糖尿病周圍神經(jīng)病變的外科治療

胡駿達(綜述)　陳增淦(審校)

(復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科　上?！?00032)

?

糖尿病周圍神經(jīng)病變的外科治療

胡駿達(綜述)陳增淦△(審校)

(復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科上海200032)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一,占糖尿病患者總數(shù)的50%,其中最常見的類型是遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變。疼痛是最突出的癥狀之一,也可出現(xiàn)感覺喪失、足潰瘍、壞疽甚至截肢等。DPN病程通常不可逆轉(zhuǎn),非手術治療雖然是標準治療,但效果通常不顯著。對于保守治療無效的DPN患者,周圍神經(jīng)減壓術提供了一種新的治療方法。

糖尿病周圍神經(jīng)病;周圍神經(jīng)減壓術;慢性卡壓

據(jù)預測,到2030年世界范圍內(nèi)的糖尿病患者數(shù)量將達到3.66億,而其近半數(shù)患者將會出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)[1]。DPN指在排除其他原因的情況下,糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關的癥狀和/或體征。DPN好發(fā)于下肢,通常不可逆轉(zhuǎn),是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的臨床類型,也是糖尿病最常見和棘手的慢性并發(fā)癥[2-3]。疼痛DPN是最突出的癥狀之一,也可引起感覺喪失、足潰瘍、壞疽甚至截肢[4]。其中最嚴重的并發(fā)癥為截肢,據(jù)統(tǒng)計,DPN患者截肢率是普通人群的10～30倍。對于DPN的內(nèi)科治療,包括控制血糖、對癥治療、營養(yǎng)神經(jīng)等通常效果甚微[5]。而外科治療,即周圍神經(jīng)減壓術,已成為治療DPN的有效手段。

DPN發(fā)病機制糖尿病患者的胰島素絕對或相對缺乏并可能存在胰島素抵抗,從而導致慢性持續(xù)性高血糖是DPN發(fā)生的根本原因[6]。具體發(fā)病機制尚未完全明確,已知的研究證據(jù)可總結為以下幾個方面。

代謝紊亂高血糖導致細胞內(nèi)多元醇代謝途徑增強,產(chǎn)生過多的山梨醇、果糖在神經(jīng)細胞內(nèi)聚積,進而引起水鈉儲溜、髓鞘腫脹,最終導致神經(jīng)變性[7]。高血糖會誘發(fā)葡萄糖與神經(jīng)細胞內(nèi)的膠原非酶性結合[8],形成高級糖基化末端產(chǎn)物,引起屈肌腱鞘增厚,使神經(jīng)在關節(jié)和解剖生理狹窄處易受卡壓。高血糖會減慢神經(jīng)細胞內(nèi)的軸漿流動,妨礙將修復神經(jīng)所需的結構蛋白運輸至神經(jīng)損傷處,從而擾亂了神經(jīng)修復機制[9]。脂質(zhì)代謝異常與DPN的發(fā)生有關[10],三酰甘油和低密度脂蛋白水平升高是1型糖尿病患者發(fā)生DPN的顯著相關因素[11],且脂質(zhì)代謝障礙會導致微血管病變[12],加重神經(jīng)缺血。

內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激高血糖等代謝異常會導致未折疊或錯誤折疊的蛋白質(zhì)在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)蓄積和鈣離子穩(wěn)態(tài)的破壞,引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激[13]。過度和持續(xù)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激反應會通過 C/EBP 同源蛋白、應激活化蛋白激酶和caspase-12 等相關凋亡途徑引起神經(jīng)細胞凋亡,從而導致和加重DPN[14]。

微血管病變超微結構研究顯示糖尿病會引起微血管病變,如基底膜增厚、內(nèi)皮細胞增生、血管腔閉塞或狹窄及血小板血栓所致的小血管栓塞,導致神經(jīng)低灌注及神經(jīng)血流減少,這也是引起DNP的一個重要原因[15-16]。

