靜脈注射不同劑量右美托咪定對全喉切除術(shù)后患者嗆咳和躁動的影響

胡　瀟　付海濱　張　旭

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科　上海　200031)

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靜脈注射不同劑量右美托咪定對全喉切除術(shù)后患者嗆咳和躁動的影響

胡瀟付海濱△張旭

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科上海200031)

目的比較不同劑量右美托咪定對全喉切除術(shù)后患者嗆咳和躁動的影響。方法選擇90例擇期行全喉切除術(shù)的患者,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為3組,每組30例。手術(shù)結(jié)束前30 min給予不同的藥物:對照組(C組)給予生理鹽水50 mL,右美0.5 μg/kg組(D0.5組)給予右美托咪定0.5 μg/kg,右美1 μg/kg組(D1組)給予右美托咪定1 μg/kg,后兩組藥物均加生理鹽水至50 mL,并在10 min內(nèi)注射完畢。記錄患者注入前、注入后、蘇醒時(即患者能聽從口頭指令睜眼時)的心率、收縮壓、舒張壓以及術(shù)后嗆咳、Ramsay鎮(zhèn)靜評分以及切口出血情況。結(jié)果給藥后,3組間心率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,D1組心率降低最明顯,但各組間血壓相似;蘇醒期,3組組間心率和收縮壓差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,C組較D1和D0.5組舒張壓有顯著升高;D1組的蘇醒時間顯著長于其余兩組。與C組相比,D1和D0.5組的術(shù)后嗆咳、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、切口出血均有明顯改善。結(jié)論靜注右美托咪定能夠顯著改善全喉切除術(shù)后的嗆咳反應(yīng)和蘇醒期躁動,右美托咪定0.5 μg/kg對于心率和蘇醒時間的影響較1 μg/kg更小。

右美托咪定;全喉切除術(shù);嗆咳;躁動

全喉切除術(shù)由于創(chuàng)傷大,患者在蘇醒期容易發(fā)生躁動、嗆咳等并發(fā)癥。術(shù)后的嗆咳和躁動可能會導(dǎo)致患者意外墜落,靜脈管道和氣管導(dǎo)管脫出,傷口出血,眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓升高,心腦血管意外等。行全喉切除術(shù)以中老年患者居多,術(shù)后嗆咳和躁動尤其不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[1-2];另一方面,患者術(shù)后嗆咳和躁動也會增加麻醉后恢復(fù)室(post-anesthesia care unit,PACU)醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)荷。因此,預(yù)防患者術(shù)后嗆咳和躁動非常重要。

右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑。有研究顯示,右美托咪定可以顯著減輕患者在蘇醒期的心血管反應(yīng)、躁動、惡心等不良反應(yīng)[3],還可以改善喉癌患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分[4]。但是,文獻(xiàn)只選用了持續(xù)輸注一種劑量進(jìn)行研究。Ohtahi等[5]研究表明術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定可能會延長丙泊酚全麻患者的蘇醒時間,且右美托咪定具有抗交感和興奮迷走神經(jīng)作用,該作用與劑量相關(guān)[6]。本研究給予行全喉切除術(shù)的患者靜脈注射不同劑量的右美托咪定,以觀察和比較其對患者躁動、嗆咳等術(shù)后不良反應(yīng)、血流動力學(xué)和蘇醒時間的影響。

資 料 和 方 法

一般資料本試驗(yàn)得到復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號2013003)。擇期行全喉切除術(shù)的患者90名,ASA Ⅰ～Ⅱ級,年齡40～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):既往高血壓、低血壓史、心律失常史;肝腎功能異常;哮喘史;精神病或精神類藥物使用史;語言交流障礙。所有患者麻醉前均被告知研究內(nèi)容,并簽署知情同意書。

