運用保險機制創(chuàng)新公共服務提供方式研究

沈默

[關鍵詞]公共服務提供方式；創(chuàng)新方法；保險機制

一、引言

2014年8月13日，《國務院關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》（保險業(yè)“新國十條”）正式發(fā)布，其中提到運用保險機制創(chuàng)新公共服務提供方式，城鄉(xiāng)居民大病保險是政府運用保險機制創(chuàng)新公共服務提供方式、商業(yè)保險公司參與社會保險經(jīng)辦的重大嘗試，有利于形成政府與商業(yè)保險公司“雙贏”的格局。在2015年的政府工作報告中，保險一詞被提及14次，涉及社會民生的方方面面，可見保險在國家未來發(fā)展中的戰(zhàn)略地位，運用保險機制創(chuàng)新公共服務提供方式也是大勢所趨。在《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》發(fā)布后，我國各地紛紛依據(jù)本地實際情況開展大病保險試點工作，截至2014年底，27個省區(qū)市392個統(tǒng)籌地區(qū)已開展大病保險，覆蓋城鄉(xiāng)居民7億人，參保群眾的保障水平普遍提高10%至15%，形成了湛江模式、太倉模式等創(chuàng)新試點，為大病保險的進一步開展積累了許多有利經(jīng)驗，未來將把城鄉(xiāng)居民大病保險試點擴大到所有省份。政府通過向商業(yè)保險公司購買服務等方式提供城鄉(xiāng)居民大病保險，在公共服務領域充分運用了市場化機制，提升了社會管理效率，充分發(fā)揮商業(yè)保險公司的專業(yè)優(yōu)勢，同時撬動了醫(yī)療健康保險的大市場，商業(yè)保險公司迎來了巨大的市場機遇，也接受著前所未有的挑戰(zhàn)。為此，保監(jiān)會下發(fā)了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理暫行辦法》，規(guī)范保險公司行為，促進城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務健康發(fā)展。通過對這種創(chuàng)新性機制的研究，能夠為今后公共服務提供注入新的思路和方法，以市場化的方式提供更好的服務，同時大病保險的發(fā)展有利于保險業(yè)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，進一步開拓健康險市場。

二、大病保險運行機制與效果分析

在城鄉(xiāng)居民大病保險的眾多試點中，本文挑選了太倉和北京作詳細分析和比較。因為北京先由政府經(jīng)辦并選取三個試點初探“共保聯(lián)辦”，而太倉則引入商業(yè)保險公司進行再保險，這兩種模式是運用保險機制創(chuàng)新公共服務方式的不同體現(xiàn)。下面將從政策框架、運行機制、保障效果幾個方面對兩個模式進行具體分析與比較。

（一）太倉模式

1.背景：太倉市隸屬江蘇省蘇州市，總面積為823平方公里，轄1個街道、6個鎮(zhèn)和太倉港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)。2014年常住人口70.85萬，戶籍人口47.74萬人，全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入46377元，農村居民人均可支配收入23590元。經(jīng)濟實力位居全國百強縣市前10位。太倉市于2011年4月率先實施職工和城鄉(xiāng)居民大病保險。

2.承辦方式：社會醫(yī)療保險機構主導，商業(yè)保險機構通過競標取得經(jīng)辦資格，政府向商業(yè)保險機構購買大病保險，目前合作對象為中國人民健康保險股份有限公司江蘇分公司。

3.籌資機制：籌資標準為參保職工50元/年，參保居民20元/年；資金從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結余中直接籌集；統(tǒng)籌層次為市級統(tǒng)籌。

4.保障內容：保障對象為基本醫(yī)療保險制度參保人員；保障范圍為住院醫(yī)療費用中基本醫(yī)保報銷以外超過1萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，無基本藥物目錄等限制，但有10項除外情況；采用全額分段式累進制報銷，不設置封頂線，政策規(guī)定了1萬-2萬、2萬-3萬等12 個支付段，支付比例由53%遞增至82%，參保職工與城鄉(xiāng)居民享受的待遇支付比例一致。

