玻璃體腔注射康柏西普治療濕性老年黃斑變性的療效

丁曉琚，單武強，謝桂軍，丁國鵬

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玻璃體腔注射康柏西普治療濕性老年黃斑變性的療效

丁曉琚，單武強，謝桂軍，丁國鵬

Department of Ophthalmology,Baoji People’s Hospital, Baoji 721000, Shaanxi Province, China

?METHODS: Retrospective analysis. A total of 20 patients involving 22 eyes were diagnosed of wet AMD and confirmed by routine ophthalmic examination, fundus fluorescein angiography(FFA) and optical coherence tomography. All these affected eyes received intravitreal injection of 10 mg/ml of 0.5mg Conbercept, once monthly, for 3 successive times during the initial treatment. The need for repeated treatment was determined according to patients’ disease conditions. The patients were followed up once monthly for ≥6mo. The changes in best corrected visual acuity(BCVA), central retinal thickness(CRT) and choroidal neovascularization(CNV) lesion leakage of the affected eyes before and after treatment were compared and analyzed.

?RESULTS:Within 1, 3 and 6mo after treatment, the mean BCVA(logMAR) of the affected eyes increased when compared with before treatment; the difference was statistically significant(P<0.01). In 1, 3 and 6mo after treatment, the mean CRT of the affected eyes decreased when compared with before treatment; the difference was statistically significant(P<0.01). During the last follow-up, FFA showed that macular CNV lesion leakage disappeared in 20 eyes(90%) while leakage mitigated in 2 eyes(9%). During the follow-up, there were no treatment-related serious ocular complications and systemic serious adverse reactions.

?CONCLUSION:Clinically, intravitreal injection of Conbercept for the treatment of wet AMD can increase visual acuity of the affected eyes. It also can decrease CRT of the affected eyes, and inhibit neovascular leakage. There are no treatment-related adverse reactions.

目的：觀察玻璃體腔注射康柏西普治療濕性老年性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)的有效性及安全性。

方法：回顧性分析。經(jīng)眼科常規(guī)檢查、熒光素眼底血管造影(FFA)、相干光斷層掃描(OCT)檢查確診為濕性AMD的患者20例22眼，給予所有患眼玻璃體腔注射10mg/mL康柏西普0.5mg，每月注射1次，連續(xù)3次為初始治療，后根據(jù)病情需要決定是否重復(fù)治療。每月隨訪1次，隨訪觀察≥6mo。對比分析治療前后患眼最佳矯正視力(BCVA)、中心視網(wǎng)膜厚度(CRT)及黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管(CNV)病灶滲漏變化情況。

結(jié)果：治療后1、3、6mo患眼平均BCVA(LogMRA)均較治療前提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療后1、3、6mo患眼平均CRT均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。末次隨訪時，F(xiàn)FA檢查，黃斑區(qū)CNV病灶滲漏消失20眼(90%)；滲漏減輕2眼(9%)。隨訪期間未見與治療相關(guān)的嚴(yán)重眼部并發(fā)癥及全身嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

結(jié)論：臨床實際應(yīng)用玻璃體腔注射康柏西普治療濕性AMD可提高患眼視力，降低患眼CRT，抑制新生血管滲漏，無與治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生。

濕性黃斑變性；康柏西普；玻璃體腔注藥；抗VEGF

引用：丁曉琚，單武強，謝桂軍，等.玻璃體腔注射康柏西普治療濕性老年黃斑變性的療效.國際眼科雜志2016;16(11):2088-2090

0　引言

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)是老年致盲的重要眼病之一，隨著我國人口老齡化，近年發(fā)病率呈上升趨勢。根據(jù)眼底表現(xiàn)不同，AMD可分為早期和進展期，早期表現(xiàn)為玻璃膜疣，進展期分為干性AMD和濕性 AMD，干性AMD以地圖樣萎縮為特征，濕性AMD以脈絡(luò)膜新生血管(CNV)為特征[1-2]。導(dǎo)致患者視力嚴(yán)重喪失主要發(fā)生在濕性AMD，在濕性AMD中，CNV引起的滲出、出血及纖維瘢痕是導(dǎo)致視力喪失的罪魁禍?zhǔn)譡3-4]。而血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在CNV形成過程中起關(guān)鍵作用，因此抗VEGF成為治療CNV的有效手段[5]?？蛋匚髌帐俏覈灾餮邪l(fā)的一種新型抗VEGF類藥物，于2013年被我國食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)用于治療濕性AMD，現(xiàn)將我院濕性AMD患者20例22眼應(yīng)用康柏西普治療療效的觀察結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1　對象和方法