研究方法采用隨機(jī)對照雙盲法,按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為3組:生理鹽水對照組(C組)、右美0.5 μg/kg組(D0.5組)和右美1 μg/kg組(D1組),每組30名。術(shù)前常規(guī)禁食,入室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓及脈搏氧飽和度。誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜注,氣管插管后采用七氟醚吸入維持麻醉,呼氣末濃度保持在0.8～1.0 MAC,手術(shù)開始前一次性追加舒芬太尼至總量0.6 μg/kg,手術(shù)結(jié)束前30 min停用非甾體類藥物,給予試驗(yàn)或?qū)φ战M藥物緩慢推注,注射時間均為10 min。藥物由一位未參與麻醉過程的護(hù)士準(zhǔn)備,按照信封內(nèi)隨機(jī)數(shù)字表的分組情況,對應(yīng)分別準(zhǔn)備50 mL的生理鹽水、0.5 μg/kg和1 μg/kg的右美托咪定并分別稀釋到50 mL的3組藥物,交付實(shí)施麻醉的醫(yī)師。藥物經(jīng)上肢靜脈在10 min內(nèi)滴定完畢,術(shù)畢患者被轉(zhuǎn)送至PACU,常規(guī)給予2組拮抗藥物(新斯的明2 mg,阿托品1 mg),當(dāng)肌力恢復(fù)、意識清楚后轉(zhuǎn)送入重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU),在ICU內(nèi)啟用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。

數(shù)據(jù)收集記錄靜注前(T0)基礎(chǔ)值、靜注后即刻(T1)以及蘇醒即刻(T2)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP),蘇醒定義為患者能夠聽從口頭指令睜眼時。并且記錄蘇醒后嗆咳評分(1級,無嗆咳,呼吸均勻;2級,單次輕微嗆咳;3級,多次嗆咳,持續(xù)時間<15 s;4級,連續(xù)嗆咳,持續(xù)時間>15 s)[7]、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1級,不安靜,煩躁;2級,安靜、合作;3級,嗜睡、能聽從指令;4級,睡眠狀態(tài)、但可喚醒;5級,呼吸反應(yīng)遲鈍;6級,深睡狀態(tài)、呼喚不醒)以及切口有無出血情況。

結(jié)　　　果

一般資料比較本研究納入的患者均為男性,3組患者一般資料無明顯差異(表1)。

血流動力學(xué)指標(biāo)靜注前,各組患者各指標(biāo)相似;靜注后,各組HR差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1),且以D1組HR最低,但各組血壓無顯著差異;蘇醒后,各組的HR和SBP差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001),且D1組最低、C組最高,D1和D0.5組的DBP均低于C組(表2～4)。

蘇醒時間D1組、D0.5組和C組的術(shù)后蘇醒時間的分別為(21.67±3.89) min、(16.83±3.48) min和(15.60±3.37) min,差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1),D1組的患者蘇醒時間相對于其余兩組明顯延遲。

術(shù)后嗆咳評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及切口出血情況D1組、D0.5組術(shù)后嗆咳評分和切口出血情況均顯著優(yōu)于C組(P均<0.000 1)。D1組、D0.5組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分也優(yōu)于C組(D1組 vs.C組,P<0.000 1,D0.5組 vs.C組,P=0.000 9)。3組的術(shù)后嗆咳評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和切口出血情況見表5。

表1　全喉切除術(shù)患者的一般資料

n=30 in each group,the same below.

表2　3組患者的心率比較

T0:Before administration;T1:After administration;T3:After recovery.The same below.(1)vs.group D1and group D0.5,P<0.05;(2)vs.group C and group D1,P<0.05.

表3　3組患者的收縮壓比較

(1)vs.group D1and group D0.5P<0.05;vs.group C and group D1,P<0.05.a1 mmHg=0.133 kPa,the same below.

表4　3組患者的舒張壓比較

(1)vs.group D1and group D0.5,P<0.05.

表5　3組患者術(shù)后嗆咳評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及切口出血情況

aGrade 1-4;bGrade 1-6;chappen/not happen;vs.the other two groups,(1)P<0.01.

