宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)對子宮內(nèi)膜息肉不孕患者療效及子宮內(nèi)膜厚度的影響

邵衛(wèi)+劉曉+石曉+牛兆園

【摘要】目的：探討宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)和電切除術(shù)對子宮內(nèi)膜息肉的療效。方法：將2010年8月至2013年8月醫(yī)院收治的120例子宮內(nèi)膜息肉不孕患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為刮匙組60例和電切組60例，刮匙組在宮腔鏡下行刮匙刮除術(shù)，電切組在宮腔鏡下行電切除術(shù)。記錄兩組患者手術(shù)一般情況；術(shù)后隨訪1年，記錄兩組患者術(shù)后月經(jīng)量、排卵期子宮內(nèi)膜厚度及卵泡呈典型“三線征”比例，并記錄兩組患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率和妊娠率。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后月經(jīng)量均顯著高于手術(shù)前（P<0.05），術(shù)后各時段刮匙組月經(jīng)量亦顯著高于電切組（P<0.05），術(shù)后各時段刮匙組排卵期子宮內(nèi)膜厚度均顯著低于電切組（P<0.05）；術(shù)后3個月刮匙組子宮內(nèi)膜“三線征”比例顯著高于電切組，術(shù)后6、12個月電切組子宮內(nèi)膜“三線征”比例顯著高于刮匙組，各組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隨訪1年內(nèi)，兩組患者半年復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），刮匙組1年復(fù)發(fā)率顯著高于電切組（P<0.05）；刮匙組半年妊娠率顯著高于電切組（P<0.05），兩組患者1年妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)和電切除術(shù)對子宮內(nèi)膜息肉均可以取得滿意效果；對于有生育要求的患者，可以優(yōu)先考慮刮匙刮除術(shù)；對于無生育要求的患者，可以優(yōu)先考慮電切除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡；刮匙刮除術(shù)；電切除術(shù)；子宮內(nèi)膜息肉；子宮內(nèi)膜厚度

Clinical effect of hysteroscopic curettage on infertile patients with endometrial polyps and its impact on endometrial thicknessSHAO Wei1， LIU Xiao1， SHI Xiao1， Niu Zhaoyuan2△. 1. Department of Obstetrics， Jiaozhou Central Hospital， Qingdao 266300， Shandong， China； 2. Department of Gynecology， The Hospital Affiliated to Qingdao University， Qingdao 266300， Shandong， China

【Abstract】Objectives： To explore the clinical effect of hysteroscopic curettage on infertile patients with endometrial polyps and its impact on endometrial thickness. Methods： 120 infertile patients with endometrial polyps treated in hospital from August 2013 to August 2010， according to random digit table method， were divided into curette group （n=60） and transurethral resection group （n=60）. The curette group underwent hysteroscopic curettage while transurethral resection group underwent hysteroscopic electroresection. General operation information of the two groups was recorded； in the 1-year follow-up， the menstrual blood volume， endometrial thickness during ovulation period and the proportion of follicles with typical "three lines" was recorded， as well as the postoperative recurrence rate and pregnancy rate. Results： Difference in operative time， blood loss， hospitalization time between the two groups was not significant （P>0.05）， so as the incidence of postoperative complications （P>0.05）. The postoperative menstrual blood volume was significantly higher than those before operation in both groups （P<0.05）； the postoperative menstrual blood volume of curette group was also significantly higher than that of transurethral resection group （P<0.05）， and the postoperative endometrial thickness during ovulation period in curette group was also significantly thinner than that of transurethral resection group （P<0.05）. The proportion of follicles with typical "three lines" in curette group was significantly higher than that of transurethral resection group 3 months after operation， while it was significantly lower than that of the transurethral resection group 6 and 12 months after operation （all P<0.05）. In the 1-year follow-up， difference in recurrence rate within half a year was not statistically significant （P>0.05）， while the 1-year recurrence rate of curette group was significantly higher than that of transurethral resection group （P<0.05）. The half year pregnancy rate of curette group was significantly higher than that of transurethral resection group （P<0.05）， while no significant difference was found in the 1-year pregnancy rate （P>0.05）. Conclusion： Hysteroscopic curettage and transurethral resection both have satisfactory results for infertile patients with endometrial polyps. For those with fertility requirements， hysteroscopic curettage is preferred.endprint

【Key words】Hysteroscopy； Curettage； Transurethral resection； Endometrial polyps； Endometrial thickness

