子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)配合清宮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效觀察與護(hù)理

李雪蓉　周秀梅　何　清　梁燕紅　徐展鑠　黎金偉

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子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)配合清宮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效觀察與護(hù)理

李雪蓉周秀梅何清梁燕紅徐展鑠黎金偉

目的：探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)配合清宮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效與護(hù)理，以期提高臨床診治水平。方法：選取2011年1月～2013年1月126例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者并隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療；觀察組給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)配合清宮治療，并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，觀察治療前后相關(guān)指標(biāo)變化情況。結(jié)果：觀察組患者腹痛、胃腸道反應(yīng)、陰道不規(guī)則流血、復(fù)發(fā)發(fā)生率均低于對(duì)照組，再次正常妊娠率高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、陰道出血干凈時(shí)間、子宮下段異常回聲消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05)；觀察組治療后3，7，14 d血清β-HCG下降較對(duì)照組明顯(P<0.05)。結(jié)論：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)配合清宮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床效果顯著，加強(qiáng)護(hù)理能進(jìn)一步鞏固療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；清宮術(shù)；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠；護(hù)理

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指既往有剖宮產(chǎn)的孕婦胚胎著床在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌層和纖維瘢痕組織包圍，是臨床上較為常見(jiàn)的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近些年隨著剖宮產(chǎn)率逐年升高，該病發(fā)病率有所升高，若不及時(shí)治療，極有可能出現(xiàn)陰道大出血和子宮破裂等癥狀，嚴(yán)重者需切除子宮。研究報(bào)道[1]，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)配合清宮治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠不僅能控制出血，而且能保留女性生育功能，是治療該疾病的一種有效、安全方法。圍術(shù)期精心護(hù)理則能減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年1月～2013年1月126例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者為研究對(duì)象，納入患者均符合WHO子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即有停經(jīng)病史，陰道不規(guī)則流血，B超提示子宮峽部瘢痕部分孕囊增長(zhǎng)或有異?；芈?。排除其他原因引起的陰道出血等。均簽署知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。將126例患者隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組平均年齡(29.80±2.20)歲；平均停經(jīng)時(shí)間(67.10±10.40)d；平均血清β-HCG(29862.30±1257.40)IU/L；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間平均(5.10±1.50)年。觀察組平均年齡(30.10±2.40)歲；停經(jīng)時(shí)間平均(67.40±10.20)d；血清β-HCG平均(29871.20±1311.70)IU/L；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間平均(5.30±1.30)年。兩組患者在年齡、停經(jīng)時(shí)間、β-HCG等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均先進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)并采用Seldinger技術(shù)實(shí)施股動(dòng)脈穿刺，在數(shù)字減影血管造影監(jiān)視下通過(guò)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管鞘后，將5 F Yashiro導(dǎo)管插入，進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈造影。選擇進(jìn)入子宮動(dòng)脈開(kāi)口，在透視下用1 mm×1 mm×1 mm的明膠海綿顆粒栓塞，直至子宮動(dòng)脈出現(xiàn)干樣改變?yōu)橹?，然后拔除?dǎo)管，實(shí)施局部加壓包扎。術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫，臥床休息24 h，并密切注意血壓、腹痛及下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，同時(shí)予抗菌消炎、預(yù)防感染、定期監(jiān)測(cè)血清β-HCG水平，B超定期檢查瘢痕部包塊和血流情況，對(duì)栓塞綜合征進(jìn)行對(duì)癥處理。觀察組在子宮動(dòng)脈栓塞基礎(chǔ)上加用清宮術(shù)。一般在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后1～3 d在B超引導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織。

1.3效果評(píng)定參考相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行療效評(píng)定[3]，觀察兩組患者血清β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、陰道出血干凈時(shí)間、子宮下段異?；芈曄r(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間變化情況。觀察兩組患者腹痛、胃腸道反應(yīng)、陰道不規(guī)則流血、再次正常妊娠、復(fù)發(fā)等變化情況。觀察兩組患者治療前后3，7，14 d血清β-HCG變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較符合正態(tài)分布的采用t或t’檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，符合偏態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者并發(fā)癥、再次妊娠及復(fù)發(fā)情況比較(表1)

