半規(guī)管阻塞加內(nèi)淋巴囊減壓治療頑固性梅尼埃病△

宋任東　楊鳳　肖躍華　李明晏　劉陽

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·臨床研究·

半規(guī)管阻塞加內(nèi)淋巴囊減壓治療頑固性梅尼埃病△

宋任東1楊鳳1肖躍華1李明晏1劉陽2

目的探討三個(gè)半規(guī)管阻塞加內(nèi)淋巴囊減壓治療頑固性梅尼埃病的療效，并總結(jié)手術(shù)要點(diǎn)。方法中晚期單側(cè)梅尼埃病患者14例，術(shù)前0.25、0.5、1、2 kHz骨導(dǎo)聽閾35～65 dB HL；14例均在全麻下完成內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)，同時(shí)磨開三個(gè)半規(guī)管骨質(zhì)成骨性小窗，以軟組織填塞半規(guī)管管腔；術(shù)后隨訪3～18月，評(píng)估患者眩暈控制情況以及聽力、耳鳴的變化。結(jié)果14例均順利完成手術(shù)，術(shù)后均無面癱及腦脊液漏，除1例失訪外，余13例均未再發(fā)生眩暈；8例聽力較術(shù)前無變化，5例語言頻率平均骨導(dǎo)聽力較術(shù)前下降10～15 dB；10例耳鳴無變化，1例耳鳴變?yōu)榕及l(fā)，2例耳鳴加重。結(jié)論半規(guī)管阻塞加內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)對(duì)中、晚期梅尼?；颊咧卸唐谘灴刂屏己?，但內(nèi)淋巴囊減壓并不能緩解半規(guī)管阻塞引起的聽力損失風(fēng)險(xiǎn)。

梅尼埃病；內(nèi)淋巴囊減壓，半規(guī)管阻塞

2008年，國(guó)內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)提出梅尼埃病的分級(jí)治療原則，即根據(jù)患者的眩暈和聽力損失程度進(jìn)行綜合分級(jí)治療[1]；中晚期病例的外科治療中，內(nèi)淋巴囊手術(shù)的原理為減輕內(nèi)淋巴積水對(duì)內(nèi)耳的壓力以保護(hù)聽力，眩暈控制率60%～80%[2]；另外一大類傳統(tǒng)手術(shù)為針對(duì)平衡傳導(dǎo)通路的破壞性手術(shù)如前庭神經(jīng)切斷、迷路切除術(shù)，因創(chuàng)傷大，不易被患者接受。有報(bào)道近年發(fā)展的半規(guī)管阻塞術(shù)效果優(yōu)于內(nèi)淋巴囊手術(shù)，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小，操作更簡(jiǎn)便，拓展了梅尼埃病外科治療手段[3]。本研究在內(nèi)淋巴囊減壓的基礎(chǔ)上，同時(shí)行三個(gè)半規(guī)管阻塞，從減輕內(nèi)耳水腫與控制眩暈傳導(dǎo)通路兩方面治療頑固性梅尼埃病14例，現(xiàn)就其中短期療效及外科治療技術(shù)等相關(guān)問題報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料以2014年12月至2016年3月經(jīng)保定市第二中心醫(yī)院耳鼻喉科及聯(lián)合體醫(yī)院確診符合梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分期中晚期的[4]病例14例(表1)為研究對(duì)象，均為單耳病變；其中男5例，女9例，年齡33～67歲，病程1～40年；術(shù)前0.25、0.5、1、2 kHz骨導(dǎo)聽閾35～65 dB HL，平均55.8 dB HL，均為感音神經(jīng)性聽力損失。13例經(jīng)非手術(shù)治療后仍反復(fù)發(fā)作，1例為內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)后無效患者。所有病例均排除了其他眩暈疾病。

