招翔　江蘇省淮安市淮安醫(yī)院放療科?。ńK 淮安　223001）

三維適形放療對(duì)食管癌放療后復(fù)發(fā)患者的療效及安全性評(píng)價(jià)

招翔江蘇省淮安市淮安醫(yī)院放療科（江蘇 淮安223001）

內(nèi)容提要： 目的：評(píng)價(jià)三維適形放療對(duì)食管癌放療后復(fù)發(fā)患者的療效及安全性。方法：選擇36例食管癌放療后復(fù)發(fā)患者，對(duì)其進(jìn)行三維適形放療，評(píng)價(jià)近期療效、生活質(zhì)量以及不良反應(yīng)。結(jié)果：治療30d后，三維適形放療治療食管癌放療后復(fù)發(fā)患者的總有效率為94.44%（34/36），臨床癥狀總緩解率為94.44%（34/36）；隨訪結(jié)果顯示，1年生存率為72.22%；與治療前相比，三維適形放療技術(shù)能顯著增加患者的生活質(zhì)量（P＜0.05）。急性放射不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為血液學(xué)副反應(yīng)、骨髓抑制、食管炎和肺炎，經(jīng)治療均有所恢復(fù)。結(jié)論：三維適形放射治療對(duì)食管癌放療后復(fù)發(fā)患者具有較好的近期療效及安全性，能緩解患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

三維適形放療食管癌復(fù)發(fā)

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，患者常伴隨進(jìn)行性吞咽困難［1］。我國(guó)每年食管癌的新增病例約占世界總新增病例的一半，高居國(guó)內(nèi)惡性腫瘤的第4位［2～3］。由于多數(shù)食管癌在中晚期被發(fā)現(xiàn)，已失去手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)；因此，臨床主要以放療作為食道癌的治療方法。然而，由于傳統(tǒng)放療存在復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)后治療困難、以及組織損傷較大等問(wèn)題；使患者病癥難以控制［3］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的研究顯示，三維適形放療具有放射劑量精準(zhǔn)度高，對(duì)正常組織放射損傷低，在劑量學(xué)水平上提高靶區(qū)適形性等優(yōu)點(diǎn)［4］；已被國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院采用，并作為癌癥放療的主要治療措施之一。本院于2014年7月至2015年7月收入36例食管癌放療后復(fù)發(fā)患者，對(duì)其進(jìn)行三維適形放療治療，取得了較好的治療效果，以下為本研究的回顧分析。

1.資料與方法

1.1一般資料

2014年7月至2015年7月本院收入36例食管癌放療后復(fù)發(fā)患者，男22例，女14例，年齡50～85歲，平均58歲，卡氏評(píng)分70～80分，均出現(xiàn)吞咽情況惡化，經(jīng)胸部CT和食管造影攝片發(fā)現(xiàn)，原病變部位均出現(xiàn)充盈缺損、狹窄、龕影等復(fù)發(fā)征象，病理活檢確證為食管癌。

1.2方法

患者取仰臥位并固定于真空體模，對(duì)腫瘤區(qū)的治療體位進(jìn)行定位CT掃描（掃描層間距為5mm），定位掃描后，將圖像信息傳輸?shù)饺S適形放療計(jì)劃系統(tǒng)中。同時(shí)，在患者體表和真空墊上做好標(biāo)記，以便復(fù)位時(shí)使用。計(jì)劃系統(tǒng)將自動(dòng)設(shè)定患者心臟、肺臟以及脊髓等器官輪廓，并進(jìn)行適當(dāng)修正。由臨床副主任以上醫(yī)師勾畫(huà)GTV，CTV 由GTV在X和Z方向外擴(kuò)0.5～0.8 cm，Y方向外擴(kuò) 2～3 cm；PTV在CTV基礎(chǔ)上均勻外擴(kuò)0.5 cm。勾畫(huà)處方劑量和限制劑量的區(qū)域。物理師對(duì)系統(tǒng)參數(shù)進(jìn)行反復(fù)調(diào)試以滿(mǎn)足臨床需求，自動(dòng)生成劑量體積直方圖，并確定中心點(diǎn)，以92%等劑量曲線覆蓋PTV，根據(jù)患者具體情況和腫瘤大小設(shè)置分割劑量，處方劑量為58～63Gy，1.9Gy/次，每天接受1次放療，每周5次。采用瓦里安直線加速器對(duì)設(shè)計(jì)的3～6個(gè)野進(jìn)行6 MV X線照射。調(diào)試結(jié)束后，患者吞服鋇餐復(fù)位并攝片，確定無(wú)誤后，執(zhí)行放療計(jì)劃。

