于萬芹，譚書卓，趙聰穎

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科，河北 石家莊 050000)

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海扶參與治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入的多學(xué)科管理

于萬芹，譚書卓，趙聰穎

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科，河北 石家莊 050000)

目的探討海扶治療妊娠期胎盤植入的多學(xué)科管理的可行性。方法選擇因嚴(yán)重胎兒畸形行中期引產(chǎn)的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者40例，將其分為無多學(xué)科團隊參與管理組(A組)28例和海扶參與治療的多學(xué)科團隊參與管理組(B組)12例，比較2組患者治療情況。結(jié)果B組出血量、輸血量、平均住院費用少于A組，子宮動脈結(jié)扎發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組子宮切除、入住ICU、病死率與A組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論海扶治療妊娠期胎盤植入并對患者實施多學(xué)科管理可明顯改善其妊娠結(jié)局,更具有安全性和可行性。

前置胎盤；侵入性胎盤；導(dǎo)管消融術(shù)doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.018

兇險性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著在子宮原切口瘢痕部位[1]。兇險性前置胎盤常伴胎盤植入，是產(chǎn)科急危重癥之一，具有潛在的生命危險。近幾年，隨著剖宮產(chǎn)率的升高、人工流產(chǎn)頻次的增加，其發(fā)病率逐年上升。受手術(shù)瘢痕影響，胎盤組織局部營養(yǎng)不良而使胎盤面積增大導(dǎo)致胎盤前置，或影響胎盤向上遷移發(fā)生前置胎盤。由于子宮瘢痕部位組織薄弱，底蛻膜發(fā)育不良，使胎盤組織直接與子宮肌層接觸，從而使胎盤與子宮肌層形成胎盤粘連或胎盤植入，嚴(yán)重者可使胎盤穿透子宮壁，形成穿透性胎盤植入。植入性前置胎盤根據(jù)其侵蝕肌層的深度，臨床上將其分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤。據(jù)文獻報道，前置胎盤伴胎盤植入一次剖宮產(chǎn)史發(fā)生率為14%～24%，兩次剖宮產(chǎn)史者為23%～48%，三次剖宮產(chǎn)史者為35%～50%[2]。兇險性前置胎盤的高植入率和產(chǎn)后大出血是該病兇險性的重要表現(xiàn)[3]。兇險性前置胎盤常常導(dǎo)致產(chǎn)時、產(chǎn)后不可預(yù)見的大出血，不易控制，增加了產(chǎn)科急癥子宮切除率，甚至威脅產(chǎn)婦生命[4]。術(shù)中為保全患者生命，不得已行子宮切除術(shù)，使患者喪失生育能力。對兇險性前置胎盤伴胎盤植入、且嚴(yán)重胎兒畸形需行中期引產(chǎn)的孕婦，將造成巨大的心理和生理上的雙重打擊。海扶(高強度聚焦超聲消融術(shù))技術(shù)的臨床應(yīng)用及多學(xué)科團隊參與管理，不僅可以降低術(shù)中術(shù)后大出血發(fā)生率、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，而且能最大限度地保留患者子宮，有效地改善患者的妊娠結(jié)局。本研究對40例患者的處置方式和妊娠結(jié)局進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月1日—2015年12月31日在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科住院，因嚴(yán)重胎兒畸形行中期引產(chǎn)的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者40例，術(shù)前均持有當(dāng)?shù)匦l(wèi)計委開具的引產(chǎn)證明，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，由患者及配偶簽署知情同意書。排除其他孕期并發(fā)癥患者，胎盤組織未穿透子宮壁，生命體征平穩(wěn)，無活動性出血，無感染征象，出凝血功能正常。均采用剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。根據(jù)其選擇手術(shù)合作方式的不同，分為無多學(xué)科團隊參與管理組(A組)28例,年齡21～45歲，平均(25.6±3.0)歲，孕周(20.6±3.5)周，孕次(3.1±1.5)次；海扶參與治療的多學(xué)科團隊參與管理組(B組)12例,年齡23～45歲，平均(26.5±2.4)歲，孕周(23.3±3.2)周，孕次(3.4±1.4)次。2組年齡、孕周、孕次差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前對患者進行彩色多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影和磁共振成像檢查，確定胎盤植入的準(zhǔn)確位置、面積、深度、性質(zhì)，排除穿透性胎盤植入。最終確診以術(shù)中所見和病理學(xué)診斷結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3治療方法在明確診斷后，2組患者均采用剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。A組患者采用常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。B組患者采用由海扶參與治療的多學(xué)科管理，術(shù)前全面評估手術(shù)風(fēng)險，與患者及家屬充分溝通，說明海扶治療胎盤植入的目的、方法、性質(zhì)、優(yōu)點、風(fēng)險、預(yù)后、注意事項等以及剖宮產(chǎn)術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥和子宮切除的可能，取得患者理解和配合，簽署知情同意書。完善各項實驗室檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查，患者術(shù)前經(jīng)由B超中心、影像科、產(chǎn)科、海扶治療中心、手術(shù)室、輸血科、麻醉科、檢驗科、重癥監(jiān)護室等相關(guān)科室進行會診，根據(jù)患者個體情況制定手術(shù)方案。海扶治療中心在超聲引導(dǎo)下對患者進行胎兒滅活術(shù)，然后在靜脈麻醉下對植入部分的胎盤組織行高強度聚焦超聲消融術(shù)。治療過程中，在超聲實時監(jiān)控下，密切觀察治療區(qū)和周圍組織變化情況，避免損傷周圍正常組織。治療結(jié)束后，即刻行六氟化硫微泡造影，明確血流灌注面積是否減少以及減少程度。海扶治療后實施剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)選擇腹部縱切口，子宮切口盡量避開胎盤位置或選擇胎盤組織較薄部位；胎兒娩出后，立即給予1%縮宮素持續(xù)靜脈滴注，縮宮素10 U、卡前列素氨丁三醇(商品名安列克)250 μg子宮壁注射；根據(jù)術(shù)中出血情況，選擇實施子宮血管阻斷術(shù)、局部“8”字縫合結(jié)扎出血點、B-Lynch子宮縫扎、胎盤原位保留、宮腔填塞紗條壓迫止血等方法進行止血；輸血科積極準(zhǔn)備與患者同型的成分血，如紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等，以備大出血時急用，并根據(jù)患者實時檢查結(jié)果指導(dǎo)用血；麻醉醫(yī)師提供最適宜的麻醉方法、術(shù)中生命支持，以及術(shù)中可能采取的應(yīng)急預(yù)案；檢驗科為患者提供實時的檢驗數(shù)據(jù)，為病情發(fā)展和診斷治療提供可靠依據(jù)；當(dāng)患者生命體征出現(xiàn)異常時，術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，給予進一步的高級生命支持。

