杜彥艷，呂偉華，張金艷

(河北省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科,石家莊 050011)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

河北省腫瘤醫(yī)院血細(xì)胞分析復(fù)檢結(jié)果的報(bào)道

杜彥艷，呂偉華，張金艷△

(河北省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科,石家莊 050011)

目的對(duì)觸發(fā)河北省腫瘤醫(yī)院血細(xì)胞分析復(fù)檢篩選標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本進(jìn)行討論分析，以求總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)河北省腫瘤醫(yī)院復(fù)檢篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)修改，使之更適合該院患者人群，保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的同時(shí)達(dá)到提高工作效率的目的。方法在LH750血細(xì)胞分析儀的復(fù)檢篩選標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，對(duì)726例觸發(fā)復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本進(jìn)行顯微鏡復(fù)檢。分析比較其儀器檢測(cè)結(jié)果和顯微鏡鏡檢結(jié)果的數(shù)據(jù)，對(duì)河北省腫瘤醫(yī)院復(fù)檢規(guī)則提出修改意見。結(jié)果在3 558例血細(xì)胞分析標(biāo)本中，符合復(fù)檢規(guī)則的標(biāo)本726例，其復(fù)檢率20.40%。中性粒細(xì)胞比例增高，占復(fù)檢總數(shù)的30.03%；其次為血小板降低(14.88%)和白細(xì)胞升高或降低(12.12%)。復(fù)檢的真陽(yáng)性率87.88%，假陽(yáng)性率12.12%，假陽(yáng)性主要見于有核紅細(xì)胞報(bào)警(40%)、嗜堿性粒細(xì)胞比例增高(25%)、單核細(xì)胞比例增高(20.34%)、淋巴細(xì)胞比例增高(18.46%)，以及血小板計(jì)數(shù)降低(13.89%)。結(jié)論血細(xì)胞分析的復(fù)檢規(guī)則應(yīng)根據(jù)河北省腫瘤醫(yī)院具體情況做出適當(dāng)修改，以求達(dá)到提高工作效率和降低漏診、誤診的目的。

復(fù)檢規(guī)則；血細(xì)胞分析儀；白細(xì)胞分類

現(xiàn)今，科技水平發(fā)展迅猛，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀作為一種血細(xì)胞分析工具，在醫(yī)院得到快速普及，應(yīng)用于日常檢驗(yàn)工作中。其對(duì)血細(xì)胞進(jìn)行分類和計(jì)數(shù)以及提示異常結(jié)果，大大提高了檢驗(yàn)科的工作效率，同時(shí)也為臨床診斷治療提供客觀依據(jù)。血細(xì)胞分析儀的普及對(duì)提高血常規(guī)的準(zhǔn)確性和重復(fù)性，減輕勞動(dòng)強(qiáng)度起到了促進(jìn)作用，但是血細(xì)胞分析儀只能作為一種篩查手段，檔次再高的血細(xì)胞分析儀也只能起過篩作用，不能代替血細(xì)胞形態(tài)學(xué)鏡檢。對(duì)于存在病理變化的血細(xì)胞標(biāo)本仍然需要人工進(jìn)行血涂片復(fù)檢，以確認(rèn)細(xì)胞的種類、形態(tài)，避免漏診和誤診，影響對(duì)患者的診斷治療，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2016年1月5～11日于河北省腫瘤醫(yī)院就診的住院和門診患者的血細(xì)胞分析標(biāo)本(EDTA-K2抗凝)3 558例。

1.2儀器與試劑儀器采用Beckman Coulter LH750全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及Nikon 800顯微鏡；試劑采用Beckman Coulter LH750血細(xì)胞分析儀原裝配套試劑和質(zhì)控物，貝索公司瑞氏-姬姆薩復(fù)合染液。