1.3療效與安全性觀察

患者放療結(jié)束時(shí)、治療30d后以及以后每隔90d進(jìn)行食管鋇餐造影和胸部CT檢查，以及常規(guī)體檢。將檢查結(jié)果與放療前相比較，以評(píng)價(jià)其療效。WHO（1981）腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：完全緩解（CR）：食管片表面光滑且能順利通過(guò)鋇餐，腫瘤消失，官腔稍顯或無(wú)狹窄，食管黏膜有所恢復(fù)或正常；部分緩解（PR）：病變大部分消失，官腔明顯狹窄，食管片雖不光滑但鋇餐仍能通過(guò)；穩(wěn)定（NR）：治療前后病變無(wú)明顯變化；進(jìn)展（PD）：治療后病變較治療前嚴(yán)重；其中CR和PR均為有效。急性不良反應(yīng)參考RTOG標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者出現(xiàn)的急性放射反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)評(píng)分。

1.4生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照歐洲癌癥研究和治療組織使用的生活質(zhì)量核心問(wèn)卷的方案，評(píng)價(jià)食管癌放療后復(fù)發(fā)患者放療前和放療后患者的生活質(zhì)量，共分5個(gè)功能指標(biāo)（包括軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會(huì)能力）和1個(gè)總體癥狀指標(biāo)（包括惡心、疲乏、嘔吐、疼痛等反應(yīng)）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

生存率計(jì)算采用Kaplan-Meier軟件進(jìn)行，差異性分析采用Long-rank檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1近期療效

根據(jù)食管癌放射治療后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，36例患者治療后，其中9例CR（25.00%），25例PR（69.44%），2例NR（5.56%），0例PD（0%），總有效率為94.44%（34/36）。在進(jìn)行三維適形放療之前，所有患者出現(xiàn)進(jìn)食困難并伴有疼痛，胸背部和上腹痛部疼痛等。在放療后30d，其中有19例患者的臨床癥狀消失，15例患者癥狀減輕，2例患者癥狀并未得到改善，臨床癥狀總緩解率為94.44%（34/36）。

2.2隨訪情況

36例患者均順利完成治療，均在放療90d后隨訪復(fù)查。共死亡10例，其中1例死于器官衰竭而無(wú)腫瘤進(jìn)展，1例死于大嘔血，3例死于食管癌廣泛性轉(zhuǎn)移，5例死于食管癌局部復(fù)發(fā)，1年生存率為72.22%。

2.3生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果顯示，放療后患者的軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會(huì)能力及總體癥狀指標(biāo)的評(píng)分均顯著提高，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.4安全性評(píng)價(jià)

所有患者均按照計(jì)劃完成放療，但在放療過(guò)程中部分病例出現(xiàn)不良反應(yīng)。其中1～2級(jí)放射性食管炎發(fā)生率為8.33%（3/36），3～4級(jí)放射性食管炎為13.89%（5/36），放射性食管炎總發(fā)生率為22.22%（8/36）；1～2級(jí)放射性肺炎發(fā)生率為11.11%（4/36），3～4 級(jí)放射性肺炎為5.56%（2/36），放射性肺炎總發(fā)生率16.67%（6/36）；1～2級(jí)血液學(xué)副反應(yīng)發(fā)生率為19.44%（7/36），3～4級(jí)血液學(xué)副反應(yīng)發(fā)生率為8.33%（3/36），血液學(xué)副反應(yīng)總發(fā)生率27.78%（10/36）；1～2級(jí)骨髓抑制發(fā)生率為11.11%（4/36），3～4級(jí)骨髓抑制為8.33%（3/36），骨髓抑制總發(fā)生率為19.44%（7/36）。此外，有10例患者出現(xiàn)脫皮、潰瘍和水腫等皮膚反應(yīng)，發(fā)生率為27.78%（10/36）。

