武　紅

(泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院產(chǎn)科， 山東 新泰　271200)

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剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩60例病例分析

武紅

(泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院產(chǎn)科， 山東 新泰271200)

目的評估剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩對母兒的安全性。方法回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠60例陰道分娩患者，與隨機抽取的非瘢痕子宮再次陰道分娩66例患者進行對照分析。結(jié)果剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組與非疤痕子宮再次陰道分娩組的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)程、新生兒窒息率、住院時間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，無1例子宮破裂發(fā)生。結(jié)論剖宮產(chǎn)史并非再次妊娠剖宮產(chǎn)的絕對指征，嚴格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的指征, 可有效降低剖宮產(chǎn)率, 減少對母兒的危害。

剖宮產(chǎn)術(shù)后；再次妊娠；陰道分娩

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的完善，麻醉技術(shù)的提高，大多數(shù)患者及家屬認為剖宮產(chǎn)安全、痛苦小，導致剖宮產(chǎn)率逐年上升。隨著我國二胎政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠的問題也就引起了大家的關(guān)注。本研究對我院產(chǎn)科2014年1月至2015年1月住院的60例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩患者的臨床資料進行回顧性分析,旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者的陰道分娩的可行性及安全性。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1. 1一般資料選取本院2014年1月至2015年1月住院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩病例60例為觀察組，患者及家屬均同意陰道分娩,分娩前了解陰道分娩風險,排除了第一次剖宮產(chǎn)的指征，無陰道分娩的禁忌，排除了前置胎盤、胎盤植入及重度子癇前期等產(chǎn)科高危因素，無內(nèi)外科及嚴重并發(fā)癥，距上次剖宮產(chǎn)時間1年7個月至10年。B超檢查子宮下段厚度≥2.5 mm,可給予陰道試產(chǎn)。孕婦年齡22～39歲，平均年齡29歲;孕周37+3～41+2周，平均40周。隨機抽取同期非瘢痕子宮再次陰道分娩66例為對照組，孕婦年齡21～40歲，平均年齡30歲;孕周37+2～41+3周，平均40 周。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法對60例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥進行分析,與隨機抽取的同期非瘢痕子宮陰道分娩66例進行對照比較。

1.3產(chǎn)程處理①自然臨產(chǎn)進入產(chǎn)程 ；②嚴密觀察產(chǎn)程進展情況、宮縮強度及下段壓痛以及腹形 ；③全程胎心監(jiān)護 ；④第二產(chǎn)程禁止加腹壓；⑤因?qū)m縮乏力出現(xiàn)產(chǎn)程異常時可適當使用縮宮素，如發(fā)生先兆子宮破裂時，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束產(chǎn)程。

2　結(jié)　果

2.1剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組和非疤痕子宮再次陰道分娩組妊娠結(jié)局比較觀察組與對照組在產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程時間、新生兒1 minApgar評分、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)。見表1。

表1　兩組產(chǎn)婦臨床指標比較

2.2剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩組和非疤痕子宮再次陰道分娩組，兩組均無1例子宮破裂的發(fā)生，兩組均無圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生。說明剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩是安全可行的。