1.2手術(shù)方法手術(shù)均由同一術(shù)者完成，①輪廓化乳突：患者全麻后，耳后切口，輪廓化乳突，前界外耳道后壁，后界乙狀竇骨板，下界乳突尖，上界中顱窩骨板，前上至鼓竇，充分暴露三個(gè)半規(guī)管。②內(nèi)淋巴囊減壓：在外半規(guī)管假想平面下方、后半規(guī)管后緣后方、乙狀竇前方區(qū)域磨除骨質(zhì)，充分暴露內(nèi)淋巴囊(圖1a)以達(dá)到減壓目的。③半規(guī)管開窗：首先確認(rèn)三個(gè)半規(guī)管，于外半規(guī)管最隆起處以2～3 mm金剛石鉆頭均勻磨薄骨質(zhì)，直至暴露“藍(lán)線”后磨開骨質(zhì)形成大小約1 mm×2 mm骨窗，保留骨內(nèi)衣；沿乙狀竇下方小腦表面骨質(zhì)向前(手術(shù)位)直至后半規(guī)管最隆起處，磨開骨質(zhì)形成骨窗，暴露骨內(nèi)衣；上半規(guī)管位置較深，在磨除其表面氣房后逐漸磨除靠近壺腹處骨質(zhì)并開窗暴露骨內(nèi)衣(圖1b)。④半規(guī)管管腔填塞：三個(gè)半規(guī)管全部磨開骨窗后，以肌肉軟組織填塞，輔以生物蛋白膠封閉，表面覆蓋顳肌筋膜，防止腦脊液漏(圖1c)。⑤沖洗關(guān)閉術(shù)腔，術(shù)后常規(guī)給予地塞米松10 mg/d三天，抗生素預(yù)防感染三天。

1.3隨訪術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，評(píng)估眩暈癥狀、聽力及耳鳴的變化。

2　結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無面癱、無腦脊液耳漏、無新的耳鳴發(fā)生(表1)；其中2例(病例8、11)術(shù)中上半規(guī)管出現(xiàn)外淋巴漏，以軟組織混合生物膠封閉，術(shù)后恢復(fù)良好(圖1)；1例為內(nèi)淋巴囊手術(shù)后仍然頑固發(fā)作眩暈患者的半規(guī)管阻塞手術(shù)，術(shù)中術(shù)后情況見典型病例2(圖2)；2例乙狀竇前移，1例磨除乙狀竇周邊骨質(zhì)使其呈島狀后，將其向后壓以暴露內(nèi)淋巴囊區(qū)域完成手術(shù)，見典型病例3(圖3)，1例前移的乙狀竇不妨礙暴露內(nèi)淋巴囊區(qū)域，未行處理，見典型病例1(圖1)。

除1例失訪外，余13例患者隨訪期間眩暈未再發(fā)生，但所有患者術(shù)后均有不同程度的走路不平衡感，經(jīng)前庭康復(fù)訓(xùn)練3月～半年逐漸減輕消失；8例聽力較術(shù)前無變化，5例有不同程度的骨導(dǎo)聽力下降，下降約10～15 dB；1例耳鳴由術(shù)前持續(xù)發(fā)作變偶發(fā)，2例耳鳴加重，其余耳鳴無變化；所有患者術(shù)后均認(rèn)為舒適感及生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高。

表1　14例頑固性梅尼埃病患者的臨床資料

注：*為0.25～2 kHz骨導(dǎo)聽閾平均值

典型病例1(病例11)：女，61歲，反復(fù)發(fā)作性眩暈30年；近半年發(fā)作數(shù)次，每次眩暈持續(xù)4～5小時(shí)，伴低頻耳鳴耳悶，波動(dòng)性聽力下降。術(shù)前檢查前庭功能低下，甘油實(shí)驗(yàn)陰性，術(shù)前言語頻率平均骨導(dǎo)聽閾65 dB HL，診斷梅尼埃病(右側(cè))。于全身麻醉下行內(nèi)淋巴囊減壓、三個(gè)半規(guī)管填塞術(shù)(圖1)，術(shù)中見乙狀竇前移但不妨礙內(nèi)淋巴囊區(qū)域的暴露，未予處理。術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪3月，眩暈消失，但存在走路不平衡感，無聽力下降，耳鳴無變化。

圖1　病例11的手術(shù)示意圖

黑箭頭-上半規(guī)管開窗填塞位置；白箭頭-外半規(guī)管開窗填塞位置；紅箭頭-后半規(guī)管開窗填塞位置；紅圈：內(nèi)淋巴囊減壓位置；*-前移乙狀竇。a：內(nèi)淋巴囊減壓區(qū)域定位：L1-外半規(guī)管平面，L2-后半規(guī)管后緣，L3-乙狀竇前方，三條線所在區(qū)域顯示內(nèi)淋巴囊減壓區(qū)域(紅圈)，箭頭顯示半規(guī)管開窗位置;b：箭頭顯示半規(guī)管開窗處以軟組織填塞；c：黑箭頭顯示上半規(guī)管開窗處以肌肉組織混合生物膠加固封閉