3.討論

食管癌是一種常見(jiàn)多發(fā)的惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。近年來(lái)，雖通過(guò)放療的方式有效治愈食管癌患者，但是食管放療后患者生存率仍較低，且易復(fù)發(fā)。而復(fù)發(fā)后再治療漸成為臨床難點(diǎn)之一［1～3］。隨著三維適形放療技術(shù)發(fā)展，三維適形放療技術(shù)能夠有效增加高劑量照射區(qū)與腫瘤區(qū)的重合度，有效降低病灶周?chē)＝M織的照射劑量，降低組織的損傷。三維適形放療技術(shù)通過(guò)CT斷層掃描確定腫瘤區(qū)域的三維結(jié)構(gòu)，勾畫(huà)GTV、CTV和PTV，為放療建立最佳照射方向、區(qū)域、劑量、以及照射中心位置，通過(guò)優(yōu)化放療方案，最大程度降低正常組織照射劑量［2～4］。三維適形放療技術(shù)具有可靠性高、安全性好、可有效提高治療效果等特點(diǎn)［5］。本研究顯示，36例食管癌放療后復(fù)發(fā)患者實(shí)施三維適形放療后，三維適形放療的總有效率為94.44%，1年生存率為72.22%。

近年來(lái)，有關(guān)研究提高癌癥患者治療后生活質(zhì)量漸成

表1. 治療前后患者生活質(zhì)量評(píng)分（x±s，分）

熱點(diǎn)。Blazeby等［4］研究指出，食管癌患者面臨治愈后生活質(zhì)量下降，增加患者生存的痛苦的風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為其重要性不亞于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，并隨著患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)而愈顯重要［3，5］。本研究對(duì)36例患者實(shí)施三維適形放療后發(fā)現(xiàn)，患者進(jìn)食困難和胸部疼痛癥狀得到明顯改善，臨床緩解率達(dá)到94.44%（34/36）。通過(guò)比較三維適形放療前后患者的生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，放療后患者的軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會(huì)能力及總體癥狀指標(biāo)的評(píng)分均顯著提高，說(shuō)明三維適形放療能改善食管癌放療后復(fù)發(fā)患者的生活質(zhì)量，增加患者治療疾病的自信心。

放射性損傷是癌癥治療一個(gè)重要問(wèn)題，若損傷部位為機(jī)體重要器官極易導(dǎo)致患者死亡。由于癌癥患者生存期望不高，且食道周?chē)鸀樾姆蔚戎匾鞴?，若放療損傷較大，會(huì)因心肺功能降低，降低患者生存質(zhì)量與生存期望［4～5］。因此，在放療時(shí)需謹(jǐn)慎保護(hù)患者正常組織器官。本研究所選用的三維適形放療技術(shù)能在勾畫(huà)靶區(qū)時(shí)適當(dāng)縮小照射野，盡量避免或減少放射源對(duì)正常組織損傷，特別是心和肺的損傷，確保患者順利接受放療，增加患者的治療期望。本研究的36例患者中，放射性食管炎總發(fā)生率為22.22%（8/36），放射性肺炎總發(fā)生率16.67%（6/36），血液學(xué)副反應(yīng)總發(fā)生率27.78%（10/36），骨髓抑制總發(fā)生率為19.44%（7/36），大多患者均可耐受?？梢?jiàn)，三維適形放療技術(shù)對(duì)食管周?chē)M織損傷率較低。

綜上所述，三維適形放療治療放療后復(fù)發(fā)食管癌具有較好的近期療效，進(jìn)一步提高患者的生存率和生活質(zhì)量，以及組織損傷率較低等優(yōu)點(diǎn)，適合臨床推廣應(yīng)用。

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