■ 張曉麗侯旭敏潘 雁

制度+科技管理模式下的合理用藥效果評價

■ 張曉麗①侯旭敏①潘 雁①

合理用藥 處方點評 信息化管理

臨床合理用藥是醫(yī)院管理的重點內(nèi)容之一，通過合理用藥管理能有效降低患者的治療費用。上海市胸科醫(yī)院通過處方點評、抗菌藥物的信息化管理、重點病種管控等制度+科技的管理模式，在臨床合理用藥方面取得了良好成效?；颊咂骄≡嘿M用2015年較2011年增長了4.38%，然而住院患者藥占比下降明顯，2015年較2011年下降了7.77%。研究指出，加強臨床合理用藥管理，能有效規(guī)范臨床用藥，有利于降低患者醫(yī)療費用，提高醫(yī)院的管理水平。

Author's address：Shanghai Chest Hospital， Shanghai Jiao Tong University， No.241，Huaihai Road （W）， Shanghai， 200030， PRC

1　背景

我國當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的宗旨是建立公益性基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，從關(guān)注民生的政治高度為人民健康服務(wù)，以緩解群眾反映強烈的“看病難、看病貴”問題為目標(biāo)。要在人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）偏低的我國實現(xiàn)這一目標(biāo)，提高有限衛(wèi)生資源的使用效率顯得尤為重要，而建立以安全、有效、經(jīng)濟為目標(biāo)的合理用藥制度就是其主要手段［1］。在醫(yī)院藥學(xué)管理中，最終的宗旨是以患者為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，核心是保障用藥的合理性，在盡早使患者恢復(fù)健康的同時，盡可能地降低患者的治療費用，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［2］。

合理用藥管理一直是醫(yī)院醫(yī)政管理關(guān)注的熱點內(nèi)容，但是由于醫(yī)院制度不健全，醫(yī)院管理層監(jiān)管力度不夠，醫(yī)生依從性低、執(zhí)行力不高等原因，造成臨床合理用藥管理的效果未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，居高不下的均次藥費是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化的導(dǎo)火索之一。為了促進醫(yī)院的合理用藥，促進患者健康，降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)患矛盾，近年來上海市胸科醫(yī)院通過制度+科技管理的多樣化模式，促進了臨床合理用藥，取得了一定的成效。

2　管理思路

通過完善制度，使合理用藥有制度可循，目標(biāo)明確；通過信息化的方法，使合理用藥實現(xiàn)全過程管理，促進臨床用藥更加科學(xué)；通過績效考核手段，提高合理用藥管理的執(zhí)行力度。開展制度+科技的合理用藥管理模式，最終達(dá)到逐步提高醫(yī)院合理用藥水平，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，同時降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，改善醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院社會聲譽。

2.1處方點評

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》（試行）的要求，結(jié)合醫(yī)院特色制定相關(guān)制度，開展處方點評制度，并納入醫(yī)政管理的日常工作。常規(guī)處方點評的范圍包括門診處方及住院醫(yī)囑，內(nèi)容包括處方的規(guī)范性、用藥的適宜性、是否存在超常處方等內(nèi)容。自處方點評工作開展以來，醫(yī)院合理用藥有了長足的進步［3］，但是普通的處方點評往往僅限于數(shù)據(jù)的分析和比較，內(nèi)容寬泛，各種藥物參雜，數(shù)據(jù)難以有說服力。專項處方點評彌補了普通處方點評的不足，更有針對性。

專項處方點評工作的點評對象主要分3大類：特定的藥品如用量超常藥品、特殊管理的藥品（血液制品白蛋白）；特定類別的藥品如麻醉藥品、特殊使用類抗菌藥物；特定疾病藥品如心梗患者用藥、肺葉切除術(shù)患者用藥。藥品種類涉及血液制品、抗腫瘤藥物、抗菌藥物、輔助用藥、圍術(shù)期用藥等，幾乎涵蓋了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》中所涉及的藥品。專項點評方法通常采用大數(shù)據(jù)分析與具體病例分析相結(jié)合的方法，在數(shù)據(jù)分析方面采用的變量有藥品用量、排名、用量變化幅度、同類藥品用量比較、藥占比、某藥品費占比等。特定病例的合理用藥分析一般采取抽樣調(diào)查和特殊病例分析相結(jié)合的方式，抽樣調(diào)查容易發(fā)現(xiàn)一些普遍性的用藥問題或不合理的用藥習(xí)慣，特殊病例分析針對個別超常使用藥物或藥費異常高的病例，具體分析點評用藥的合理性，病例分析兼顧患者的病理、生理狀況。