慢性卡壓由于山梨醇代謝增多、高級糖基化末端產(chǎn)物的生成等原因造成神經(jīng)腫脹、神經(jīng)體積增加,因而導致外周神經(jīng)在解剖狹窄區(qū)域易受到卡壓[17]。已發(fā)生病損的周圍神經(jīng)受到外卡壓,導致神經(jīng)內(nèi)壓升高,進一步加重神經(jīng)缺血,從而形成惡性循環(huán),不斷加重周圍神經(jīng)病變。周圍神經(jīng)減壓術通過阻斷這個惡性循環(huán)的過程,可有效緩解DPN的癥狀,并有可能逆轉(zhuǎn)DPN的自然病程,為DPN的治療提供了一種新途徑[17]。許多診斷性超聲研究發(fā)現(xiàn),與正常人相比,DPN患者周圍神經(jīng)確實發(fā)生了腫脹,橫截面積明顯增大[18]。

DPN的臨床表現(xiàn)DPN是最常見的糖尿病神經(jīng)病變,約50%的糖尿病患者存在DPN癥狀。DPN癥狀通常是從足部開始的,最常見的早期表現(xiàn)是以神經(jīng)傳導速率下降為特征的無癥狀神經(jīng)功能障礙,而后出現(xiàn)足部振動覺和足踝反射消失[19]。DPN的癥狀可分為3大類:感覺癥狀、運動癥狀和自主神經(jīng)癥狀,最常見的是感覺癥狀,如疼痛、燒灼感、電擊或針刺樣感覺、寒冷感等,也可表現(xiàn)為肢體麻木、蟻走感、各種深淺感覺減退或缺失?；颊咛弁唇?jīng)常在夜間加重,有時疼痛劇烈難以忍受而影響睡眠,多見于足和下肢。運動癥狀包括肌無力,如腳趾和腳踝伸展無力、肌肉痙攣、肌束顫動,查體時可見腱反射減弱或消失。自主神經(jīng)受累影響到血管及汗腺時可出現(xiàn)體位性低血壓、四肢發(fā)冷、多汗或少汗、皮膚干燥等。約50%的DPN患者無臨床癥狀,需要神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查和神經(jīng)電生理檢查才能確診,如振動覺、壓力覺、痛覺、溫度覺 (小纖維和大纖維介導)的缺失以及跟腱反射消失[3,20];神經(jīng)傳導速度有2項或2項以上減慢。遠端對稱性多神經(jīng)病變?yōu)镈PN臨床最為常見類型,病變主要累及雙側末梢神經(jīng),以感覺癥狀和自主神經(jīng)癥狀為主,而運動癥狀相對較輕。輕者表現(xiàn)為四肢遠端對稱性麻木及感覺減退,重者表現(xiàn)為四肢末端的針刺樣疼痛,可有手套或襪套感,癥狀夜間加重,四肢裸露可減輕癥狀[21]。

DPN的外科治療周圍神經(jīng)減壓術治療DPN的理念在1988年由Dellon教授首先提出。1992年,Dellon[22]率先采用周圍神經(jīng)減壓術治療了四肢DPN病例,效果顯著。1994年,Dellon等[23]對糖尿病大鼠實施了脛后神經(jīng)及其分支減壓術,結果發(fā)現(xiàn)其可以阻止DPN進展。周圍神經(jīng)減壓術通過切開肌纖維或韌帶組織,松解神經(jīng)受壓部位,以改善神經(jīng)細胞局部血液供應,并可使神經(jīng)組織隨著鄰近關節(jié)的運動而產(chǎn)生滑動,從而改善DPN患者的臨床癥狀。對于中晚期患者,行周圍神經(jīng)減壓術除了可部分改善麻木、疼痛的癥狀,還可降低肢體潰瘍和截肢的發(fā)生率。手術應由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師進行,首先在生理狹窄易于卡壓處充分暴露神經(jīng),然后在顯微鏡下打開神經(jīng)外膜行神經(jīng)松解術,選擇性松解神經(jīng)束膜間的瘢痕等組織。