3　討　論

3.1重視剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次陰道分娩，降低妊娠并發(fā)癥剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠產(chǎn)婦是陰道分娩還是再次剖宮產(chǎn)手術(shù)，一直以來存在爭議，隨著現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術(shù)方法的完善，剖宮產(chǎn)指征逐漸放寬，隨著二胎政策的放開，瘢痕子宮將進一步成為剖宮產(chǎn)率升高的原因。文獻報道，我國剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的成功率為60%～80%[1]。文獻報道中指出，若上次剖宮產(chǎn)指征不存在，具備陰道分娩者，建議采用陰道分娩[2]。我院回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩與非疤痕子宮再次陰道分娩，兩組在分娩情況及母兒結(jié)局比較無顯著差異(P>0. 05)，無子宮破裂及圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生。研究證實在嚴格掌握指征的前提下剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩是安全可行的，剖宮產(chǎn)史不應(yīng)該是再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征。以往為避免瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂的危險，部分醫(yī)務(wù)人員把前次剖宮產(chǎn)史幾乎當成了絕對指征。但事實上，受前次剖宮產(chǎn)的影響，產(chǎn)婦腹腔內(nèi)有不同程度的粘連，解剖關(guān)系不清楚，再次剖宮產(chǎn)可能會發(fā)生周圍早期損傷，增加產(chǎn)后出血量。同時再次剖宮產(chǎn)還會增加產(chǎn)婦的術(shù)后病率、切口疼痛及子宮活動受限。再次剖宮產(chǎn)對新生兒主要是呼吸系統(tǒng)發(fā)病率增加，特別是呼吸窘迫綜合癥，新生兒暫時性呼吸急促和原發(fā)性肺動脈高壓。目前研究證明：剖宮產(chǎn)分娩的后代兒童期因為哮喘住院機會增加[3]。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)和孕期監(jiān)護技術(shù)的不斷提高，子宮切口愈合情況顯著改善的同時，許多高危因素也得以及時發(fā)現(xiàn)，這都增加了陰道試產(chǎn)的安全性。所以重視陰道分娩，可以降低母兒近期及遠期的并發(fā)癥。

3.2嚴格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的指征，確保母兒安全以下幾種情況為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩應(yīng)具備的條件和適應(yīng)癥:①首次手術(shù)的術(shù)式不同, 形成瘢痕也不同[4], 前次剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮下段橫切口, 術(shù)中無切口撕裂且術(shù)后切口愈合好, 無感染；②前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時間1年半以上，子宮下段厚度>2.5 mm；③前次剖宮產(chǎn)指征不存在,又無新的剖宮產(chǎn)指征, 王旅萍等[5]報道前次剖宮產(chǎn)的指征為前置胎盤、胎位不正、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊高征的患者再次妊娠后陰道分娩的成功率較高,分別為 98%、 77%、 59%、85%, 而骨盆狹窄、頭盆不稱、子宮破裂患者再次妊娠陰道分娩的成功率較低, 分別為 0%、 40%、0%；④此次妊娠具備經(jīng)陰分娩條件,分娩諸因素不存在異常情況；⑤試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進展順利；⑥胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴重畸形者;⑦醫(yī)療監(jiān)護設(shè)備齊全,具備隨時輸血、手術(shù)和搶救的條件。本研究表明有剖宮產(chǎn)史的孕婦，如果符合陰道分娩的試產(chǎn)指征，觀察組與對照組安全性較為相似，完全可以選擇陰道分娩。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)充分與患者及家屬溝通，幫助患者樹立陰道分娩的信心，嚴密觀察產(chǎn)程，給予充分試產(chǎn)，提高自身的助產(chǎn)技術(shù)，同時應(yīng)征得患者及家屬充分、合理的知情同意,最大限度地降低醫(yī)療及法律風險。

綜上所述,有剖宮產(chǎn)史并不是再次剖宮產(chǎn)的絕對指征，恰當?shù)牟±x擇是陰道分娩成功的關(guān)鍵。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦合理選擇病例進行陰道試產(chǎn)，臨產(chǎn)后嚴密觀察產(chǎn)程進展、胎心變化以及孕婦生命體征變化，給予充分試產(chǎn)的機會，可提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的成功率，減少母嬰并發(fā)癥，同時也降低了剖宮產(chǎn)率。

[1]劉新民．婦產(chǎn)科手術(shù)學[M]．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：916.

[2]張萍，陳麗娟，蔣敏，等．剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(VBAC)的風險與分娩實施中的若干問題[J]．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12(3):235-237．

[3]段濤 楊慧霞.高危妊娠[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1358-1359.

[4]Guise JM, McDonagh MS, Osterweil P, et al.Systematic review of the incidence and consequence sofuterine rupturein women with previous caesarean section[J].BMJ, 2004, 329 (7456):19-25.

[5]王旅萍, 代雪瑩, 朱新紅 .剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)科處理[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2002, 37 (9):559.

武紅，女，本科，主治醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科工作。

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1004-7115(2016)09-1055-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2016.09.035

2016-05-10)