2.2抗菌藥物臨床應(yīng)用信息化管理

2011年醫(yī)院開始著手開發(fā)智能化抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程管理系統(tǒng)。運用醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、LIS、EMR系統(tǒng)，結(jié)合藥典、抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗等內(nèi)容，構(gòu)建智能化抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)的亮點在于：（1）建設(shè)集藥物信息、藥物相互作用、藥物供應(yīng)情況、藥物政策、細(xì)菌耐藥情況、過敏情況、用藥指南等知識于一體的智能化電子處方系統(tǒng)，通過操作前預(yù)警提醒和操作中提醒來指導(dǎo)與規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用；（2）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用智能化處方評價系統(tǒng)，通過加強對處方的實時評價和監(jiān)管來促進抗菌藥物的合理使用。

2.3重點病種合理用藥管控

為進一步加強臨床合理用藥管理，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費用，有效緩解患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)醫(yī)院臨床用藥實際情況，制定了《關(guān)于進一步加強臨床合理用藥管理的有關(guān)規(guī)定》，同時依據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心病種績效分析工作情況，建立重點病種數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，制定考核指標(biāo)?？己酥笜?biāo)實施動態(tài)管理，根據(jù)實際情況適時調(diào)整。

主要管控的重點病種包括：肺部惡性腫瘤手術(shù)、食道惡性腫瘤手術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、室間隔/房間隔缺損修補術(shù)、急性心肌梗死行支架術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)（擇期PCI）、心臟起搏器/除顫器植入或更換、心律失常射頻消融等。

管控內(nèi)容主要針對重點病種臨床用藥的構(gòu)成及使用規(guī)范情況，包括治療性用藥、麻醉藥品及造影劑等合理性、規(guī)范性進行分析，合理制定新藥、貴重藥和常規(guī)藥品的使用比例等。同時，在實施相關(guān)重點病種合理用藥管理的基礎(chǔ)上，進一步加強對部分適應(yīng)癥相對廣泛的藥物，如抗腫瘤治療的免疫制劑、中成藥、維生素、營養(yǎng)類制劑等輔助性藥物的合理用藥管理，以進一步規(guī)范醫(yī)療行為，合理降低醫(yī)療費用。管控方法主要采用每月督查，主要通過對病種用藥量及均次費用等指標(biāo)進行監(jiān)測，并將每月的考核結(jié)果進行全院性公示。

3　成效

自2011年醫(yī)院開始嘗試制度+科技的多樣化管理模式后，合理用藥的管控取得了一定的成績。2011年患者平均住院費用為23152元，2015年患者平均住院費用為24166元，增長了4.38%，但是住院患者藥占比下降明顯，從2010年的49.66%下降至2015年的41.89%，下降了7.77%。

3.1處方點評

自開展處方點評工作以來，尤其是2012年開展專項處方點評之后，促進合理用藥取得了不錯的效果，主要表現(xiàn)為全院不合理用藥發(fā)生率明顯降低。如注射用人白蛋白，不合理用藥主要為無適應(yīng)癥用藥。自加強處方點評以來，不合理用藥發(fā)生率從43.83%下降至14.78%，下降了29.05%。在麻醉精神藥品方面，不合理用藥主要是不規(guī)范處方，實施處方點評以來，不合理發(fā)生率下降了6.41%，效果明顯。

3.2抗菌藥物臨床應(yīng)用信息化管理

通過智能化抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程管理系統(tǒng)，首先幫助并指導(dǎo)醫(yī)生進行正確的抗菌藥物的臨床使用，其次是醫(yī)院職能部門可以通過系統(tǒng)精確的數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計分析來監(jiān)測和掌控抗菌藥物的合理使用情況并進行指導(dǎo)性評估，并對一些異常使用或不合理用藥進行及時警醒，實現(xiàn)抗菌藥物使用的全過程用藥監(jiān)控、規(guī)范提醒、合理干預(yù)及安全管理［4］。系統(tǒng)于2012年3月正式運行使用，取得良好的成效，抗菌藥物使用強度從2011年的67.14%下降至2015年的37.2%，下降了29.94%，住院患者抗菌藥物使用率下降了23.68%，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范率達(dá)99%以上（圖1）。

3.3重點病種合理用藥管控

圖1　智能化抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程管理系統(tǒng)應(yīng)用成效

嚴(yán)格重點病種合理用藥的管控，主要通過對住院患者的均次藥費進行管控。以經(jīng)濟指標(biāo)為杠桿，減少臨床上對非治療性輔助用藥的使用，增加治療性用藥在均次藥費中的占比，使臨床用藥逐步趨向合理。醫(yī)院自2014年開始對急性心肌梗死行支架術(shù)進行合理用藥管控，均次藥費從2014年的8781.18元下降至2015年的5284.27，下降了39.82%。2015年7月開始對肺部惡性腫瘤手術(shù)等幾個病種實施合理用藥管控，經(jīng)過半年的管控，其中肺部惡性腫瘤手術(shù)均次藥費從2015年上半年的17401.11元下降至2015年12月的5503.92元，下降了68.37%。