DPN的手術指征(1) 有麻木、疼痛等DPN表現(xiàn)[17,24];(2) 糖尿病(包括I、Ⅱ型)為患者神經(jīng)癥狀的唯一病因,需除外的病因包括:血管病變、酒精中毒、放射線損害、重金屬中毒、癌腫、維生素缺乏、尿毒癥等;(3) 內(nèi)科情況穩(wěn)定,血糖控制良好,外周血管情況正常(足背動脈、脛后動脈搏動好,表明局部血供良好);(4) 兩點辨別覺增寬,說明存在神經(jīng)軸索損害;(5) 神經(jīng)受壓部位Tinel征陽性。

DPN的手術方法

上肢手術(1) 正中神經(jīng)減壓術[25-26]:卡壓通常發(fā)生在腕管和前臂近端。對于卡壓發(fā)生在腕管者,于腕掌側正中作一長約3 cm的弧形切口,逐層進入,顯露腕橫韌帶和掌長肌腱,在掌長肌腱下方顯露正中神經(jīng)。沿掌長肌腱與正中神經(jīng)間隙向遠側分離,予以切斷腕橫韌帶。用顯微器械打開神經(jīng)外膜,予以減壓。對于卡壓發(fā)生在前臂近端者,沿肱二頭肌腱膜切開深筋膜,顯露正中神經(jīng),發(fā)現(xiàn)Struther’s韌帶應予以切除,切斷部分旋前圓肌,向遠端松解指淺屈肌腱弓。(2) 肘管尺神經(jīng)減壓術[25]:沿肘內(nèi)側作弧形切口,逐層切開,在尺神經(jīng)溝處顯露尺神經(jīng),向肘上游離約4 cm,肘下分離至尺神經(jīng)進入尺側腕屈肌為止。予以神經(jīng)外膜松解,將尺神經(jīng)松解到看見遠側發(fā)出支配尺側腕屈肌的分支為止。(3) 腕尺管尺神經(jīng)減壓術[27]:采用小魚際橈側緣弧形切口、經(jīng)腕橫紋在尺側腕屈肌橈側直切口,切斷掌短肌及其背側筋膜,切斷小指短屈肌腱弓,顯露尺神經(jīng)的掌淺支及深支。(4) 橈神經(jīng)減壓術[25,27]:首先判斷卡壓部位,通常見于前臂近端,以病變部位為中心,顯露橈神經(jīng),在分離過程中,注意保護橈神經(jīng)的分支,并保護橈神經(jīng)干上的血管,徹底松解橈神經(jīng)。(5)臂叢神經(jīng)減壓術[25,27]:卡壓部位通常是在胸廓出口,根據(jù)術前判斷的卡壓部位,切開皮膚,將臂叢神經(jīng)完全游離,在顯微鏡下松解神經(jīng)外膜。

下肢手術(1) 股外側皮神經(jīng)減壓術[22,28]:卡壓通常發(fā)生在腹股溝韌帶下方及髂前上棘內(nèi)側,手術松解股外側皮神經(jīng)需注意勿損傷股動靜脈。術前確定神經(jīng)受壓部位,神經(jīng)往往于腹股溝韌帶與增厚的髂筋膜之間受到卡壓,切開卡壓的筋膜韌帶,切開神經(jīng)外膜,分離束間粘連,充分松解神經(jīng)。(2) 腓總神經(jīng)減壓術[22,28-31]:沿腓骨頸下方0.5 cm處作一約長4 cm的斜形切口,逐層進入,切開深筋膜,在腓骨頸前緣處將明顯受壓的神經(jīng)予以仔細分離粘連,用顯微器械打開神經(jīng)外膜。同時松解腓總神經(jīng)進入肌肉處,將上方壓迫的深筋膜予以去除,逐層閉合切口。(3) 腓深神經(jīng)減壓術[28-31]:于足背相當于第一、二跖骨基底部作3 cm長切口,逐層進入。拉開并切斷姆短伸肌腱,顯露下方的腓深神經(jīng),予以松解至滿意。(4) 腓淺神經(jīng)減壓術[22,28-31]:在小腿中下1/3處作一約5 cm長切口,逐層進入,在腓骨長短肌之間顯露腓淺神經(jīng),探查受壓的腓淺神經(jīng),予以松解至滿意。(5) 脛后神經(jīng)減壓術[22,29-31]:在脛骨下緣和跟腱之間作一長約8 cm的弧形切口,逐層進入,探查壓迫神經(jīng)的屈肌支持帶。切開屈肌支持帶,打開踝管,將足底內(nèi)外側神經(jīng)之間的分割筋膜組織切除,予以松解脛后神經(jīng)的內(nèi)側支、外側支及足跟支。