1.4觀察指標(biāo)對患者的孕產(chǎn)史、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后輸血量、術(shù)中處理情況、子宮切除、產(chǎn)婦死亡等資料進行統(tǒng)計分析。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

B組出血量、輸血量、平均住院費用少于A組，子宮動脈結(jié)扎發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組子宮切除、入住ICU、病死率與A組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組術(shù)中術(shù)后情況比較Table 1　Comparison of two groups of patients during and after the operation

3　討　　論

3.1兇險性前置胎盤伴胎盤植入危害和治療現(xiàn)狀胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、臟器損傷等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡[5]。國內(nèi)外對胎盤植入的診斷和處理尚未形成完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有學(xué)者指出，前置胎盤并發(fā)胎盤植入是剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)最常見的手術(shù)指征，與擇期剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)相比，緊急剖宮產(chǎn)+子宮切除術(shù)患者的病死率明顯增高(37%vs66%)[6]。子宮切除后，不僅使患者喪失生育功能，而且影響到卵巢的血液供應(yīng)，可導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂、卵巢功能減退等圍絕經(jīng)期癥狀的出現(xiàn)[7]。兇險性前置胎盤伴胎盤植入最危急的并發(fā)癥是嚴(yán)重出血。有文獻記載，其平均出血量在2 000 mL以上，超過90%患者需要輸血治療，40%患者輸紅細(xì)胞量可達10 U以上[8]。急性大出血，會在短時間內(nèi)造成血小板和凝血因子的大量消耗，造成患者體內(nèi)凝血和抗凝機制的動態(tài)平衡破壞，加重出血，并使促凝物質(zhì)進入血液循環(huán)，激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。大出血會延長手術(shù)時間，造成手術(shù)視野和手術(shù)器械暴露時間延長，加大了術(shù)后感染的機會。大出血還會導(dǎo)致患者失血性貧血，降低機體抵抗力，誘發(fā)或加重感染，使患者體溫居高不下，切口延期愈合，住院時間延長，住院費用增加，給患者造成巨大的身心傷害。