討　　　論

全喉切除術(shù)創(chuàng)傷較大,患者疼痛感覺強(qiáng)烈,且術(shù)后需行氣管造瘺置入全喉筒,全喉筒對氣道有明顯刺激作用,易引起患者蘇醒期嗆咳躁動;此外,全喉切除術(shù)后患者失去發(fā)音功能,會導(dǎo)致患者焦慮不安。鑒于嗆咳躁動可以導(dǎo)致一系列心腦血管不良事件發(fā)生,而全喉切除術(shù)以老年人居多,心腦血管發(fā)生率高,且對血流動力學(xué)波動耐受能力差,因而采取預(yù)防措施尤為重要。

既往研究中也有采用利多卡因預(yù)防術(shù)后嗆咳的報(bào)道,認(rèn)為利多卡因可以穩(wěn)定血流動力學(xué),抑制嗆咳的發(fā)生。但是,利多卡因沒有鎮(zhèn)靜作用,且可導(dǎo)致神經(jīng)毒性,引起驚厥和神智不清[8]。另外,丙泊酚、咪達(dá)唑侖也可用于預(yù)防術(shù)后躁動,但是也存在呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。近年來也有報(bào)道認(rèn)為咪達(dá)唑侖會引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙[9-10]。這都促使我們?nèi)シe極探索其他靜脈注射藥物。

右美托咪定是一種高選擇性的中樞α2受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛的作用。使用臨床推薦劑量的右美托咪定靜注不會導(dǎo)致呼吸抑制和氧飽和度下降[11]。Xu等[12]的研究指出在懸雍垂軟腭切除術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)圍術(shù)期,相對于給予丙泊酚持續(xù)給藥的患者,接受右美托咪定持續(xù)輸注的患者,其自主呼吸恢復(fù)、蘇醒和拔管時間均顯著縮短,且術(shù)后曲馬多的需求也明顯減少。

與丙泊酚相比,接受右美托咪定給藥的患者感覺更舒適,且可喚醒并對刺激能做出反應(yīng)。另外,Li等[13]的一項(xiàng)Meta分析表明,圍術(shù)期或重癥監(jiān)護(hù)室使用右美托咪定的患者,其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)很低。Man等[14]的Meta分析研究表明,圍術(shù)期給予右美托咪定治療可以顯著改善術(shù)后認(rèn)知功能,這不僅相對于其他麻醉藥物,甚至相對于生理鹽水對照也是如此,尤其優(yōu)于使用咪達(dá)唑侖的患者 。

本研究使用0.5或1.0 μg/kg的右美托咪定相對于對照組對于預(yù)防術(shù)后嗆咳有明顯療效,但是這兩種劑量間的療效相似。Xu等[12]和Aksu等[15]的研究也證實(shí)使用右美托咪定可以預(yù)防減輕UPPP和鼻整形術(shù)術(shù)后拔管時的嗆咳嚴(yán)重程度。Lee等[16]認(rèn)為右美降低術(shù)后嗆咳的發(fā)生是源于鎮(zhèn)靜程度加深而非特有的鎮(zhèn)咳效果。另外,使用右美托咪定后也能顯著減少切口出血這一不良事件的發(fā)生,這可能與抑制嗆咳反應(yīng)并且降低血壓有關(guān),而由于術(shù)后過度的炎性反應(yīng)也會損害傷口愈合,近來有Meta分析顯示,右美托咪定可以通過減少多種促炎性因子的過表達(dá)起到減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和保護(hù)臟器的作用[17]。

由于右美托咪定是鎮(zhèn)靜藥物,可能對蘇醒時間有影響。在本研究中,相對于對照組,使用0.5 μg/kg右美托咪定并不明顯影響蘇醒時間,但是使用1.0 μg/kg的劑量后蘇醒則明顯延遲。類似地,有文獻(xiàn)認(rèn)為兒科麻醉中使用1.0 μg/kg的右美托咪定在減少蘇醒期躁動的同時,會延長蘇醒時間[18]。而Aksu等[15]使用0.5 μg/kg的劑量時,患者蘇醒時間與空白對照組相似。這說明蘇醒時間與使用的劑量有一定關(guān)系。