手術療效手術療效觀察指標包括患者的主觀感受、視覺模擬評分、兩點辨別覺、潰瘍及截肢的發(fā)生率。一些輔助檢查指標,如神經(jīng)傳導速度、神經(jīng)橫截面積等,也可為手術療效的判斷提了供客觀證據(jù)。

許多實驗和臨床研究均證實了周圍神經(jīng)減壓術治療DPN的有效性。但是由于各研究中患者的入選標準和評估指標并不統(tǒng)一,無法對其進行橫向比較分析。Dellon[22]在1992年開展了第一個采用周圍神經(jīng)減壓術治療DPN療效的臨床研究,共60名有癥狀的DPN患者(總計154條神經(jīng))接受了周圍神經(jīng)減壓術,包括肘、前臂、腕、膝、踝和足。經(jīng)過30個月的隨訪,局灶神經(jīng)卡壓的患者減壓側神經(jīng)病變的改善率達100%,多重神經(jīng)卡壓的改善率為80%,彌漫神經(jīng)卡壓的改善率為50%。而未接受治療的患者中50%神經(jīng)病變有所加重。Baltodano等[32]在2013年對周圍神經(jīng)減壓術的有效性進行了Meta分析,結果表明在1 053例有下肢神經(jīng)卡壓的糖尿病患者中,91% (875例)視覺模擬評分改善。目前國內(nèi)隨訪例數(shù)最多的報道是Zhang等[29]統(tǒng)計了2008至2013年行Dellon神經(jīng)減壓術的560例DPN患者,術后18個月行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)腫脹消退,橫截面積明顯減小,而且神經(jīng)傳導速度、定量感覺測試顯著改善,且無一例發(fā)生表面潰瘍?；颊呷绻谠缙诰徒邮苤委?那么癥狀更有可能得到緩解,而一旦發(fā)生潰瘍,大部分的感覺軸突已經(jīng)出現(xiàn)退化,只有保護性感覺可以由外周神經(jīng)減壓術得到恢復。如果早期完成敏感性測試,行周圍神經(jīng)減壓術,患者的神經(jīng)功能可以恢復至接近正常。盡管大量研究顯示出了周圍神經(jīng)減壓術治療DPN的有效性,但是其中多數(shù)研究是非盲的,缺少合適的對照組,而且不同研究中減壓的神經(jīng)也不盡相同。因此,這些研究的證據(jù)水平仍有待進一步提高。

結語DPN現(xiàn)已成為一個日趨嚴重的臨床問題,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,并給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。在改變生活方式以及內(nèi)科治療無效或效果甚微的患者中,周圍神經(jīng)減壓術已被證實是治療DPN的有效方式,甚至長期隨訪也有較好的滿意率。周圍神經(jīng)減壓術基于DPN的雙卡假設,通過在周圍神經(jīng)生理解剖狹窄處對神經(jīng)進行松解,改善軸漿運輸及周圍神經(jīng)的血供,修復損傷的神經(jīng),從而緩解患者的癥狀和體征。該手術屬于顯微外科微創(chuàng)手術,具有耗時短、并發(fā)癥少、痛苦小、花費少及見效快等優(yōu)點。綜上所述,糖尿病周圍神經(jīng)減壓術作為治療DPN的新技術將在臨床上發(fā)揮重要的作用。

[1]RATHMANN W,GIANI G.Global prevalence of diabetes:estimates for the year 2000 and projections for 2030[J].Diabetes Care,2004,27(10):2568-2569,2569.