表1　兩組患者并發(fā)癥、再次妊娠及復(fù)發(fā)情況比較　例(%)

2.2兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較(表2)

表2　兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

注;1)為t值，2)為t’值，3)為u值

2.3兩組患者血清β-HCG水平變化比較(表3)

表3　兩組患者血清β-HCG水平變化比較

注：兩組患者血清β-HCG水平變化比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3　討　論

目前對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠形成原因，多數(shù)認(rèn)為和手術(shù)所致子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，若剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或感染等形成微小縫隙，子宮內(nèi)膜會(huì)逐漸生長(zhǎng)，再次妊娠時(shí)受精卵通過(guò)剖宮產(chǎn)瘢痕處微小裂隙著床。但瘢痕部位內(nèi)膜生長(zhǎng)慢，底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)動(dòng)脈能直接侵犯子宮肌層，且不斷生長(zhǎng)，若不及時(shí)治療和發(fā)現(xiàn)，絨毛能穿透肌層而造成子宮破裂或腹腔內(nèi)大出血[4]，因大出血而切除子宮，造成婦女失去生育能力。

考慮到妊娠部位以瘢痕結(jié)締組織為主，肌層菲薄，難以靠肌層收縮止血，當(dāng)孕囊剝離時(shí)會(huì)造成切口部位破裂，出現(xiàn)難以控制的大出血，并且妊娠胚胎不能正常妊娠至足月，故明確診斷后要及時(shí)終止妊娠。治療目的是殺死胚胎，清除病灶，控制出血，有生育要求者能保留生育功能[5]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，利用明膠海綿顆粒通過(guò)導(dǎo)管注入患者子宮動(dòng)脈進(jìn)行治療，進(jìn)而有效減緩患者血流速度，出現(xiàn)血栓現(xiàn)象后造成整個(gè)動(dòng)脈管腔閉塞，但不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，促使妊娠物自動(dòng)脫落，從而提高療效，改善生活質(zhì)量。結(jié)合相關(guān)報(bào)道，運(yùn)用清宮術(shù)具有治療簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，且子宮動(dòng)脈栓塞后，子宮毛細(xì)血管仍開(kāi)放，通過(guò)毛細(xì)血管和周圍側(cè)支循環(huán)相通，維持子宮供血，故子宮不會(huì)出現(xiàn)缺血壞死。

精細(xì)護(hù)理能有效提高預(yù)后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，減少并發(fā)癥發(fā)生率，是保證療效的可靠保障[6-7]。治療過(guò)程中，術(shù)前向患者了解病史且全面評(píng)估病情變化，增強(qiáng)患者信心，同時(shí)完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括心電圖、交叉配血、開(kāi)放靜脈通道等，術(shù)前禁食禁飲等。術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎1 d，并臥床休息，手術(shù)側(cè)取伸直位，制動(dòng)12 h，翻身時(shí)健側(cè)臥位，術(shù)后1 d內(nèi)在床邊活動(dòng)，術(shù)后3 d避免劇烈運(yùn)動(dòng)，下蹲使用腹壓時(shí)防止肢體移動(dòng)造成穿刺點(diǎn)血凝塊脫落引起皮下血腫或大出血等[8]。術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲血，保持敷料干燥，警惕局部血腫形成等；術(shù)后圍繞發(fā)熱、疼痛、不規(guī)則陰道流血等進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。給予溫?zé)犸嬍?，避免進(jìn)食桂圓、芒果等熱性活血食物；注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)褲和衛(wèi)生巾，保持會(huì)陰清潔；加強(qiáng)巡視，注意陰道出血量和持續(xù)時(shí)間，囑及時(shí)大小便等；觀察疼痛時(shí)間、程度、部位和性質(zhì)，向患者解釋疼痛原因，予心理安慰，必要時(shí)止痛藥物處理，對(duì)體溫高于39 ℃則物理降溫；注意有無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活，避免重體力勞動(dòng)和盆浴，保持外陰清潔，定期復(fù)查血清β-HCG水平變化情況，術(shù)后2年采用避孕措施，避免短期內(nèi)受孕[9]。