鑒于右美托咪定可以抑制交感神經(jīng)活性并可興奮迷走神經(jīng),臨床上已經(jīng)用右美托咪定減輕氣管插管時和拔管時的心血管不良反應(yīng)。本研究中,蘇醒期時患者在使用右美托咪定后的心率、收縮壓和舒張壓均顯著低于對照組,而且1.0 μg/kg右美托咪定組中的心率血壓在3組中最低。趙曉春等[6]在甲狀腺手術(shù)中使用右美托咪定后也發(fā)現(xiàn)較高劑量(0.8 μg/kg)的右美托咪定相對于較低劑量(0.4 μg/kg)能夠進(jìn)一步降低拔管后的心率和收縮壓,這也提示右美托咪定減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與其劑量呈正相關(guān)。也因?yàn)橛颐劳羞涠ǖ倪@種藥理學(xué)特性,所以可導(dǎo)致低血壓和心動過緩等不良反應(yīng)。在本研究中,接受1.0 μg/kg右美托咪定泵注的患者在蘇醒后平均心率低于60次/分,而使用0.5 μg/kg后,心率的平均值則不會達(dá)到心動過緩的水平,說明1.0 μg/kg的右美托咪定相對其余兩組對血流動力學(xué)不良影響較大,使用0.5 μg/kg應(yīng)該是較為安全的劑量。

綜上所述,全喉術(shù)中給予右美托咪定可以有效降低術(shù)后嗆咳和傷口出血的嚴(yán)重程度,有效抑制蘇醒期血壓及心率的增高,并能減輕蘇醒期躁動。相對于1.0 μg/kg的劑量,給予0.5 μg/kg的右美托咪定后對心率的不良影響更小,且不會延長蘇醒時間,可以作為全喉手術(shù)麻醉中的推薦劑量。

[1]潘志英,王祥瑞,宋惠菊,等.老年高血壓患者圍氣管拔管期血流動力學(xué)的變化[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,25(7):718-721.

[2]HAMAYA Y,DOHI S.Differences in cardiovascular response to airway stimulation at different sites and blockade of the responses by lidocaine[J].Anesthesiology,2000,93(1):95-103.

[3]YILDIZ M,TAVLAN A,TUNCER S,et al.Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to larygoscopy and intubation:perioperative haemodynamics and anaesthetic requirement[J].Drug R D,2006,7(1):43-52.

[4]陳蘭,陳冰宇,田立剛,等.右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于喉癌患者術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效果評價[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(19):3241-3244.

[5]OHTANI N,KIDA K,SHOJI K,et al.Recovery profiles from dexmedetomidine as a general anesthetic adjuvant in patients undergoing lower abdominal surgery[J].Anesth Analg,2008,107 (6):1871-1874.

[6]趙曉春,佟冬怡,龍波,等.不同劑量右美托咪定對甲狀腺手術(shù)全麻患者蘇醒質(zhì)量的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(4):239-243.

[7]陳曉光,白潔,孫雪峰,等.術(shù)前肌注右美沙芬對全麻術(shù)后拔管時嗆咳反應(yīng)的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,28(21):2189-2191.

[8]AMINIAHIDASHTI H,LAALI A,NOSRATI N,et al.Recurrent seizures after lidocaine ingestion[J].J Adv Pharm Technol Res,2015,6(1):35-37.

[9]NYHUS E,CURRAN T .Midazolam-induced amnesia reduces memory for details and affects the ERP correlates of recollection and familiarity[J].J Cogn Neurosci,2012,24(2):416-427.

[10]KHAMAYSI I,WILLIAM N,OLGA A,et al.Sub-clinical hepatic encephalopathy in cirrhotic patients is not aggravated by sedation with propofol compared to midazolam:a randomized controlled study[J].J Hepatol,2011,54(1):72-77.