1.3復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)本文根據(jù)國(guó)際血液學(xué)復(fù)檢專家組推薦的41條血細(xì)胞復(fù)檢規(guī)則以及國(guó)內(nèi)專家推薦的23條復(fù)檢規(guī)則，并結(jié)合河北省腫瘤醫(yī)院就診患者的具體情況與Beckman Coulter LH750的儀器性能制訂本科的復(fù)檢篩選標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：新生兒，首次檢測(cè)標(biāo)本；白細(xì)胞總數(shù)<3.0×109/L或>30.0×109/L ；血小板計(jì)數(shù)<80×109/L或>1 000×109/L；血紅蛋白<70 g/L或>170 g/L；白細(xì)胞無(wú)分類或分類不全；中性粒細(xì)胞比例首次>85%；淋巴細(xì)胞比例首次結(jié)果>50%(成人)或>60%(<12歲)；單核細(xì)胞比例首次結(jié)果>20%；嗜酸性粒細(xì)胞比例首次結(jié)果>10%，嗜堿性粒細(xì)胞比例首次結(jié)果>2%；不典型/異型淋巴細(xì)胞首次出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警；原始細(xì)胞陽(yáng)性報(bào)警；有核紅細(xì)胞陽(yáng)性報(bào)警；儀器其他異常報(bào)警。復(fù)檢的重點(diǎn)范圍放在報(bào)警提示信息上，這樣既能提高工作效率，又能盡可能降低漏診率。

1.4方法對(duì)符合復(fù)檢要求的標(biāo)本涂片與染色嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)》和《白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)參考方法》中規(guī)定的操作程序進(jìn)行[3-4]。鏡檢內(nèi)容包括：白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和形態(tài)觀察，每張血涂片分類200個(gè)白細(xì)胞；紅細(xì)胞，數(shù)量估計(jì)，觀察形態(tài)大小、色素狀態(tài)；血小板，數(shù)量估計(jì)，觀察形態(tài)大小、有無(wú)聚集；有無(wú)未成熟白細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、巨大血小板、其他異常細(xì)胞及寄生蟲等。

2　結(jié)　　果

2.1復(fù)檢結(jié)果3 558例標(biāo)本中，觸發(fā)河北省腫瘤醫(yī)院血細(xì)胞分析復(fù)檢篩選標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本726例，其復(fù)檢率20.40%。

2.2鏡檢結(jié)果觸發(fā)復(fù)檢篩選標(biāo)準(zhǔn)的726例標(biāo)本血涂片鏡檢結(jié)果，見表1。真陽(yáng)性92.29%(至少觸發(fā)1條血細(xì)胞復(fù)檢規(guī)則且鏡檢陽(yáng)性)，假陽(yáng)性7.71%(血細(xì)胞復(fù)檢規(guī)則陽(yáng)性，但鏡檢與之不符)。具體見表1。

表1　　復(fù)檢標(biāo)本統(tǒng)計(jì)情況

3　討　　論

在正常情況下，人體內(nèi)各種血細(xì)胞的數(shù)量維持在正常范圍內(nèi)，不同的血細(xì)胞在不同發(fā)育階段都有各自的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)異常時(shí)，血細(xì)胞的形態(tài)不但可反映血液系統(tǒng)疾病，并且能為其他系統(tǒng)疾病提供診斷和鑒別依據(jù)。血細(xì)胞分析儀雖然可以根據(jù)細(xì)胞數(shù)量、大小、分布、相互間的比例等指標(biāo)進(jìn)行分析并對(duì)異常值報(bào)警給予提示，但是卻無(wú)法完全準(zhǔn)確地識(shí)別所有的血細(xì)胞，也不能分析異常的原因。因此，血細(xì)胞數(shù)量、大小變化不明顯，而結(jié)構(gòu)異常的病理細(xì)胞就會(huì)被遺漏，如發(fā)熱、感染、白血病及其他遺傳病時(shí)白細(xì)胞的變化和貧血時(shí)紅細(xì)胞的變化等。這些都必須通過血涂片鏡檢來觀察分析。

本文對(duì)河北省腫瘤醫(yī)院觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則的病例進(jìn)行了逐個(gè)討論分析，以求總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而更有利于開展和完善本科今后血細(xì)胞復(fù)檢工作。

在觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則的病例中，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例異常的病例占42.15%，且其復(fù)檢結(jié)果與儀器檢測(cè)結(jié)果高度一致(真陽(yáng)性率高達(dá)100%)。對(duì)于此類首次出現(xiàn)觸及復(fù)檢規(guī)則的病例，應(yīng)向前追蹤其血常規(guī)檢查結(jié)果，若為白細(xì)胞進(jìn)行性減低，后出現(xiàn)白細(xì)胞驟增伴中性粒細(xì)胞百分比高于85%的情況，多為腫瘤患者治療出現(xiàn)骨髓抑制后，打生白針(人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子)動(dòng)員骨髓貯存池而造成，復(fù)片也基本全部為中性粒細(xì)胞核左移甚至出現(xiàn)中、晚幼粒細(xì)胞。對(duì)此類病例，取消其復(fù)檢，不會(huì)出現(xiàn)漏檢、誤診等情況，且大大降低醫(yī)院復(fù)檢率，提高工作效率，回報(bào)結(jié)果更加及時(shí)。同時(shí)也提示筆者在今后工作中，實(shí)時(shí)、適當(dāng)修改本院白細(xì)胞復(fù)檢規(guī)則有其必要性。

成人淋巴細(xì)胞比例>50%觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則，在復(fù)檢中發(fā)現(xiàn)若同時(shí)伴白細(xì)胞<3.0×109/L，多是由于患者進(jìn)行放、化療等使淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增高所致，且多為真陽(yáng)性；而兒童(12歲以下)淋巴細(xì)胞比例>60%觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則，在復(fù)檢中有時(shí)高達(dá)65%以上，若同時(shí)不伴觸發(fā)其他復(fù)檢規(guī)則時(shí)，多為真陽(yáng)性病例，這提示筆者在今后工作中，有必要對(duì)兒童外周血淋巴細(xì)胞比例的參考范圍進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)[5]。應(yīng)用復(fù)檢規(guī)則，有病例顯示，女，2歲，白細(xì)胞10.13×109/L、淋巴細(xì)胞百分比93.51%、血紅蛋白62.3 g/L，同時(shí)觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則第4、7項(xiàng)，復(fù)檢鏡檢發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞多為原、幼稚細(xì)胞且貧血嚴(yán)重，提示血液疾病的可能，在隨后的骨髓檢查中確診為急性淋巴細(xì)胞白血病。另一病例為成年男性，白細(xì)胞61.58×109/L、淋巴細(xì)胞百分比66.71%，同時(shí)觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則第2、7項(xiàng)，復(fù)檢鏡檢淋巴細(xì)胞明顯增多且多為成熟淋巴細(xì)胞，提示慢性淋巴細(xì)胞白血病的可能。因此，日常工作中，對(duì)于同時(shí)觸發(fā)多項(xiàng)復(fù)檢規(guī)則的病例，應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注，從而有效減少血液疾病的漏診、誤診。

在單核細(xì)胞復(fù)檢工作中筆者發(fā)現(xiàn)，單核細(xì)胞增高觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則的病例分為兩種，一種伴同時(shí)觸發(fā)白細(xì)胞總數(shù)降低病例，多為使用放、化療等治療后，引起白細(xì)胞減低而導(dǎo)致的單核細(xì)胞比例相對(duì)增高，為真陽(yáng)性病例；而另一種多為單核細(xì)胞假性增高，即儀器將桿狀核粒細(xì)胞、幼稚細(xì)胞和其他異常細(xì)胞識(shí)別為單核細(xì)胞來計(jì)數(shù)。對(duì)于后者，若不給予重視，易導(dǎo)致疾病特別是血液疾病的漏診。因此對(duì)于單核細(xì)胞增高觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則的病例，應(yīng)引起檢驗(yàn)工作者的高度重視，避免誤診、漏診的發(fā)生。

對(duì)于嗜酸性粒細(xì)胞比例增高而觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則的病例，其真陽(yáng)性100%，與鏡檢結(jié)果一致性較高，說明Beckman Coulter LH750對(duì)于嗜酸性粒細(xì)胞的識(shí)別能力高，儀器性能良好[6]。

嗜堿性粒細(xì)胞增多在臨床上不多見，對(duì)于其增高病例，筆者復(fù)檢發(fā)現(xiàn)多為假陽(yáng)性，這可能是由于LH750儀器將中性粒細(xì)胞中毒顆粒誤認(rèn)為嗜堿性顆粒導(dǎo)致，應(yīng)手工鏡檢并予以糾正。