【中圖分類號】R711.74【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

子宮內(nèi)膜息肉是常見的婦科疾病，也是導(dǎo)致女性不孕癥的主要原因之一[1，2]。既往多采用息肉切除鉗或刮匙治療子宮內(nèi)膜息肉，然而手術(shù)療效不甚如人意。近年來隨著宮腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，在宮腔鏡下操作對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，已經(jīng)成為子宮內(nèi)膜息肉診療的首選方法。本研究對醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜息肉患者分別宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)和宮腔鏡下電切除術(shù)治療，探討不同生育要求、不同年齡段的子宮內(nèi)膜息肉患者最佳宮腔鏡下術(shù)式，旨在為患者手術(shù)治療提供參考，現(xiàn)將研究成果總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年8月至2013年8月120例在醫(yī)院治療的120例子宮內(nèi)膜息肉不孕患者作為研究對象，年齡21～39歲，平均（28.4±5.3）歲；其中原發(fā)不孕34例，繼發(fā)不孕69例，流產(chǎn)史17例；不孕年限1～14年，平均（4.1±1.7）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《婦科內(nèi)鏡學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)病理學(xué)證實；（2）近3個月內(nèi)未服用激素類藥物；（3）配偶精液檢查正常；（4）凝血功能正常，無手術(shù)禁忌癥；（5）取得患者知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤或子宮腺肌病等婦科疾??；（2）功能性子宮出血、輸卵管梗阻者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的120例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為刮匙組60例和電切組60例，兩組患者年齡、不孕年限等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

患者于月經(jīng)結(jié)束后第4～7d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；膨?qū)m液為5%葡萄糖，設(shè)定膨?qū)m壓力90～100mmHg。麻醉方式為硬膜外阻滯麻醉?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒鋪巾后鉗夾宮頸前唇，對宮頸進(jìn)行探查后，將宮頸管擴(kuò)至8號；常規(guī)置入宮腔鏡并進(jìn)行膨?qū)m，膨?qū)m液流速100～120mL/min。刮匙組在宮腔鏡下行刮匙刮除術(shù)：宮腔鏡直視下確定子宮內(nèi)膜息肉的大小、數(shù)量及位置，并選擇型號合適的刮匙將息肉刮出，負(fù)壓全面吸引宮腔，確認(rèn)息肉完全刮凈。電切組在宮腔鏡下行電切除術(shù)：宮腔鏡直視下以環(huán)狀電極將息肉基底部電切，設(shè)定電切功率70～80W，電凝功率30～50W；并視具體情況切除息肉周圍組織，負(fù)壓全面吸引宮腔，宮腔鏡下確認(rèn)息肉完全刮凈。術(shù)后兩組患者口服安宮黃體酮2mg/次，2次/d，連續(xù)給藥3個月。

1.3觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等手術(shù)一般情況。（2）所有患者術(shù)后隨訪1年，分別記錄兩組患者術(shù)后3、6、12個月時月經(jīng)量；月經(jīng)量計算方法采用月經(jīng)失血圖[4]，填寫使用衛(wèi)生巾數(shù)量，估算月經(jīng)血量。分別記錄手術(shù)前、手術(shù)3、6、12個月子宮內(nèi)膜厚度，具體方法是采用DW-C8彩色多普勒超聲診斷儀對孕婦進(jìn)行陰道超聲檢查，設(shè)定探頭頻率5MHz，孕婦取仰臥位，并保持膀胱適度充盈，記錄子宮內(nèi)膜形態(tài)、卵泡呈典型“三線征”比例及排卵期子宮內(nèi)膜厚度。（3）記錄患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率和妊娠率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時間點采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)一般情況比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥有傷口感染、宮腔粘連、周圍臟器損傷等，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組患者手術(shù)前后月經(jīng)血量比較

兩組患者術(shù)后月經(jīng)量均顯著高于手術(shù)前（P<0.05），術(shù)后各時段刮匙組月經(jīng)量亦顯著高于電切組（P<0.05）。見表4。

2.4兩組患者手術(shù)前后卵泡呈典型“三線征”比例

術(shù)后3個月刮匙組子宮內(nèi)膜“三線征”比例顯著高于電切組，術(shù)后6、12個月電切組子宮內(nèi)膜“三線征”比例顯著高于刮匙組，各組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.5兩組患者手術(shù)前后排卵期子宮內(nèi)膜厚度比較

術(shù)后兩組患者排卵期子宮內(nèi)膜厚度均顯著減少，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后各時段刮匙組排卵期子宮內(nèi)膜厚度均顯著低于電切組（P<0.05）。見表6。