[2]BOULTON AJ,VINIK AI,AREZZO JC,et al.Diabetic neuropathies:a statement by the American Diabetes Association[J].Diabetes Care,2005,28(4):956-962.

[3]STROTMEYER ES,DE REKENEIRE N,SCHWARTZ AV,et al.Sensory and motor peripheral nerve function and lower-extremity quadriceps strength:the health,aging and body composition study[J].J Am Geriatr Soc,2009,57(11):2004-2010.

[4]EDWARDS JL,VINCENT AM,CHENG HT,et al.Diabetic neuropathy:mechanisms to management[J].Pharmacol Ther,2008,120(1):1-34.

[5]GAJOS G,PILACINSKI S,ZOZULINSKA-ZIOLKIEWICZ D.Controversies in diabetes in 2013 -a brief update[J].Adv Clin Exp Med,2013,22(6):777-784.

[6]YAGIHASHI S,MIZUKAMI H,SUGIMOTO K.Mechanism of diabetic neuropathy:Where are we now and where to go?[J].J Diabetes Investig,2011,2(1):18-32.

[7]HOSSEINI A,ABDOLLAHI M.Diabetic neuropathy and oxidative stress:therapeutic perspectives[J].Oxid Med Cell Longev,2013,2013:168039.

[8]SINGH VP,BALI A,SINGH N,et al.Advanced glycation end products and diabetic complications[J].Korean J Physiol Pharmacol,2014,18(1):1-14.

[9]JAKOBSEN J,SIDENIUS P.Decreased axonal transport of structural proteins in streptozotocin diabetic rats[J].J Clin Invest,1980,66(2):292-297.

[10]ANSQUER JC,FOUCHER C,AUBONNET P,et al.Fibrates and microvascular complications in diabetes-insight from the FIELD study[J].Curr Pharm Des,2009,15(5):537-552.

[11]ADLER A.Risk factors for diabetic neuropathy and foot ulceration[J].Curr Diab Rep,2001,1(3):202-207.

[12]JENKINS AJ,ROWLEY KG,LYONS TJ,et al.Lipoproteins and diabetic microvascular complications[J].Curr Pharm Des,2004,10(27):3395-3418.

[13]RON D,WALTER P.Signal integration in the endoplasmic reticulum unfolded protein response[J].Nat Rev Mol Cell Biol,2007,8(7):519-529.

[14]O′BRIEN PD,HINDER LM,SAKOWSKI SA,et al.ER stress in diabetic peripheral neuropathy:A new therapeutic target[J].Antioxid Redox Signal,2014,21(4):621-633.

[15]WILLIAMS E,TIMPERLEY WR,WARD JD,et al.Electron microscopical studies of vessels in diabetic peripheral neuropathy[J].J Clin Pathol,1980,33(5):462-470.

[16]TIMPERLEY WR,BOULTON AJ,DAVIES-JONES GA,et al.Small vessel disease in progressive diabetic neuropathy associated with good metabolic control[J].J Clin Pathol,1985,38(9):1030-1038.

[17]DELLON AL.Diabetic neuropathy:review of a surgical approach to restore sensation,relieve pain,and prevent ulceration and amputation[J].Foot Ankle Int,2004,25(10):749-755.

[18]WATANABE T,ITO H,SEKINE A,et al.Sonographic evaluation of the peripheral nerve in diabetic patients:the relationship between nerve conduction studies,echo intensity,and cross-sectional area[J].J Ultrasound Med,2010,29(5):697-708.

