王楊，史航*，朱裕成，馬軍，李濤，吳小濤

(1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 宿遷　223800；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院脊柱外科，江蘇 南京　210009)

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微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘誤置的臨床及影像學(xué)特征分析

王楊1，史航1*，朱裕成1，馬軍1，李濤1，吳小濤2

(1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 宿遷223800；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院脊柱外科，江蘇 南京210009)

目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定置釘?shù)臏?zhǔn)確性及安全性。方法分析微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療64 例胸腰椎骨折患者的臨床及影像學(xué)資料，評價椎弓根螺釘?shù)奈恢谩０凑誏ee等的評價方法將螺釘位置分為4級，0級：螺釘完全在椎弓根內(nèi)；1級：穿破椎弓根部分小于螺釘直徑的25%；2級：穿破椎弓根部分達(dá)到螺釘直徑的25%～50%；3級：穿破椎弓根部分大于螺釘直徑的50%。0級和1級認(rèn)為置釘滿意，2級和3級認(rèn)為螺釘誤置，觀察血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況。結(jié)果64 例患者共置入椎弓根螺釘256 枚，術(shù)后復(fù)查CT顯示椎弓根螺釘位置0級223 枚，椎弓根螺釘位置1級25 枚，椎弓根螺釘位置2級7 枚，椎弓根螺釘位置3級1 枚。椎弓根螺釘?shù)恼`置率為3.1%。其中誤置的8 枚椎弓根螺釘中5 枚穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，3 枚穿破外側(cè)壁，無椎弓根上、下壁穿破情況。有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢根性疼痛癥狀，予對癥治療后癥狀消失，無血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎骨折患者置釘準(zhǔn)確性高，相關(guān)并發(fā)癥少，在胸腰椎骨折治療中值得廣泛應(yīng)用。

微創(chuàng)；椎弓根螺釘；胸腰椎骨折；誤置

椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)在治療胸腰椎骨折手術(shù)中應(yīng)用廣泛，常用的開放手術(shù)置入螺釘往往出血多，住院周期長，創(chuàng)傷大。應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)剝離極少的肌肉，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比大大減少出血和軟組織損傷，減輕患者疼痛[1]。但經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，由于相關(guān)的解剖標(biāo)志無法直視，螺釘?shù)臏?zhǔn)確性一直是人們擔(dān)心的問題。本文回顧性分析2013年6月至2015年6月采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療64 例胸腰椎骨折患者的臨床及影像學(xué)資料，分析椎弓根置釘?shù)臏?zhǔn)確性，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者64 例，男38 例，女26 例；年齡為20～58 歲，平均42.2 歲。所有患者均無脊髓神經(jīng)損傷，術(shù)前CT掃描無椎弓根骨折。受傷原因：重物砸傷15 例，交通事故31 例，高處墜落傷18 例。胸腰椎壓縮骨折41 例，爆裂骨折23 例。骨折節(jié)段：T103 例，T1110 例，T1221 例，L126 例，L24 例。受傷至手術(shù)時間1～5 d，平均2.4 d。