5.運行機制：太倉大病保險運行機制的重要內容是在此前基礎醫(yī)療保險的三方結構（醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)療服務機構和參保人）中引入了商業(yè)保險機構參與，從而構成了醫(yī)療保險的四方主體，新增了三條約束關系：商業(yè)保險公司監(jiān)督醫(yī)療服務機構的費用支出、醫(yī)保經(jīng)辦機構監(jiān)督和考核商業(yè)保險公司、商業(yè)保險公司向參保人員支付大病保險金，進而打開了一個廣闊的醫(yī)療保險市場。大病保險的原則是“保本微利、風險共擔”。再保險資金的95%由市社會保險經(jīng)辦機構于醫(yī)保結算年度第一個月內向中標的商業(yè)保險機構一次性劃轉，其余5%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后再予以撥付，給商業(yè)保險公司設定盈虧率為4.5%，超過部分雙方各分擔50%。

6.保障效果：2012年太倉市大病再保險籌資總額2277.27萬元，共補償3086人，補償總額1920萬元，補償率84.3%。商業(yè)保險機構提取基本服務費100萬元，為籌資總額的4.5%；提取績效服務費95萬元，為籌資總額的4.1%。結余160余萬元返還“大病再保險”資金專戶，作為風險調節(jié)金。引入大病保險后報銷比例的變化見表1?？梢姶蟛”ｋU的實施切實提高了保障水平，進一步減輕了居民和職工的自付負擔。

（二）北京模式

1.背景：截止2014年末，北京全市常住人口2151.6萬人，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達到43910元，農村居民人均純收入達到20226元。2013年底，北京出臺了《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》，自2014年1月1日起大病保險制度正式實施。

2.承辦方式：城鎮(zhèn)居民大病保險由北京市人力資源和社會保障部門主管，市和區(qū)縣醫(yī)保中心負責經(jīng)辦；農村居民大病保險由市衛(wèi)生部門主管，各區(qū)縣新農合管理部門負責經(jīng)辦，其中門頭溝區(qū)、平谷區(qū)、密云縣農村居民大病保險試點由衛(wèi)生部門和商業(yè)保險機構“共保聯(lián)辦”。

3.籌資機制：城鎮(zhèn)居民大病保險資金實行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥；農村居民大病保險資金實行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農合基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。2014年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的人均籌資標準提高到1000元，則大病保險人均籌資標準50元。

4.保障內容：保障對象為參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的人員；保障范圍為符合本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍的，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后超過大病保險起付線的個人自付費用；大病保險實行“分段計算、累加支付”，城鄉(xiāng)居民發(fā)生起付金額以上、5萬元（含）以內的費用，由大病保險資金報銷50%，超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。2013年度，城鎮(zhèn)居民起付標準為36469元，農村為16476元。

5.運行機制：北京市除三個試點外均由政府部門經(jīng)辦，與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦模式類似。

頭溝區(qū)、平谷區(qū)、密云縣農村居民大病保險試點引入商業(yè)保險機構，實現(xiàn)“共保聯(lián)辦”。 “共保”即政府與保險公司雙方各拿籌資總額的50%并各承擔50%的基本醫(yī)療賠付責任，保險公司在相應的保險責任內自負盈虧；“聯(lián)辦”指雙方共同管理經(jīng)辦大病保險，雙方人員聯(lián)合辦公，建立統(tǒng)一的管理機制。

（1）保障效果：平谷區(qū)是北京市最早實施新農合大病醫(yī)?！肮脖Ｂ?lián)辦”的區(qū)縣。2011-2012年，累計減少參與新農合的農民的自負醫(yī)療費用近4000萬元，政府每年節(jié)省人力成本近100萬元，保險公司還通過專題講座、健康大講堂及慢病俱樂部等方式，向4000余名參合農民提供了健康管理服務。大病保險經(jīng)辦三年（2011-2013）以來，平谷區(qū)新農合基金支出平均增長率只有2.2%，遠低于同期北京新農合基金支出平均增長率，該機制提升了新農合基金的運行效率，降低了不當醫(yī)療支出。

（三）太倉模式與北京模式的對比

通過對上述兩種模式的分析，可以看出，太倉、北京兩種模式都一定程度運用了保險機制創(chuàng)新性的提供城鄉(xiāng)居民大病保險，并有效提升了現(xiàn)有醫(yī)療保障體系的保障水平。太倉全面引入商業(yè)保險因素，將大病保險交給商業(yè)保險機構經(jīng)辦，北京則先放開部分新農合試點，采取衛(wèi)生部門與商業(yè)保險機構“共保聯(lián)辦”，積極探索新模式。無論采取哪種形式，都是對運用保險機制創(chuàng)新公共服務的一次次實踐與經(jīng)驗總結，未來將持續(xù)擴大試點范圍，將好的做法推廣至各個省份。