3.2多學(xué)科團隊的組建多學(xué)科團隊協(xié)作模式被引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有十余年的歷史，這種醫(yī)療模式的建立給醫(yī)療管理帶來了新思路，為因嚴(yán)重胎兒畸形引產(chǎn)的兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者提供了全新的治療理念和方法。對此類患者的治療，組成由產(chǎn)科牽頭，B超中心、影像科、海扶治療中心、手術(shù)室、輸血科、麻醉科、檢驗科、重癥監(jiān)護室等相關(guān)科室參與的多學(xué)科團隊，術(shù)前對患者病情進行綜合分析評估，并制定出周密的處置方案以及異常情況下的應(yīng)急預(yù)案。B超中心和影像科不僅能明確診斷，而且能清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、部位、面積以及與周圍組織的解剖關(guān)系，以指導(dǎo)手術(shù)路徑。手術(shù)室護士團隊準(zhǔn)備好必需的和備用的手術(shù)器械及藥品，做好術(shù)中配合和巡回?，F(xiàn)有的研究難以提供何種麻醉更為安全有效，應(yīng)由麻醉師根據(jù)患者具體情況選擇使用[9]，術(shù)中為患者提供良好、安全的麻醉效果，處理麻醉并發(fā)癥，實時監(jiān)測血紅蛋白含量和血氣分析，并根據(jù)術(shù)中各項監(jiān)測指標(biāo)及手術(shù)進展情況，協(xié)助用藥、控制出血、指導(dǎo)輸血，以達到止血和維持正常機體代謝功能。輸血科做好大輸血預(yù)案，參與指導(dǎo)輸血。造成急性大量失血時應(yīng)及時進行容量復(fù)蘇，以恢復(fù)組織器官的灌注和氧供，防止低血容量休克[10]，同時能起到止血和預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血的作用。檢驗科根據(jù)實時檢驗結(jié)果為搶救治療提供依據(jù)。術(shù)后如果患者生命體征不穩(wěn)定或發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，則轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進行嚴(yán)密監(jiān)測和進一步的高級生命支持。

3.3胎盤植入的海扶治療海扶是通過物理聚焦，將超聲波能量聚焦于病變區(qū)域，瞬間引起局部高溫，導(dǎo)致病變區(qū)域組織細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，達到原位熱切除的目的[11]，病灶以外的組織僅表現(xiàn)為輕度溫度升高，無組織損傷。組織病理學(xué)顯示治療區(qū)與其周圍未受累細(xì)胞間界限清楚[12]。有專家對孕鼠行海扶終止早孕時發(fā)現(xiàn)：胎盤組織出血、壞死，胎盤組織原有結(jié)構(gòu)消失，但胎盤附著處的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和子宮肌層組織無壞死表現(xiàn)[11]。海扶的熱效應(yīng)直接作用于靶區(qū)血管，使血管彈力纖維出現(xiàn)崩解、斷裂；同時超聲波空化作用可以破壞血管的擬態(tài)結(jié)構(gòu)，抑制血管生長，破壞已生成的血管[13]。基于此，將海扶治療引入到胎盤植入的治療中。治療前，應(yīng)詳細(xì)了解彩色多普勒超聲及磁共振成像結(jié)果:胎盤植入部位、面積、深度，血流灌注，與周圍臟器的關(guān)系以及聲通道情況等，并行腸道和皮膚準(zhǔn)備，置尿管，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。在超聲監(jiān)控下確定治療范圍，治療過程中根據(jù)輻照區(qū)灰度變化和患者反應(yīng)合理控制并及時調(diào)整聚焦超聲的治療劑量，掌握治療功率，防止出現(xiàn)皮膚燒灼等并發(fā)癥[14]。

綜上所述，胎盤植入是一種威脅孕產(chǎn)婦生命的疾病，需要多學(xué)科管理。高強度聚焦超聲消融技術(shù)的引入，給多學(xué)科團隊注入了新生力量，為兇險性前置胎盤伴胎盤植入行中期引產(chǎn)的患者提供了新的治療方案，在減少出血同時，大大降低了因出血引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥及子宮切除率。多學(xué)科團隊參與已經(jīng)成為兇險性前置胎盤伴胎盤植入的首選醫(yī)療模式，通過發(fā)揮團隊的智慧和力量，為產(chǎn)科疑難重癥的診治起到了保駕護航的作用，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善妊娠結(jié)局、減少醫(yī)療糾紛的有效手段。

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(本文編輯：趙麗潔)

Multidisciplinary management of treatment of dangerous placenta previa with placenta increta participated by HIFU

YU Wan-qin, TAN Shu-zhuo, ZHAO Cong-ying

(Department of Obstetrics, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China)

ObjectiveTo discuss the feasibility of multidisciplinary management of treatment of dangerous placenta previa with placenta increta participated by HIFU. MethodsForty patients of dangerours placenta previa with placenta increta caused by terrible fetal malformation metaphase were selected. Those patients were divided into two groups: non-multidisciplinary group(group A, 28 patients) and multidisciplinary care with HIFU group(group B, 12 patients). Then the treatment results were compared. ResultsThe blood loss, volume of blood transfusion, average hospitalization expenses, uterine artery ligation ratio in group B were lower than that in group A. The diffferenc was statistically significant(P<0.05). Hysterectomies, ICU treatments and mortality were not statiscally significant between two groups(P>0.05). ConclusionMultidisciplinary care with HIFU can improve maternal outcomes of placenta increta during pergnancy, which is more safe and feasible.

placenta previa； placenta accreta； catheter ablation

R714.462

A

1007-3205(2016)10-1184-04