1.1對象2015-05/12在我院經(jīng)臨床確診為濕性AMD的患者20例22眼納入本研究。其中，男15例17眼，女5例5眼。年齡52～78(平均66±3)歲。所有患眼均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、眼底彩色照相、FFA和相干光斷層掃描(OCT)檢查。BCVA檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)小數(shù)視力表進行檢查，統(tǒng)計時換算為最小分辨角對數(shù)視力(LogMAR)；眼壓測量采用日本Topcon公司非接觸眼壓計進行；眼底彩色照相及FFA 檢查采用日本Topcon公司眼底造影儀進行；OCT 檢查采用德國海德堡公司產(chǎn)品進行檢查。眼底檢查：患眼黃斑區(qū)有視網(wǎng)膜下出血、黃白色滲出或青灰色隆起病灶。FFA檢查：所以患眼黃斑區(qū)CNV病灶均有不同程度的熒光滲漏，按CNV分類標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：經(jīng)典型CNV有13眼(59%)，輕微典型CNV有4眼(18%)，隱匿型CNV有5眼(23%)。OCT檢查發(fā)現(xiàn)，所有患眼黃斑區(qū)均有不同程度視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜內(nèi)積液存在?；颊叱跏糂CVA眼前手動～0.3，平均LogMAR BCVA為1.2±0.59。黃斑中心視網(wǎng)膜厚度為324～691(平均490.08±95.79)μm。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥50歲；(2)經(jīng)本院裂隙燈前置鏡，眼底照相、OCT、和FFA檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的患者(包括經(jīng)典型和隱匿型)；(3)能按照治療方案堅持隨診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾接受光動力療法治療及玻璃體腔注射其他抗VEGF藥物或曲安奈德；(2)排除既往接受過激光光凝術(shù)、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、手術(shù)及放射療法的患者；(3)其他原因引起的黃斑區(qū)CNV；(4)無法控制的高眼壓或青光眼。所有患者均接受玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普眼用注射液，并詳細告知用藥的目的、方法、潛在的并發(fā)癥及所需醫(yī)療費用，并簽署知情同意書。

1.2方法治療方法：術(shù)前沖洗淚道，抗生素眼藥4～6次/d，點眼3d。無菌層流手術(shù)室內(nèi)，常規(guī)消毒鋪巾，丙美卡因表面麻醉3次，稀釋碘伏溶液結(jié)膜囊內(nèi)停留1min，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，距角膜緣3.5～4mm 處睫狀體平坦部垂直進針，玻璃體腔內(nèi)注入康柏西普0.5mg(0.05 mL)，棉棒輕壓針口。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼膏點眼后包眼，治療后次日5g/L左氧氟沙星眼液點眼，4次/d，連續(xù)3d。每月注射1次，連續(xù)3次為初始治療，后根據(jù)病情需要決定是否重復(fù)治療。參照PrONTO研究中所制定的標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，自覺視力下降或視力下降≥5個字母視力；OCT檢查顯示視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜內(nèi)積液存在；黃斑區(qū)有新的出血病灶；FFA檢查顯示CNV病灶滲漏增加或出現(xiàn)新病灶，以上情況出現(xiàn)為重復(fù)治療的指征。