2.6兩組患者復(fù)發(fā)、妊娠率比較

隨訪1年內(nèi)，兩組患者半年復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），刮匙組1年復(fù)發(fā)率顯著高于電切組（P<0.05）；刮匙組半年妊娠率顯著高于電切組（P<0.05），兩組患者1年妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

3討論

子宮內(nèi)膜息肉主要與子宮內(nèi)膜孕、雌激素比例失衡有關(guān)，常引起子宮內(nèi)膜局部過度增生形成息肉，周圍組織則呈現(xiàn)息肉樣增生[5]。由于患者多表現(xiàn)為不孕，因此臨床治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育要求等選擇合適的術(shù)式，一方面能夠徹底摘除息肉，改善患者臨床癥狀、降低月經(jīng)量；另一方面又能保留子宮以滿足患者的生育要求。對于無生育要求的患者，單純切除息肉僅能治療局部增生的內(nèi)膜，而周圍內(nèi)膜會不斷生長，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)性息肉。Dias[6]亦報道證實息肉周圍內(nèi)膜中孕激素受體、雌激素受體、表皮生長因子等表達(dá)水平顯著高于正常組織。因此臨床醫(yī)生對無生育要求的患者多建議將周圍內(nèi)膜組織一并切除，從而降低息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險。而對于有生育要求的患者，則應(yīng)該考慮在切除息肉同時將功能層內(nèi)膜薄化，使受精卵著床更加有利，增加患者生育功能。endprint

目前治療子宮內(nèi)膜息肉的主要方法有宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)和電切除術(shù)兩種，借助于宮腔鏡，使息肉定位更加精準(zhǔn)，既能徹底清除息肉，又能最大程度保持子宮內(nèi)膜的完整性。孟麗[7]亦證實宮腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉有對卵巢功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點。本研究對子宮內(nèi)膜息肉患者分別采用刮匙刮除術(shù)和電切除術(shù)，結(jié)果顯示兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示兩種術(shù)式對子宮內(nèi)膜息肉均安全、有效。在降低月經(jīng)量方面，隨訪1年內(nèi)刮匙組月經(jīng)量顯著高于電切組，說明電切術(shù)在減少月經(jīng)量方面顯著優(yōu)于刮匙刮除術(shù)，因此對無生育要求的患者，可以首先考慮宮腔鏡下電切術(shù)。徐艷[8]報道稱在環(huán)狀電極切除中使用電切割和電凝，能夠?qū)⑾⑷饧爸車鷥?nèi)膜組織一并切除，對較大血管和宮角部用電極凝固，還能避免術(shù)中大出血和子宮穿孔等并發(fā)癥，對無生育要求的子宮內(nèi)膜息肉患者具有顯著優(yōu)勢。另外術(shù)后各時段刮匙組排卵期子宮內(nèi)膜厚度均顯著低于電切組；曹華斌[9]報道稱刮匙刮除術(shù)能夠薄化子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜經(jīng)過修復(fù)后變得平整、光滑，從而有利于精子著床。說明對于有生育要求的患者，可以優(yōu)先考慮刮匙刮除術(shù)。

國外研究[10]顯示，育齡婦女子宮內(nèi)膜歲卵泡發(fā)育，其雌、孕激素受體水平發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜在超聲影響下呈現(xiàn)不同特征，其中在卵泡期內(nèi)，子宮內(nèi)膜受到雌激素的影響常出現(xiàn)均勻的低回聲，并顯示出典型的“三線結(jié)構(gòu)”。張穎[11]亦證實排卵期內(nèi)膜厚度0.6～1.5cm，并伴有“三線征”變化與胚胎植入成功呈正相關(guān)。本研究顯示術(shù)后3個月刮匙組子宮內(nèi)膜“三線征”比例顯著高于電切組，術(shù)后6、12個月電切組子宮內(nèi)膜“三線征”比例顯著高于刮匙組，這亦符合刮匙組半年妊娠率顯著高于電切組。然而刮匙組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著高于電切組，與葛芬芬[12]報道結(jié)論一致。推測可能是刮匙刮除術(shù)難以完全刮出息肉基底部及周圍組織，而電切術(shù)能夠在寬度和深度上完全切除息肉，因此復(fù)發(fā)率偏低[13-15]。

綜上所述，宮腔鏡下刮匙刮除術(shù)和電切除術(shù)對子宮內(nèi)膜息肉均可以取得滿意效果；對于有生育要求的患者，可以優(yōu)先考慮刮匙刮除術(shù)；對于無生育要求的患者，可以優(yōu)先考慮電切除術(shù)。

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