楊運亮，宋鐵鷹*，郁培佳，馬曉靜，王春平

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院病案室，河北 石家莊 050000)

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CT測量上呼吸道徑線在肥胖患者喉罩選擇中的應用

楊運亮1，宋鐵鷹1*，郁培佳2，馬曉靜1，王春平1

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院病案室，河北 石家莊 050000)

目的評價CT測量上呼吸道徑線在肥胖患者喉罩選擇中的應用。方法擇期靜脈全身麻醉患者60例，手術時間<2 h，體質量指數(shù)30.0～34.9，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組(C組)和CT測量組(T組)。C組喉罩選擇方法為男性選擇5號喉罩，女性選擇4號喉罩。T組術前行上呼吸道CT掃描，測量患者軟腭長(為硬腭后緣至懸雍垂基底部的長度)、腭咽距(為軟腭下緣至咽后壁的最短距離)、舌咽距(為舌根后緣至咽后壁的最短距離)、舌體厚(為舌背至舌骨上緣的長度)，并計算腭咽指數(shù)(為軟腭長/ 腭咽距的比值)、舌咽指數(shù)(為舌體厚/舌咽距的比值)，根據(jù)腭咽指數(shù)及舌咽指數(shù)選擇插入喉罩型號，腭咽指數(shù)和或舌咽指數(shù)大于正常值患者選用小號喉罩(即男性4號喉罩，女性3號喉罩)，腭咽指數(shù)和或舌咽指數(shù)小于或等于正常值患者選用常規(guī)型號(即男性5號喉罩，女性4號喉罩)。觀察喉罩置入成功率、置入時間、術后咽痛和聲音嘶啞并發(fā)癥發(fā)生率。結果與C組相比，T組喉罩置入時間縮短、術后咽痛及聲音嘶啞發(fā)生率低、喉罩置入成功率高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論術前應用CT測量上呼吸道徑線可用于指導肥胖患者喉罩型號選擇，可增加置入成功率且降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。