[19]SUGIMOTO K,MURAKAWA Y,SIMA AA.Diabetic neuropathy--a continuing enigma[J].Diabetes Metab Res Rev,2000,16(6):408-433.

[20]PERKINS B A,OLALEYE D,ZINMAN B,et al.Simple screening tests for peripheral neuropathy in the diabetes clinic[J].Diabetes Care,2001,24(2):250-256.

[21]陸祖謙,丁維.糖尿病周圍神經(jīng)病變診治進展[J].藥品評價,2013,(17):35-42,45.

[22]DELLON AL.Treatment of symptomatic diabetic neuropathy by surgical decompression of multiple peripheral nerves[J].Plast Reconstr Surg,1992,89(4):689-697,698-699.

[23]DELLON AL,DELLON ES,SEILER WT.Effect of tarsal tunnel decompression in the streptozotocin-induced diabetic rat[J].Microsurgery,1994,15(4):265-268.

[24]BIDDINGER KR,AMEND KJ.The role of surgical decompression for diabetic neuropathy[J].Foot Ankle Clin,2004,9(2):239-254.

[25]ASSMUS H,ANTONIADIS G,BISCHOFF C.Carpal and cubital tunnel and other,rarer nerve compression syndromes[J].Dtsch Arztebl Int,2015,112(1-2):14-26.

[26]AROORI S,SPENCE RA.Carpal tunnel syndrome[J].Ulster Med J,2008,77(1):6-17.

[27]THATTE MR,MANSUKHANI KA.Compressive neuropathy in the upper limb[J].Indian J Plast Surg,2011,44(2):283-297.

[28]VALDIVIA VJ,WEINAND M,MALONEY CJ,et al.Surgical treatment of superimposed,lower extremity,peripheral nerve entrapments with diabetic and idiopathic neuropathy[J].Ann Plast Surg,2013,70(6):675-679.

[29]ZHANG W,ZHONG W,YANG M,et al.Evaluation of the clinical efficacy of multiple lower-extremity nerve decompression in diabetic peripheral neuropathy[J].Br J Neurosurg,2013,27(6):795-799.

[30]LIAO C,ZHANG W,YANG M,et al.Surgical decompression of painful diabetic peripheral neuropathy:the role of pain distribution[J].PLoSOne,2014,9(10).

[31]MACARé VAN MAURIK JF,VAN HAL M,VAN EIJK RP,et al.Value of surgical decompression of compressed nerves in the lower extremity in patients with painful diabetic neuropathy:a randomized controlled trial[J].Plast Reconstr Surg,2014,134(2):325-332.

[32]BALTODANO PA,BASDAG B,BAILEY CR,et al.The positive effect of neurolysis on diabetic patients with compressed nerves of the lower extremities:a systematic review and meta-analysis[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2013,1(4):e24.

E-mail:chen.zenggan@zs-hospital.sh.cn

Surgical treatment of diabetic peripheral neuropathy

HU Jun-da, CHEN Zeng-gan△

(Department of Orthopeadic Surgery,Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai 200032,China)

Diabetic peripheral neuropathy (DPN) is one of the most common chronic complications of diabetes mellitus,accounting for 50% of all diabetic patients,and of which distal symmetrical polyneuropathy is the most prevalent type.Neuropathic pain is one of the most prominent symptoms,and the patients may also suffer sensory deprivation,foot ulcer,gangrene,even amputation and so on.Diabetic peripheral neuropathy is traditionally considered an irreversible disorder once happened.As the standard therapy for DPN now,non-operative treatment brings little symptom improvement.For the patients of DPN who benefit little from conservative treatments,decompression of peripheral nerves brings new hope to them.

diabetic peripheral neuropathy;decompression of peripheral nerves;chronic compression

R651.3

Bdoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2016.05.018

2015-10-15;編輯:段佳)

*This work was supported by the Personnel Training Program of Zhongshan Hospital in 2015 (2015ZSYXGG22).

2015年中山醫(yī)院人才培養(yǎng)計劃(2015ZSYXGG22)