典型病例2(病例2)：男，44歲，反復(fù)發(fā)作性眩暈11年加重2月入院，伴耳鳴耳悶、波動(dòng)性聽力下降；術(shù)前檢查前庭功能低下，甘油實(shí)驗(yàn)陽性，術(shù)前言語頻率平均骨導(dǎo)聽閾50 dB HL，診斷梅尼埃病(右側(cè))。入院后于全身麻醉下行右耳內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)，術(shù)后10天發(fā)作眩暈，反復(fù)發(fā)作，3月后第二次手術(shù)，術(shù)中見前乳突腔完全充滿纖維增生炎性組織，覆蓋內(nèi)淋巴囊區(qū)域(圖2)，術(shù)中重新清除內(nèi)淋巴囊區(qū)域表面軟組織后行三個(gè)半規(guī)管阻塞，術(shù)后眩暈完全消失，僅走路輕度不平衡感，但聽力下降，三天后出院，隨訪15個(gè)月未再出現(xiàn)眩暈，走路不平衡感半年后完全消失，耳鳴與術(shù)前相同。

圖2　病例2的手術(shù)示意圖

a：黑箭頭指示乳突腔內(nèi)纖維增生組織，覆蓋前次手術(shù)已減壓的內(nèi)淋巴囊區(qū)域。b：黑箭頭指示內(nèi)淋巴囊區(qū)域表面被翻起去除的纖維增生組織，紅箭頭指示后半規(guī)管，紅圈顯示暴露的內(nèi)淋巴囊區(qū)域。c：白箭頭顯示外半規(guī)管開窗處；紅箭頭指示論輪廓化的后半規(guī)管，紅圈指示徹底清除纖維增生軟組織后暴露的內(nèi)淋巴囊區(qū)域

典型病例3(病例5)：女,33歲，反復(fù)發(fā)作性眩暈2年伴耳鳴耳悶、波動(dòng)性聽力下降，術(shù)前檢查前庭功能低下，甘油實(shí)驗(yàn)陽性，術(shù)前言語頻率平均骨導(dǎo)聽閾60 dB HL，診斷梅尼埃病(右側(cè))。入院后于全麻下行右耳內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)(圖3)，術(shù)中見乙狀竇前移，遮擋內(nèi)淋巴囊區(qū)域和后半規(guī)管區(qū)域，遂磨除

圖3　病例5的手術(shù)示意圖

黑箭頭-上半規(guī)管開窗填塞位置；白箭頭-外半規(guī)管開窗填塞位置；紅箭頭-后半規(guī)管開窗填塞位置；a：乙狀竇前移，遮擋內(nèi)淋巴囊和后半規(guī)管區(qū)域，磨除乙狀竇周邊骨質(zhì)(虛黑箭頭)，保留的骨質(zhì)(*)使乙狀竇呈“島”狀；b：將島狀乙狀竇向后壓以暴露后半規(guī)管和內(nèi)淋巴囊區(qū)域，箭頭顯示三個(gè)半規(guī)管開窗處；c：以軟組織組織填塞半規(guī)管腔

乙狀竇周邊骨質(zhì)，使其呈“島”狀，并向后壓迫暴露后半規(guī)管和內(nèi)淋巴囊區(qū)域，完成手術(shù)。術(shù)后眩暈未再發(fā)生，偶有走路不平衡感，耳鳴與術(shù)前相同，但術(shù)后聽力下降。

3　討論

梅尼埃病外科治療中內(nèi)淋巴囊手術(shù)應(yīng)用最為廣泛，屬于保存聽力的功能性手術(shù)，原理是緩解內(nèi)淋巴積水產(chǎn)生的機(jī)械性壓力，文獻(xiàn)報(bào)道該手術(shù)的眩暈控制率60%～80%[1]。Paparella等[5]報(bào)道2 000例內(nèi)淋巴囊減壓病例眩暈控制率75%，Sood等[6]檢索PubMed總結(jié)了1970年到 2013年公開發(fā)表的內(nèi)淋巴囊手術(shù)病例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果眩暈總控制率75%。張道宮等[7]報(bào)告240例內(nèi)淋巴囊乳突腔分流術(shù)后隨訪2年以上眩暈控制率77.9%。而Chung等[8]解剖15例行內(nèi)淋巴囊乳突引流術(shù)的患者死后顳骨標(biāo)本發(fā)現(xiàn)所有患者內(nèi)淋巴積水依然存在，從而對(duì)內(nèi)淋巴囊手術(shù)的機(jī)理提出質(zhì)疑。本組病例2在行內(nèi)淋巴囊減壓無效后三個(gè)月后再次手術(shù)，見乳突腔充滿纖維增生組織，完全覆蓋內(nèi)淋巴囊表面，導(dǎo)致內(nèi)淋巴囊的分流減壓目的失敗，也證明了內(nèi)淋巴囊減壓的局限性。