肥胖，低通氣綜合征；呼吸，人工；治療結果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.027

隨著經濟發(fā)展及生活水平的提高，超體質量及肥胖人群日益增多，相應的需進行擇期或急診的此類患者也越來越多，由于其口咽部特殊的解剖變化，對氣道管理提出了挑戰(zhàn)，一方面總體的需氧量增加且功能殘氣量降低，因此在氣道建立前缺氧耐受性下降，另一方面肥胖患者較正常患者發(fā)生上呼吸道梗阻及呼吸睡眠暫停綜合征概率大大增加[1-2]。肥胖患者由于其特殊性，其上氣道梗阻發(fā)生率顯著高于正常患者，其氣道阻塞的部位由于情況不同可發(fā)生在在鼻咽平面、口咽平面或舌咽平面等部位，術前檢查明確阻塞部位，根據(jù)情況選擇合適的氣道管理工具，可降低此類患者氣道建立前的風險[3]。喉罩是目前呼吸道管理及緊急氣道處理的重要發(fā)明之一，其特殊構造及相應型號的發(fā)展，使其能應用到獨立通氣及輔助插管，這項簡單實用的技術自發(fā)明后迅速在臨床應用，不僅應用于日間及急診手術患者，而且也在心肺復蘇搶救及院前急救中發(fā)揮著重要作用[4-5]，在1993年被美國ASA困難氣道管理小組列入《困難氣道患者管理操作規(guī)范》。目前針對成人喉罩型號選擇有2種公認的方法，根據(jù)體質量選擇喉罩和根據(jù)性別選擇喉罩，但以上方法在肥胖患者選擇時均存在一定局限性[6]。因此類患者在應用上述2種方法選擇喉罩時會存在一定困難，如何在氣道建立前選擇合適型號的喉罩會增加困難氣道處理時的安全性，研究表明多數(shù)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome,OSAHS)患者存在不同程度及部位的上呼吸道的解剖性狹窄，不同呼吸時相的上呼吸道CT測量可以確定具體氣道梗阻情況[7]。多數(shù)肥胖患者狹窄平面位于軟腭后區(qū)、舌后區(qū)和會厭后區(qū)，對重度OSAHS患者上氣道定位診斷中發(fā)現(xiàn)，患者存在軟腭和舌根后氣道狹窄。而以上區(qū)域在喉罩在置入過程中均有涉及，本研究采用上氣道梗阻最多的區(qū)域軟腭后區(qū)、會厭后區(qū)的指標腭咽指數(shù)及舌咽指數(shù)，術前CT測量患者上氣道情況，根據(jù)腭咽指數(shù)及舌咽指數(shù)指導喉罩選擇，旨在為臨床工作提供參考，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月—2015年6月河北省石家莊市第一醫(yī)院全身麻醉下?lián)衿谑中g患者60例，術前檢查提示心、肺、肝、腎功能未見明顯異常，無頸部活動受限、飽胃以及胃食管反流病史，術前無上呼吸道感染病史及其他麻醉禁忌。手術時間<2 h。體質量指數(shù)30.0～34.9，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ或Ⅱ級。所有患者均采用雙管喉罩通氣。采用隨機數(shù)字表法將患者分常規(guī)選擇組(C組)和CT測量選擇組(T組)各30例。C組男性14例，女性16例，年齡20～60歲，平均(38.6±11.1)歲。T組男性15例，女性15例，年齡18～60歲，平均(37.9±10.9)歲。2組性別、年齡、體質量指數(shù)及手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入室后建立外周靜脈通路，采用MINDRAYPM6000多功能監(jiān)護儀(中國)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、心率，局部麻醉后行橈動脈穿刺置管術，監(jiān)測持續(xù)動脈壓。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，面罩控制通氣 3 min，后由高年資主治麻醉醫(yī)師置入喉罩，喉罩置入方法選擇反轉法(即先將喉罩口朝向硬腭入口腔至咽喉底部后，輕巧旋轉180°，喉罩口對向喉后，再繼續(xù)往下推置喉罩，直至不能再推進為止)，置入成功后根據(jù)通氣情況喉罩充氣10～20 mL。C組根據(jù)性別選擇喉罩型號，男性選擇5號喉罩，女性選擇4號喉罩。T組術前行上呼吸道CT掃描，從鼻咽頂部向聲門掃描，測量患者上氣道相應經線：軟腭長(為硬腭后緣至懸雍垂基底部的長度)、腭咽距(為軟腭下緣至咽后壁的最短距離)、舌咽距(為舌根后緣至咽后壁的最短距離)、舌體厚(為舌背至舌骨上緣的長度)。計算腭咽指數(shù)(為軟腭長/腭咽距的比值)、舌咽指數(shù)(為舌體厚/舌咽距的比值)。根據(jù)腭咽指數(shù)及舌咽指數(shù)選擇喉罩型號，若腭咽指數(shù)和(或)舌咽指數(shù)大于正常值患者選用小號喉罩(即男性選擇4號喉罩，女性選擇3號喉罩)，若腭咽指數(shù)及舌咽指數(shù)小于或等于正常值則選擇常規(guī)型號喉罩(男性選擇5號喉罩，女性選擇4號喉罩)。喉罩置入成功的標準為：總體喉罩置入順利，連接呼吸機通氣胸廓起伏良好，氣道阻力正常，呼吸機通氣參數(shù)良好，無氣體從引流管或口腔中漏出。若置入失敗，調整后效果仍不滿意則改氣管插管。

1.3觀察指標首次喉罩置入成功率、置入時間、術后24 h咽痛及聲音嘶啞并發(fā)癥發(fā)生情況，同時記錄T組喉罩型號選擇情況。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　　果

與C組相比，T組喉罩置入時間縮短、術后咽痛及聲音嘶啞發(fā)生率低、喉罩置入成功率高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。T組共有14例患者選擇了小一號喉罩。見表1，2。

表1　2組喉罩置入情況比較　(n=30)

表2　2組喉罩型號選擇情況　(n=30，例數(shù))

3　討　　論

目前隨生活水平及醫(yī)療水平提高，對于肥胖相關疾病的診斷及治療日益增多，研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者多伴有不同程度的超體質量或肥胖，約占OSAHS發(fā)病人數(shù)的50%，而針對肥胖的研究發(fā)現(xiàn)，其中約12%的男性和0.3%～37.9%的女性會伴有OSAHS[2,8]。有學者對肥胖伴OSAHS與肥胖不伴OSAHS者的上氣道MRI檢查發(fā)現(xiàn)，無論是否診斷OSAHS，肥胖患者均存在不同程度及水平的上氣道橫截面積的縮小[9]，其中以肥胖同時伴OSAHS者縮小最為明顯，影像學檢查發(fā)現(xiàn)上氣道最小橫截面積多位于舌根后和軟腭后處，此外還發(fā)現(xiàn)脂肪主要堆積在頸前及外側處[10]。通過以上研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者若存在上氣道結構改變，其主要原因為上氣道脂肪的過度聚積，軟組織體積增大，最終壓迫氣道所致。此類患者在進行手術或麻醉時，因其以上情況會增加氣道建立風險，故本研究根據(jù)世界衛(wèi)生組織對于肥胖患者的定義，采用BMI 30.0～34.9作為本研究肥胖患者的納入標準。