圖1治療前后患眼平均BCVA變化趨勢。

治療后1wk內(nèi)每天觀察患眼眼前節(jié)、眼壓及眼底情況。以后每月隨訪1次，隨訪期間采用與治療前相同的設(shè)備與方法行眼壓、眼底及OCT檢查，治療后6mo隨訪時行FFA檢查。對比觀察治療前后患眼BCVA、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度及CNV病灶滲漏變化情況。BCVA≥0.1者，提高≥1行為視力提高；提高或降低小于1行為視力穩(wěn)定；降低≥1行為視力下降。并觀察有無眼內(nèi)炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離和玻璃體積血等術(shù)后并發(fā)癥。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析對治療前后 BCVA、視網(wǎng)膜厚度數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1注射情況患者20例22眼實際注射治療次數(shù)2～4(平均3.09)次，本次研究中，2次治療者2眼(9%)，1眼連續(xù)2次注射后因視力保持穩(wěn)定未下降，復(fù)查OCT：CNV病灶纖維瘢痕化，網(wǎng)膜層間未見積液，未行第3次注射，末次復(fù)查FFA：CNV病灶未見滲漏；另外1眼，連續(xù)二次注射，視力保持穩(wěn)定，末次復(fù)查FFA有滲漏，較初始時減輕，因經(jīng)濟原因，未繼續(xù)治療。3次注射者16眼(73%)，4次治療者4眼(18%)。第一次注射后所有患眼視網(wǎng)膜水腫均有所減輕。

2.2視力治療前基線視力(LogMAR)為1.2±0.59，治療1、3、6mo，患眼平均視力(LogMAR)分別為0.93±0.51、0.68±0.50、0.68±0.50較治療前提高了0.27±0.08、0.52±0.09、 0.52±0.09(圖1)。治療后1mo視力提高15眼(68%)，穩(wěn)定7眼(32%)。末次隨訪時，視力提高19眼(86%)，穩(wěn)定3眼(14%)。重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析的統(tǒng)計結(jié)果表明，主體內(nèi)效應(yīng)、主體內(nèi)對比、主體間效應(yīng)有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(F=24.40,P<0.01；F=41.39,P<0.01；F=34.92,P<0.01)。采用LSD-t檢驗進行治療前與治療后1、3、6mo分別兩兩比較表明，治療前與治療后1mo比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.13)，治療前與治療后3、6mo相比均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039、0.039)。

2.3中心視網(wǎng)膜厚度黃斑中心視網(wǎng)膜厚度治療前平均為490.08±95.79μm，治療后1、3、6mo，患眼平均CRT分別為361.92±84.22、317.92±73.98、308.08±54.43μm，較治療前分別降低了128.16±11.57、172.16±21.81、182.00±41.36μm(圖2)。重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析的統(tǒng)計結(jié)果表明，主體內(nèi)效應(yīng)、主體內(nèi)對比、主體間效應(yīng)有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(F=40.35,P<0.01；F=52.99,P<0.01；F=355.19,P<0.01)。采用LSD-t檢驗進行治療前與治療后1、3、6mo分別兩兩比較表明，治療前與治療后1、3、6mo相比均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004、0.005、0.001)。

圖2治療前后患眼平均CRT變化趨勢。

2.4 CNV滲漏治療后6mo復(fù)查FFA，黃斑區(qū)CNV病灶滲漏消失20眼(91%),滲漏減輕2眼(9%)。OCT檢查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FA檢查結(jié)果CNV病灶滲漏消失所有患眼CNV灶纖維瘢痕化，視網(wǎng)膜水腫消退，神經(jīng)上皮脫離消失。

2.5治療后的不良反應(yīng)患者22眼中，注射后出現(xiàn)短暫視物模糊3眼(14%)；眼前節(jié)可見輕度細胞反應(yīng)1眼(5%)；眼壓>21mmHg(1mmHg=0.133kPa)3眼(14%)，均于手術(shù)后3d恢復(fù)正常；發(fā)生球結(jié)膜下出血6眼(27%)，均于治療后7d恢復(fù)；眼前黑影漂浮8眼(36%)，未做特殊處理，3d后自行消失。隨訪期間均未見玻璃體積血、視網(wǎng)膜色素上皮撕裂、眼壓持續(xù)升高、眼內(nèi)炎等與治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，亦未見全身嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。我們對注射后出現(xiàn)并發(fā)癥的，1wk內(nèi)均采取每天復(fù)查。