針對(duì)內(nèi)淋巴囊手術(shù)對(duì)梅尼埃病患者的眩暈控制率并不十分滿意這一事實(shí)，Gentine等[9]報(bào)告單純行外半規(guī)管阻塞治療頑固性梅尼埃病11例，其中9例有效(82%)；Charpiot等[10]報(bào)告28例行外半規(guī)管阻塞，21例有效(75%)；Yin等[11]報(bào)告了2例行三個(gè)半規(guī)管阻塞技術(shù)、Goto等[12]報(bào)告2例行內(nèi)淋巴囊減壓加外半規(guī)管阻塞術(shù)，眩暈均完全控制；樊兆民等[13]報(bào)告了17例半規(guī)管阻塞術(shù)短期眩暈控制率100%，聽力保存率75%；張道宮等[14]報(bào)告了49例三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)的遠(yuǎn)期療效，眩暈控制率100%，聽力下降率30.6%。

上述臨床實(shí)踐證明半規(guī)管阻塞技術(shù)治療頑固性梅尼埃病對(duì)眩暈的控制率優(yōu)于內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)，但半規(guī)管阻塞后有聽力下降的風(fēng)險(xiǎn)；針對(duì)這一問題，本研究首先去除內(nèi)淋巴囊表面骨質(zhì),目的在于緩解內(nèi)耳內(nèi)淋巴壓力,希望減少對(duì)耳蝸的損傷；再對(duì)三個(gè)半規(guī)管進(jìn)行阻塞,在眩暈傳導(dǎo)通路上阻斷信號(hào)傳導(dǎo)，以控制眩暈。但本組14例中仍然有5例術(shù)后聽力下降，雖然本組病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短，但也可以說明內(nèi)淋巴囊減壓不能減少半規(guī)管阻塞引起聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)，推測(cè)聽力下降的主要原因是可能是由于半規(guī)管阻塞對(duì)內(nèi)外淋巴的干擾所引起，但尚需進(jìn)一步證實(shí)。

半規(guī)管阻塞加內(nèi)淋巴囊減壓的手術(shù)要點(diǎn)：①充分乳突輪廓化，磨除內(nèi)淋巴囊表面骨質(zhì)后，定位半規(guī)管，在手術(shù)位，外、后半規(guī)管最隆起處磨除骨質(zhì)，上半規(guī)管因位置較深，弧形隆起的最高點(diǎn)為中顱窩底的弓狀隆起，故上半規(guī)管開窗位置靠近壺腹處，此處因接近前庭，較外、后半規(guī)管更容易引起外淋巴漏(如本組病例8、12)；②術(shù)中以2～3 mm金剛石鉆頭均勻磨薄骨質(zhì)，直至暴露呈現(xiàn)“藍(lán)色”的骨內(nèi)衣，在磨削外半規(guī)管時(shí)注意不要損傷面神經(jīng)第二膝部，面神經(jīng)第二膝部通常低于外半規(guī)管最隆起處(手術(shù)位)；③骨窗打開后不要以鋒利器械或吸引器騷擾管腔，如果外淋巴液溢出或膜迷路暴露，勿以吸引器直接吸，以避免造成眩暈和聽力下降；④半規(guī)管管腔內(nèi)填入小塊肌肉或筋膜，以尖針小心向壺腹方向適當(dāng)填塞，填塞過多由于解剖關(guān)系軟組織會(huì)進(jìn)入前庭，特別是上半規(guī)管，術(shù)后眩暈或不平衡感可能加重；填塞組織遠(yuǎn)離壺腹，理論上壺腹嵴仍處于內(nèi)淋巴液中，推測(cè)眩暈控制效果則不佳，但并無臨床或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)報(bào)道，填塞完畢后以生物膠和筋膜覆蓋開窗處避免外淋巴漏。

雖然內(nèi)淋巴囊減壓理論上可減輕內(nèi)耳內(nèi)淋巴壓力對(duì)聽力產(chǎn)生的影響，但本組病例中仍有術(shù)后聽力下降病例，提示內(nèi)淋巴囊減壓并不能緩解半規(guī)管阻塞引起的聽力損失風(fēng)險(xiǎn)，二者聯(lián)合手術(shù)意義不大；半規(guī)管阻塞加內(nèi)淋巴囊減壓對(duì)中晚期梅尼埃病患者安全可靠，中短期眩暈控制良好。

1Sajjadi H，Paparella MM. Meniere's disease[J]. Lancet, 2008, 372:406.