總之，在臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)早期妊娠要常規(guī)進(jìn)行陰道B超檢查，測(cè)量孕囊和子宮前壁峽部瘢痕距離[10]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，早期應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，并配合清宮術(shù)，以避免出現(xiàn)難以控制的大出血，造成子宮內(nèi)包塊羈留，同時(shí)，在圍術(shù)期要加強(qiáng)護(hù)理，以縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，促使β-HCG早日恢復(fù)正常，從而提高療效。

[1]張黎敏,胡繼芬,羅新，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠不同治療方法的臨床療效分析[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2012,8(6):633-636.

[2]范惠萍,陳晶晶,吳延陵，等.30例子宮疤痕妊娠患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)護(hù)理[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制,2014,8(10):654-656.

[3]李媛媛,李寧,徐上，等.子宮動(dòng)脈栓塞加清宮術(shù)治療疤痕妊娠12例臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014,16(7):1143.

[4]陳珠蝶,覃曉玲,滕輝，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于子宮疤痕妊娠流產(chǎn)術(shù)的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(22):3419-3420.

[5]吉洪海,徐高峰,朱興龍，等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠46例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(5):897-898.

[6]吳燕.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的療效觀察[J].中外女性健康(下半月),2014,8(12):421.

[7]仵金華.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的療效觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(8):46-47.

[8]張學(xué)美.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠30例臨床分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014(12):155.

[9]劉秋榆,王仁玉,趙玉萍，等.子宮疤痕妊娠介入治療48例護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志,2015,37(6):154-155.

[10]張凱玲,林金云.4例子宮疤痕處妊娠行介入栓塞手術(shù)治療的護(hù)理體會(huì)[J].中外女性健康(下半月),2013,7(4):33.

(本文編輯陳景景)

Clinical observation and nursing of treatment of cesarean scar pregnancy through uterine artery embolization combined with curettage

LI Xue-rong,ZHOU Xiu-mei,HE Qing,et al

(Fanyu District Central Hospata of Guanghzou,Guangzhou511400)

XU Zhan-shuo

(The First Hospital Affiliated to Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou511400)

Objective:To investigate the curative effect and nursing of treatment of cesarean scar pregnancy through uterine artery embolization combined with curettage in order to improve the level of clinical diagnosis and treatment.Methods:Selected 126 cases of patients with cesarean scar pregnancy dated from January 2011 to January 2013 and randomly divided them into control group and observation group.The control group was given uterine artery embolization treatment,while the observation group was given uterine artery embolization combined with curettage and strengthen the nursing intervention.Index changes before and after treatment were observed.Results:Patients with abdominal pain,gastrointestinal reaction,irregular vaginal bleeding and the recurrence rate of observation group were lower than that of the control group,while the another normal pregnancy rate was higher than that of the control group.The difference was of statistically significance (P<0.05).The serum β-HCG recovery time,vaginal bleeding cleaning time,the lower uterine segment abnormal echo disappearance time, menstrual recovery time and hospitalization time of observation group was shorter than the control group (allP<0.05);the serum β-HCG of observation group after 3,7 and 14 days of treatment decreased significantly compared with the control group (P<0.05).Conclusion:There are significant clinical effect of uterine artery embolization combined with curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy.Given strengthen nursing can further consolidate curative effect and reduce the incidence of complications.

Uterine artery embolization;Curettage;Cesarean; Uterine scar pregnancy;Nursing

511400廣州市廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院(李雪蓉，周秀梅，何清，梁燕紅，黎金偉)，廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(徐展鑠)

李雪蓉:女，本科，護(hù)師

2016-05-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.038