在運行機制方面，引入商業(yè)保險因素后都由三方主體變?yōu)樗姆街黧w，增加了一個約束方，更能有效監(jiān)管醫(yī)療保險機構與參保人員，避免過度醫(yī)療和不必要的醫(yī)療支出，有效抑制醫(yī)?；鹬С龅倪^快增長，保障基金的可持續(xù)性，同時緩解了政府人員配置不足的問題，大大提高了經(jīng)辦效率，提升了服務質量。

三、評價與結論

（一）大病保險引入商業(yè)保險因素是一次制度創(chuàng)新，是PPP的有益探索

大病保險引入商業(yè)保險因素符合發(fā)達國家最近出現(xiàn)的“公共部門與私人部門合作伙伴”（Public-Private Partnership， PPP）發(fā)展潮流，其中大病保險確立的核心原則“風險共擔”更是體現(xiàn)公共部門與私人部門的合作關系，這不同于政府采購也不同于業(yè)務外包。社會福利多元化、經(jīng)辦主體多元化的發(fā)展道路無疑是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必經(jīng)之路。同時此次運用保險機制創(chuàng)新公共服務提供方式的舉措也能觸類旁通，合理運用到其他公共服務的提供上去，例如養(yǎng)老、醫(yī)療保險等，在保證政策目的的前提下充分發(fā)揮市場機制，提升社會管理效率。

（二）政府與商業(yè)保險公司優(yōu)勢互補，實現(xiàn)共贏

大病保險引入商業(yè)保險因素有利于發(fā)揮商業(yè)保險機構專業(yè)化、精細化、標準化的優(yōu)勢，同時發(fā)揮政府管理上的強勢和權威作用，實現(xiàn)政府部門和商業(yè)保險機構的優(yōu)勢互補，實現(xiàn)政府、參保群眾和保險機構的多方共贏。

其中政府實現(xiàn)了預期的政策目標，進一步完善了多層次的醫(yī)療保障體系，商業(yè)保險公司派出的專業(yè)工作人員提升了政府的服務能力，降低了行政壓力，節(jié)約管理成本；其中商業(yè)保險機構基本實現(xiàn)保本微利，運行過程中獲得的患者診療數(shù)據(jù)有利于商業(yè)保險機構進行發(fā)病率預測、保險費率估算等，有利于改進自身健康險產(chǎn)品，對于開拓健康險市場有重要意義；對于參保人員，大病保險的實施有效降低了自付醫(yī)療費用，尤其對高額醫(yī)療費用實施了更大比例的二次補償，切實解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的問題，進一步提高了醫(yī)療保障的力度。

（三）引入商業(yè)保險因素有利于加強約束機制，有效控制醫(yī)療費用增長

如前所述，大病保險經(jīng)辦引入商業(yè)保險機構后新增了三條約束關系，即商業(yè)保險公司監(jiān)督醫(yī)療服務機構的費用支出、醫(yī)保經(jīng)辦機構監(jiān)督和考核商業(yè)保險公司、商業(yè)保險公司向參保人員支付大病保險金，形成了“管辦分開”的運行模式，政府的責任應更多的是出臺和完善政策，大病保險的經(jīng)辦應更多的交給市場去做，讓經(jīng)辦機構有更多責任和壓力，提高醫(yī)保資金使用效率。為了“保本微利”的目標，保險公司會主動管控風險，能夠有效控制醫(yī)療費用的增長。

（四）進一步打開健康險市場，商業(yè)保險公司實現(xiàn)新增長

大病保險引入商業(yè)保險因素是保險公司未來健康險業(yè)務進一步發(fā)展的一大契機。在大病保險的經(jīng)辦過程中，保險公司提供了疾病咨詢、健康專題講座等健康管理服務，提高了群眾的健康意識和健康水平，也樹立了良好的口碑；積累的醫(yī)療數(shù)據(jù)和管理經(jīng)驗有利于完善或創(chuàng)新健康險產(chǎn)品，可以針對門診醫(yī)療、目錄外的合規(guī)醫(yī)療費用和其他間接損失開發(fā)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，滿足多層次的保險保障需求；在經(jīng)辦公共服務性質險種上積累的經(jīng)驗可以幫助商業(yè)保險公司繼續(xù)創(chuàng)新，在其他公共服務提供上與政府通力合作，尋求其他增長機會。