-25

王學(xué)川（1985-），男，醫(yī)學(xué)碩士，住院醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥治療脾胃病。

鄺衛(wèi)紅，E-mail：992914955@qq.com。