1.2手術(shù)方法64 例患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。所有患者均采用全麻、俯臥位，C型臂機(jī)透視觀察脊柱棘突的位置，調(diào)整C型臂機(jī)位置使得棘突居于正中。在皮膚上標(biāo)記傷椎相鄰上下椎椎弓根的外側(cè)緣，依據(jù)皮膚和椎弓根之間的軟組織厚度確定皮膚上的進(jìn)針點，以保證在置入導(dǎo)針時獲得較好的角度。經(jīng)皮膚開口處置入引導(dǎo)針，斜向抵達(dá)椎弓根的外側(cè)緣，大約在椎弓根投照中心點的3點鐘位置。引導(dǎo)針沿著椎弓根骨皮質(zhì)向內(nèi)穿刺20～25 mm的深度，確保引導(dǎo)針在椎弓根內(nèi)側(cè)壁的外側(cè)。以同樣的方式在另一側(cè)置入引導(dǎo)針。將C型臂機(jī)橫行，透視側(cè)位片，此時可以看到椎弓根內(nèi)的引導(dǎo)針進(jìn)入到椎體內(nèi)，內(nèi)側(cè)壁無破損。拔出引導(dǎo)針的內(nèi)芯，插入克氏針，之后移除引導(dǎo)針。沿著克氏針插入空心的組織分離器，以創(chuàng)造足夠容納器械進(jìn)出的空間。沿克氏針方向置入軟組織保護(hù)裝置，直至抵達(dá)骨面。再沿著克氏針的方向進(jìn)行攻絲，攻絲時由于克氏針?biāo)蓜?，不要使勁向前推擠克氏針，否則可能出現(xiàn)克氏針穿出前方骨皮質(zhì)，損傷鄰近血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)。攻絲完成后置入直徑大小合適的椎弓根螺釘。通過透視確定椎弓根螺釘處于合適的位置，安裝螺釘間的金屬連接棒，通過適當(dāng)?shù)钠餍颠M(jìn)行骨折復(fù)位操作。關(guān)閉皮膚切口。

1.3椎弓根螺釘位置的評定64 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均行螺旋CT掃描，對椎弓根行多平面重建，分別從椎弓根的冠狀位、矢狀位及軸位影像上觀察螺釘位置。按照Lee等[2]的評價方法將螺釘位置分為4級，0級：螺釘完全在椎弓根內(nèi)；1級：穿破椎弓根部分小于螺釘直徑的25%；2級：穿破椎弓根部分達(dá)螺釘直徑的25%～50%；3級：穿破椎弓根部分大于螺釘直徑的50%。0級和1級認(rèn)為置釘滿意，2級和3級認(rèn)為螺釘誤置。螺釘誤置率=誤置螺釘數(shù)/置入螺釘總數(shù)×100%。

2　結(jié)　　果

64 例患者共置入椎弓根螺釘256 枚，T9置入6 枚，T10置入20 枚，T11置入48 枚，T12置入72 枚，L1置入50 枚，L2置入52 枚，L3置入8 枚。術(shù)后復(fù)查CT顯示椎弓根螺釘位置0級223 枚，椎弓根螺釘位置1級25 枚，椎弓根螺釘位置2級7 枚，椎弓根螺釘位置3級1 枚。椎弓根螺釘?shù)恼`置率為3.1%。其中誤置的8 枚椎弓根螺釘中5 枚穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，3 枚穿破外側(cè)壁，無椎弓根上、下壁穿破情況。有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢根性疼痛癥狀，予對癥治療后癥狀消失，無血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3　討　　論

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，由于胸腰段是脊柱活動度的轉(zhuǎn)換區(qū)域，該區(qū)域由相對固定的胸椎到活動較大的腰椎過度，為兩個生理弧度交界處，應(yīng)力集中，較其他節(jié)段更易受損傷，因此脊柱骨折多發(fā)生于胸腰段(T10～L2)[3]。

目前，對于胸腰椎骨折的手術(shù)治療主要分為后路開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)剝離大量肌肉組織，破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，易導(dǎo)致醫(yī)源性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的失神經(jīng)支配，遺留術(shù)后腰背部疼痛，腰背肌力量減弱，加速鄰近節(jié)段不穩(wěn)及退變，增加手術(shù)出血量及感染風(fēng)險，延長住院時間[4]。為彌補(bǔ)開放手術(shù)的一系列弊端，微創(chuàng)脊柱外科迅猛發(fā)展，其中經(jīng)皮椎弓根固定技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床。王洪偉等[5]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)治療胸腰椎骨折具有出血少、創(chuàng)傷小、用時少、對肌肉組織剝離少等特點，臨床應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。Ni等[6]采用經(jīng)皮椎弓根固定技術(shù)治療無脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，療效確切。