3　討論

玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物是目前治療濕性AMD最有效的方法[5]。抗VEGF藥物主要分為三類，包括人工合成的寡核苷酸適體、單克隆抗體以及受體融合蛋白，其中的寡核苷酸適體未在我國上市，單克隆抗體主要包括雷珠單抗(ranibizumab)和貝伐單抗(bevacizumab)，通過單靶點競爭抑制VEGF-A受體結(jié)合來發(fā)揮作用，雷珠單抗2012年在我國獲批上市，已成為治療濕性AMD最主要的抗血管生成藥物,但其費用高昂，限制了臨床廣泛使用，而貝伐單抗尚未獲準(zhǔn)眼部使用，且該藥分裝帶來的感染風(fēng)險不容忽視。VEGF受體融合蛋白主要包括阿柏西普(elyea)和康柏西普(conbercept)，該類藥物比單抗類藥物有更強的VEGF親和力和更好的藥代動力學(xué)特征，其中阿柏西普目前尚未在中國上市，而康柏西普是我國自主研發(fā)的一種新型重組可溶性VEGF受體蛋白，能夠結(jié)合VEGF-A所有亞型、VEGF-B及胎盤生長因子(PIGF)，與其他抗VEGF藥物相比，受體融合蛋白類藥物的作用更加全面，不僅抑制了VEGF，同時還抑制PlGF，具有親和力更強、作用時間長、靶點更多等優(yōu)點[8-9]。其治療濕性AMD的1、2期臨床試驗研究結(jié)果也顯示了較好的臨床效果和安全性[10-11]。

我們對20例22眼濕性AMD患者進行康柏西普注射前后的隨訪觀察，除2眼因某些原因未能完成3次以上注射以外，其他20眼(91%)均按連續(xù)3次注射后按需給藥方案，結(jié)果顯示，治療1mo后，患眼平均BCVA較治療前基線視力提高了0.27±0.08，因提升幅度偏小，治療前與治療后1mo比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.13)。而治療3mo后，患眼平均BCVA較治療前提高了0.52±0.09，與治療前比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)；治療6mo后，與治療前基線視力比較，患眼平均BCVA提高幅度與治療3mo后基本相同，說明康柏西普治療3次改善視力明顯較一次好，而3mo后視力基本保持穩(wěn)定。黃斑中心視網(wǎng)膜平均厚度治療后1、3、6mo與治療前比較，分別降低了128.16±11.57、172.16±21.81、182.00±41.36μm，以治療后前1mo黃斑中心視網(wǎng)膜厚度降低最明顯，3mo后降低幅度明顯減小。我們的觀察結(jié)果與國內(nèi)類似研究結(jié)果報道相似[12-13]。治療3mo后變化幅度不明顯，考慮可能是隨著病程延長，病灶內(nèi)纖維組織成分漸增多，治療敏感性下降，故后期不明顯[14]。

末次隨訪FFA，90%黃斑區(qū)滲漏完全消失，而這部分患眼OCT檢查發(fā)現(xiàn)CNV灶基本纖維瘢痕化，視網(wǎng)膜水腫消退，神經(jīng)上皮脫離消失。由此，我們認(rèn)為康柏西普在恢復(fù)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)、封閉CNV、減輕黃斑水腫效果顯著。是否較單抗類藥物更有效抑制CNV,尚需對比觀察，進一步臨床證實。

本次觀察結(jié)果初步證實了，玻璃體腔注射康柏西普治療濕性AMD可以提高患眼視力，改善黃斑區(qū)滲漏現(xiàn)象，未見明顯全身及局部副作用，安全性好。但由于本研究存在樣本量小、隨訪時間短，且缺少對照等不足，尚需大樣本，長期隨訪研究評估遠期療效，進而提出經(jīng)濟有效的個體化治療方案。