2王海波.積極推動(dòng)現(xiàn)代眩暈外科的發(fā)展[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015, 50:710.

3孔維佳,劉波，張甦琳,等.把握診療新態(tài)勢(shì),譜寫眩暈新篇章[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015, 50:705.

4中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì). 梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評(píng)估(2006年，貴陽)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007, 42:163.

5Paparella MM， Fina M. Endolymphatic sac enhancement: reversal of pathogenesis[J]. Otolaryngol Clin North Am, 2002, 35:621.

6Sood AJ, Lambert PR, Nguyen SA, et al. Endolymphatic sac surgery for Ménière's disease: a systematic review and meta-analysis[J]. Otol Neurotol,2014,35:1033.

7張道宮,樊兆民, 史宏璐,等. 內(nèi)淋巴囊乳突引流術(shù)治療梅尼埃病遠(yuǎn)期療效分析[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2015, 50:729.

8Chung JW，F(xiàn)ayad J， LinthicumF,et al. Histopathology after endolymphatic sac surgery for Meniere's syndrome[J]. Otol Neurotol, 2011,32:660.

9Gentine A，Martin E，Schultz P，et al．Lateral semicircular canal plugging：a simple and effective surgical treatment against in capacitating Meniere disease[J]．Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord)，2008，129：11．

10Charpiot A, Rohmer D, Gentine A. Lateral semicircular canal plugging in severe Meniere' disease : a clinical prospective study about 28 patients[J]. Otol Neurotol, 2010,31:237.

11Yin S，Chen Z，Yu D，et al．Triple semicircular canal occlusion for the treatment of Meniere's disease[J]． Acta Otolaryngol，2008，128：739.

12Goto F, Tsutsumi T, Ogawa K. Lateral semicircular canal plugging with endolymphatic sac decompression as new surgical treatment for intractable Meniere' disease[J]. Acta Otolaryngol,2012,132:893.

13樊兆民,張道宮,韓月臣,等.半規(guī)管阻塞術(shù)治療頑固性梅尼埃病的短期療效分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47:677.

14張道宮,樊兆民,韓月臣,等.半規(guī)管阻塞術(shù)治療頑固性梅尼埃病的遠(yuǎn)期療效[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,50:733.

(2016-04-25收稿)

(本文編輯周濤)

Semicircular Canal Plugging Based on Endolymphatic Sac Decompression:The Surgical Technique Discussion for Intractable Meniere's Disease

Song Rendong*， Yang Feng, Xiao Yuehua, Li mingyan, Liu Yang

(*Department of Otolaryngology, the Second Central Hospital of Baoding City, Zhuozhou, 072750,China)

ObjectiveTo study the effects of endolymphatic sac decompression and on semicircular canal plugging in treating intractable Meniere's disease. MethodsA total of 14 cases of intractable Meniere's disease were included in this study. The age was from 33～67 years old and the history was from 1 to 40 years. The hearing level of bone was from 35 to 65 dB for the speech frequencies. All cases received the treatments according to the pre-operative design. The endolymphatic sac was decompressed and the three semicircular canal bones were drilled to create a fenestra followed by soft tissue plugging into the canal. The vertigo, hearing level and tinnitus were included in the following up.ResultsAll cases had no facial palsy, no cerebrospinal leak, and no vertical after surgery. In the period of 3 to 18 months following up, the attack of Meniere's disease was completely controlled for 13 cases exception of one lost case. For five cases, the hearing level descended 10 to 15 dB compared to pre-operation.ConclusionAlthough the endolymphatic sac decompression can relieve endolymphatic pressure, this may not adequately protect the hearing caused by the semicircular canal plugging. The surgical technique is reliable and safe; however further clinical data should be gathered.

Meniere's disease；Endolymphatic sac decompression ；Semicircular canal plugging

△河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20150009)資助

1河北省保定市第二中心醫(yī)院耳鼻喉科( 涿州072750)；2海軍總醫(yī)院耳鼻喉科

宋任東 ，男，河北人，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)槎茖W(xué)。

楊鳳(Email：yangfeng0722@sina.com)

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.05.005

R764.34

A

1006-7299(2016)05-0443-05

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160830.1108.016.html

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