[11]MARTIN E,RAMSAY G,MANTZ J,et al.The role of alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit[J].J Intensive Care Med,2003,18(1):29-41.

[12]XU J,JIN C,CUI X,et al.Comparison of dexmedetomidine versus propofol for sedation after uvulopalatopharyngoplasty[J].Med Sci Monit,2015,21:2125-2133.

[13]LI B,WANG H,WU H,et al.Neurocognitive dysfunction risk alleviation with the use of dexmedetomidine in perioperative conditions or as ICU sedation:a meta-analysis[J].Medicine (Baltimore),2015,94(14):e597.

[14]MAN Y,GUO Z,CAO J,et al.Efficacy of perioperative dexmedetomidine in postoperative neurocognitive function:a meta-analysis[J].Clin Exp Pharmacol Physiol,2015,42(8):837-842.

[15]AKSU R,AKIN A,BICER C,et al.Comparison of dexmedetomidine versus fentanyl on airway reflexes and hemodynamic responses to tracheal extubation and rhinoplasty:A double-blind,randomized,controlled study[J].Curr Ther Res Clin Exp,2009,70(3):209-220.

[16]LEE JS,CHOI SH,KANG YR,et al.Efficacy of a single dose of dexmedetomidine for cough suppression during anesthetic emergence:a randomized controlled trial[J].Can J Anaesth,2014,62(4):392-398.

[17]LI B,LI Y,TIAN S,et al.Anti-inflammatory effects of perioperative dexmedetomidine administered as an adjunct to general anesthesia:A meta-analysis[J].Sci Rep,2015,5:12342.

[18]ISIK B,ARSLAN M,TUNGA AD,et al.Dexmedetomidine decreases emergence agitation in pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery[J].Paediatr Anaesth,2006,16(7):748-753.

E-mail:fuhaibin@eentanesthesia.com

Effect of injecting different doses of dexmedetomidine intravenously on preventing cough reflex and agitation in patients with total laryngectomy

HU Xiao, FU Hai-bin△, ZHANG Xu

(Department of Anesthesiology,Eye and ENT Hospital,Fudan University,Shanghai 200031,China)

ObjectiveTo compare the effect of different doses of dexmedetomidine on incidence of cough reflex and agitation after total laryngectomy.MethodsNinety patients scheduled for total laryngectomy (ASAⅠ-Ⅱ) were enrolled and assigned into three groups according to the ramdomized digits table.Each group contained 30 patients.Thirty minutes before the end of the surgery,patients in the control group (group C) received 50 mL saline intravenously.Group D0.5and Group D1

dexmedetomidine 0.5 μg/kg and 1.0 μg/kg respectively.All the different doses of dexmedetomidine were diluted into 50 mL with saline and administered over a period of 10 minutes.The heart rate (HR),systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) were recorded before administration,after administration and after recovery (the moment patients could follow verbal command and open their eyes). Ramsay sedative score,severity of coughing and incidence of wound bleeding were also evaluated postoperatively.ResultsThere was statistic between-group difference of HR among all the 3 groups after administration.HR in group D1declined most prominently,but the SBP and DBP were similar among the three groups.After recovery,there was statistic between-group difference of HR and SBP among all the 3 groups,while DBP in group C was significantly higher than the other two groups.The recovery time was significantly prolonged in group D1than the other two groups.Compared with group C,the severity of coughing,Ramsay sedation score and incidence of wound bleeding were markedly improved in group D1and D0.5.ConclusionsInjecting dexmedetomidine intravenously could prominently improve coughing incidence and agitation in recovery.Compared with 1 μg/kg dose,0.5 μg/kg of dexmedetomidine has weaker effect on HR and recovery time.

dexmedetomidine;total larygogectomy;cough reflex;agitation

R614

Bdoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2016.05.013

2016-01-25;編輯:張秀峰)