1白玉婧，黎曉新.新生血管性老年黃斑變性藥物治療面臨的挑戰(zhàn)與未來的發(fā)展趨勢.中華眼底病雜志2016；32(1)：3-7

2 Ferris FL 3rd, Wilkinson CP, Bird A,etal. Clinical classification of age-related Macular degeneration.Ophthalmology2013；120(4)：844-851

3 Takashi U，Yasuo N，Takuhiro Y，etal. Systemic vascular safety of ranibizumab for age-related macular degeneration：systematic review and meta-analysis of randomized trials.Ophthalmology2014；121(11)：2193-2203

4 Vedula SS，Krzystolik MG.Antiangiogenic therapy with anti-vascular endothelial growth factor modalities for neovascular age-related macular degeneration.CoehraneDatabaseSystRev2008；16(2)：cd005139

5中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼底病學(xué)組中國老年性黃斑變性臨床指南與I臨床路徑制定委員會.中國老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑.中華眼底病雜志2013；29(4)：343-355

6 Fung AE,Lalwani GA,Rosenfeld PJ,etal.An opticalcoherenec tomography-guided variable dosing regimen withintravitreal Ranibizumab(Lucentis) for neovascular age-related macular degeneration.AmJOphthalmol2007；143(4)：566-583

7 Roseufeld PJ，Rich RM，Lalwani GA.Ranibizumab:phase Ⅲ clinical trail results.OphthalmolClinNorthAm2006；19(3)：361-372

8 Wang Q，Li T，Wu Z，etal.Novel VEGF decoy receptor fusion protein conbercept targeting ultiple VEGF isoforms provide remarkable anti-angiogenesis effectinvivo.PLoSOne2013；8(8)：70544

9 Wu Zh，Zhou P，Li X，etal.Structural characterization of a recombinant fusion protein by instrumental analysis and molecular modeling.PLoSOne2013；8(3)：57642

10 Li X，Xu G，Wang Y，etal.Safety and efficacy of conbercept in neovascular age-related macular degeneration：results from a 12-month randomized phase 2 study：AURORA study.Ophthalmology2014；121(9)：1740-1747

11 Zhang M，Zhang JJ，Yan M，etal．KH902 Phase 1 Study Group．A phase 1 study of KH902，a vascular endothelial growth factor receptor decoy，for exudative age-related macular degeneration.Ophthalmology2011；118(4)：672-678

12路航，崔璟琳，董輝，等.康柏西普治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床療效觀察.中華眼科雜志2015；51(11)：818-821

13曾仁攀，梁小瓊，王國平，等.新型抗 VEGF 融合蛋白 Conbercept 玻璃體腔注射治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的療效評價.臨床眼科雜志2015；23(3)：216-219

14戴虹，盧穎毅.全面評估抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療新生血管性老年黃斑變性的影響因素，努力提高治療效果的綜合收益.中華眼底病雜志2016；32(1)：8-11

Observation on the clinical efficacy of intravitreal injection of Conbercept for the treatment of wet age-related macular degeneration

Xiao-Ju Ding, Wu-Qiang Shan, Gui-Jun Xie, Guo-Peng Ding

Wu-Qiang Shan. Department of Ophthalmology, Baoji People’s Hospital, Baoji 721000, Shaanxi Province, China. shanwuqiang@163.com

2016-07-12Accepted：2016-10-09

?AIM: To observe the efficacy and safety of intravitreal injection of Conbercept for the treatment of wet age-related macular degeneration(AMD).

wetmacular degeneration; Conbercept; intravitreal injection; anti-VEGF

(721000)中國陜西省寶雞市人民醫(yī)院眼科

丁曉琚，副主任醫(yī)師，研究方向：眼底病、眼底激光治療。

單武強，寶雞市人民醫(yī)院黨委書記，副院長，主任醫(yī)師，研究方向：眼底病、復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)及屈光不正的手術(shù)矯正治療.shanwuqiang@163.com

2016-07-12

2016-10-09

Ding XJ, Shan WQ, Xie GJ,etal. Observation on the clinical efficacy of intravitreal injection of Conbercept for the treatment of wet age-related macular degeneration.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2088-2090

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.26