另外，在復(fù)檢工作中發(fā)現(xiàn)，雖然LH750對(duì)有核紅細(xì)胞有提示并自動(dòng)校正功能，但卻不能對(duì)其準(zhǔn)確性予以區(qū)分。通過本科幾年臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)，其校正值與人工鏡檢校正值沒有可比性，考慮可能是儀器將其誤認(rèn)為小淋巴細(xì)胞而被計(jì)數(shù)到白細(xì)胞并分類到體積較小的淋巴細(xì)胞群中，會(huì)觀察到白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞百分比增高，需人工鏡檢校正白細(xì)胞總數(shù)及白細(xì)胞分類結(jié)果。

血紅蛋白異常增高或降低觸發(fā)復(fù)檢規(guī)則的病例，復(fù)片時(shí)多發(fā)現(xiàn)有紅細(xì)胞形態(tài)及結(jié)構(gòu)的異常，如中心淺染區(qū)擴(kuò)大、破碎紅細(xì)胞、豪焦小體、卡波環(huán)、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞等。而由寄生蟲感染引起的貧血在現(xiàn)今臨床工作中極其少見，如瘧疾，在紅細(xì)胞中可找到瘧原蟲。此外，當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少而血紅蛋白沒有相應(yīng)減少時(shí)，應(yīng)考慮到紅細(xì)胞冷凝集現(xiàn)象。檢查標(biāo)本會(huì)發(fā)現(xiàn)管壁有細(xì)沙樣顆粒出現(xiàn)，手工涂片可發(fā)現(xiàn)聚集的紅細(xì)胞。對(duì)于此類病例，將標(biāo)本置于37 ℃水浴箱復(fù)溫后重新檢測(cè)，結(jié)果多為正常。紅細(xì)胞冷凝集素對(duì)血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)無(wú)明顯影響，但對(duì)紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均血紅蛋白濃度影響較大，應(yīng)引起檢驗(yàn)工作者的重視[7]。

血小板異常包括大小異常、形態(tài)異常、聚集性等。儀器測(cè)量的局限性會(huì)導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確，如血小板體積過大或者過小，會(huì)造成儀器漏記；紅細(xì)胞碎片使血小板計(jì)數(shù)假性增高；血小板離體后一過性的可逆聚集等。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)異常減低時(shí)，要重點(diǎn)關(guān)注血涂片中血小板的聚集情況。在統(tǒng)計(jì)血小板降低的108例標(biāo)本中，93例未見聚集，15例可見血小板聚集。觀察中發(fā)現(xiàn)，血小板呈3～5個(gè)成堆聚集對(duì)血小板計(jì)數(shù)無(wú)實(shí)質(zhì)影響。值得一提的是，抗凝劑EDTA依賴性血小板減少癥(EDTA-PTCP)會(huì)造成血小板計(jì)數(shù)明顯減少[5]。因此，對(duì)臨床上無(wú)出血表現(xiàn)而血小板計(jì)數(shù)明顯減少的患者，要考慮PTCP的可能性，及時(shí)復(fù)片并手工計(jì)數(shù)血小板或更換抗凝劑(如枸櫞酸鈉)重新檢測(cè)，避免誤診[8]。

目前，臨床自動(dòng)化儀器的廣泛使用，使檢驗(yàn)人員從繁重的勞動(dòng)中解脫出來。使用的血細(xì)胞分析儀以庫(kù)爾特原理、VCS(容量、電導(dǎo)和光散射)及化學(xué)染色等多方法聯(lián)合檢測(cè)為主，由于檢測(cè)原理、儀器自身特點(diǎn)等問題，其對(duì)血細(xì)胞分辨能力不同，報(bào)警提示也不同。作為1名檢驗(yàn)工作者，應(yīng)該在日常工作中總結(jié)和熟練掌握儀器的性能特點(diǎn)[9]。對(duì)于儀器出具的異常血常規(guī)結(jié)果要綜合分析解讀，結(jié)合考慮標(biāo)本采集、儀器性能，血涂片制備染色、鏡檢觀察等多方面因素，綜合分析，力爭(zhēng)為臨床提供全面、準(zhǔn)確、可靠的檢驗(yàn)報(bào)告，使患者滿意、醫(yī)生放心、自己安心。

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