雖然經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘固定技術(shù)不需要傳統(tǒng)后路大的手術(shù)切口、不需要廣泛剝離和牽拉椎旁肌肉、避免術(shù)后疼痛加劇并縮短恢復(fù)時間。但由于相關(guān)的解剖標(biāo)志無法直視，螺釘?shù)臏?zhǔn)確性一直是人們擔(dān)心的問題。椎弓根螺釘誤置可引起椎弓根骨折、脊髓神經(jīng)損傷、胸腹腔積液、主動脈損傷等一系列并發(fā)癥，尤其是螺釘穿透內(nèi)側(cè)壁或下壁時會造成嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀[7]。前期已有大量學(xué)者研究并分析傳統(tǒng)開放術(shù)式置入椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確性及安全性。在開放術(shù)式中常用的椎弓根螺釘定位方法有兩種，一是上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突水平線交點定位法，一是人字嵴定位法[8]。但由于受解剖結(jié)構(gòu)變異、脊柱形態(tài)改變等諸多因素的影響，螺釘誤置率較高，相關(guān)文獻(xiàn)報道開放手術(shù)置入椎弓根螺釘?shù)穆葆斦`置率為8%～40%[9]。而對于微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘準(zhǔn)確性分析的相關(guān)報道較少。

本研究中64 例患者共置入椎弓根螺釘256 枚，術(shù)后復(fù)查CT顯示椎弓根螺釘位置0級223 枚，椎弓根螺釘位置1級25 枚，椎弓根螺釘位置2級7 枚，椎弓根螺釘位置3級1 枚。椎弓根螺釘?shù)恼`置率為3.1%，明顯低于報道的開放手術(shù)中螺釘誤置率。分析其置釘準(zhǔn)確性較高的原因為：a)整個操作過程在C型臂透視下完成，可以及時調(diào)整進(jìn)針點、進(jìn)針角度及方向；b)經(jīng)皮椎弓根螺釘為空心螺釘，導(dǎo)針在椎弓根螺釘置入后才拔出，起到導(dǎo)航作用，防止在螺釘置入過程中變更釘?shù)?；c)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)傾角大小的調(diào)整不受椎旁肌肉等軟組織的阻擋。本研究中5枚螺釘穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，分析其原因為：a)進(jìn)針點偏內(nèi)；b)內(nèi)傾角過大；c)術(shù)者對椎弓根的解剖不清楚，對椎管根變異認(rèn)識不足；d)椎弓根直徑偏小或螺釘直徑偏大。3枚螺釘穿破椎弓根外側(cè)壁，考慮為置釘時傾向于椎弓根“眼”的外側(cè)進(jìn)針，而且內(nèi)傾角過小所致。

本研究中有1 例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢根性疼痛癥狀，考慮為誤置螺釘刺激相應(yīng)神經(jīng)根所導(dǎo)致。為了減少經(jīng)皮椎弓根螺釘誤置所引起的脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，很多學(xué)者[10-11]探討如何提高螺釘置入的準(zhǔn)確性。具體對策有：a)術(shù)前認(rèn)真分析影像學(xué)資料，熟悉椎弓根及其周圍的局部解剖，切勿忽視椎弓根旋轉(zhuǎn)、變異等情況；b)避免遵循傳統(tǒng)開放手術(shù)的“寧上勿下，寧外勿內(nèi)”進(jìn)針理念，正確選擇進(jìn)針點及進(jìn)針角度；c)熟練掌握微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的操作，提高術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎骨折除了具有創(chuàng)傷小、出血少、固定可靠等優(yōu)點外，其置釘準(zhǔn)確性高，相關(guān)并發(fā)癥少，在胸腰椎骨折治療中值得廣泛應(yīng)用。

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宿遷市科技支撐計劃項目(S201414)；*本文通訊作者：史航

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2016-06-13

王楊(1982- )，男，主治醫(yī)師，南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院脊柱外科，223800。