4　討論

加強患者合理用藥管理是醫(yī)院醫(yī)療安全的基本保障，是廣大患者身體健康的根本保證，是降低患者就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的重要手段，也是醫(yī)院管理一項艱巨的工作，需要引起醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生的高度重視，多部門聯(lián)合解決［5］。通過行政干預(yù)措施和手段，對做好合理用藥的前饋控制和反饋控制管理有促進作用，但是隨著科技的不斷發(fā)展，單純的依靠制度干預(yù)顯得費時、費力。依靠信息化的手段能使臨床合理用藥評價更準(zhǔn)確、科學(xué)，也能為醫(yī)院管理者提供可靠的用藥統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，對規(guī)范醫(yī)院用藥行為，促進合理用藥，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟，具有重要意義。

第一，開展處方點評需要各部門協(xié)調(diào)共同完成，首先是藥學(xué)人員的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，其次是醫(yī)務(wù)管理部門的管理力度，第三是信息部門的數(shù)據(jù)支持，信息化的手段如基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的處方管理軟件［6］，一定程度上為處方點評提供了良好的平臺，在初篩不合理處方和監(jiān)控藥品用量超常方面非常有效。

第二，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理一直以來都是國家衛(wèi)生行政部門管理的重點，近年來先后出臺了一系列管理制度并開展了專項的整治活動。為了規(guī)范醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，醫(yī)院制定了相應(yīng)的制度，如《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》《抗菌藥物臨床應(yīng)用考核規(guī)定》等，開展專項處方點評工作。但是原有的查閱病歷、醫(yī)師用藥情況分析的管理模式屬于事后管理不能實現(xiàn)實時的監(jiān)控，且監(jiān)管成本較大、效率低下、效果不理想。因此，精細(xì)化、科學(xué)化和規(guī)范化、信息化支撐體系建設(shè)顯得尤為重要。

第三，為了更好地對重點病種進行管控，醫(yī)院在制定一系列管控制度的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了重點病種信息化管理平臺。一方面醫(yī)院管理部門能夠?qū)εR床的用藥情況進行實時動態(tài)管控，另一方面臨床醫(yī)師能夠及時得到臨床用藥信息的反饋，確保臨床用藥的合理性與規(guī)范性，同時也為醫(yī)院的管理工作提供便利。

通過上述方法的實施，醫(yī)院在臨床合理用藥管理方面取得了一定成效。今后還要將合理用藥管理作為醫(yī)院的管理重點之一長期進行下去，在實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步建立健全相關(guān)管理制度，完善合理用藥管理工作，規(guī)范臨床用藥，在保證患者健康的同時，降低患者的醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院管理水平，提升醫(yī)院的社會聲譽。

［1］ 唐鏡波，李晉.“醫(yī)改”成功需要合理用藥制度的有力支撐［J］.中國藥房，2011，22（37）：3457-3462.

［2］ 劉陽.醫(yī)院藥學(xué)中合理用藥的重要性［J］.中國保健營養(yǎng)，2013（12）：7263-7264.

［4］ 范小紅，紀(jì)灝，王麗楊，等.智能化抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程管理系統(tǒng)設(shè)計與應(yīng)用［J］.中國醫(yī)療設(shè)備，2013，28（8）：75-78.

［5］ 周楓，傅全威.從藥占比看醫(yī)院管理成效［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（5）：488-493.

［6］ 仝淑花，包云光，郭佳奕，等.基于HIS的處方點評管理體系的構(gòu)建與實施［J］.中國藥房，2014，25（25）：2314-2316.

Effectiveness assessment on rational drug use under the regulation combination with technology management mode

/ ZHANG Xiaoli， HOU Xumin， PAN Yan// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：56-58

rational drug use， prescription comment， information management

The rational drug use is one of the key contents in hospital management， which can reduce patient's treatment expense effectively. In Shanghai Chest Hospital， with the combination of regulation and technology management mode， such as prescription comment， information management of antimicrobial drug， key diseases control， good results in clinical rational drug use has been made. After the implementation of rational drug control measures， the average hospital cost increased 4.38% in 2015 compared with 2011.On the contrary， the inpatients drug proportion decreased 15.65% in 2015 compared to 2011. The management of clinical rational drug use can effectively regulate the clinical use of drugs， help reducing the medical expenses of patients， and improve the hospital management.

①上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，200030 上海市淮海西路241號

侯旭敏：上海市胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長E-mail：xmhou@shchest.org

2016-04-13］（責(zé)任編輯 張曉輝）