目前，無論在國內還是國外，在全身麻醉及院前急救中喉罩的使用率日益增加[9]，尤其是針對危重癥患者，其置入過程對血流動力學影響較小[11-12]。在歐美國家，喉罩使用率超過40%，并將喉罩作為有創(chuàng)通氣前解決通氣的急救方法之一，已成為新的呼吸道管理技術之一。喉罩良好的置入位置是喉罩通氣狀態(tài)良好的前提，但有研究發(fā)現(xiàn)成年患者即便根據(jù)臨床常規(guī)通氣指標及置入情況判斷喉罩最終插入位置正確，應用纖維支氣管鏡檢查，仍有部分患者對位不良[13-14]。說明臨床上常用的喉罩定位法主觀性強，準確性低，尤其是肥胖患者其頸部解剖變異及喉罩選擇問題，更不能保證喉罩位置正確。此外，國內外有應用纖維支氣管鏡及超聲對喉罩進行常規(guī)定位，可明顯提高定位的準確性，但因其價格昂貴和操作較難掌握，在基層醫(yī)院普及率低。本研究使用的第三代雙管引流型喉罩具有諸多優(yōu)點，其通氣管呈90 °彎曲，更符合上氣道解剖。有的通氣和引流管的設計，在喉罩對位良好時可有效防治胃脹氣和反流誤吸，同時可通過引流管對喉罩定位。其喉罩的罩體具有雙氣囊設計，置入后與咽喉部解剖更匹配，密封性更好。在實際臨床工作中，根據(jù)患者體質量選擇喉罩型號是目前最常用方法之一，根據(jù)生產廠家及臨床推薦，成人多為<50 kg選擇3號，50～70 kg選擇4號，>70 kg選擇5號，而此方法在肥胖患者選擇時無法應用。此外，有研究根據(jù)性別來選擇成人喉罩，男性選擇5號喉罩，女性選擇4號喉罩。本研究選擇性別法作為對照組喉罩選擇方法。

CT作為臨床上常用的檢查設備，不僅應用于疾病的診斷，同時也應用于術前患者評估，為患者臨床診治提供了極大的參考。本研究采用低劑量CT掃描，既可以最大限度地降低患者接受輻射劑量又可以滿足手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師對CT掃描質量的要求。螺旋CT圖像分辨率高，能夠清晰顯示上呼吸道形態(tài)及與周圍組織的關系，可以精確測定上呼吸道各徑線及舌體厚度。CT上氣道掃描測量上氣道情況已經成為OSAHS患者術前了解氣道阻塞部位的常用手段之一。CT掃描會對患者產生一定劑量的輻射，為患者的顧慮之一，低劑量掃描的輻射劑量僅為常規(guī)CT的26%，研究表明120 kV、50 mA低劑量掃描既可保證咽部病變的影像質量，又可降低患者的曝光劑量，本研究選擇低劑量上氣道CT掃描用以評估患者上氣道情況，以盡可能減少輻射對身體的影響[15-16]。舌咽指數(shù)及腭咽指數(shù)反映的是氣道不同水平前后徑的情況，若氣道前后徑過于狹窄則喉罩置入受阻，所以舌咽指數(shù)及腭咽指數(shù)的大小是影響喉罩置入成功與否的關鍵因素，腭咽指數(shù)正常值為8.10±2.39，舌咽指數(shù)正常值為5.73±1.97 mm[17]。本研究選擇舌咽指數(shù)及腭咽指數(shù)作為喉罩型號選擇的標準。

雖然喉罩置入一般無需使用喉鏡，并且不進入聲門，可一定程度上減少和避免對咽部軟組織和氣管壁的機械刺激，與氣管插管相比術后較少發(fā)生咽喉痛、喉頭水腫、聲帶損傷等并發(fā)癥。但因喉罩選擇不當、置入位置不正確及過度充氣仍可引起不同程度的舌腫脹或壓迫喉壁的神經，進而易引起咽痛、吞咽困難和聲音嘶啞等并發(fā)癥。文獻報道喉罩相關并發(fā)癥中，咽痛和吞咽困難占絕大多數(shù)[18]。其罕見并發(fā)癥包括嚴重喉疫攣、單側或雙側舌部神經損傷、舌下神經損傷和喉返神經損傷等。以上并發(fā)癥多是由于套囊對下咽部內側壓迫造成，而位置不佳或喉罩選擇不當時需增加充氣量來提高密閉性，進而會增加以上并發(fā)癥的發(fā)生率[19-20]。以上研究提示喉罩型號選擇及對位良好是減少喉罩置入相關并發(fā)癥的主要因素，其并發(fā)癥發(fā)生情況也從一定程度反映了喉罩置入及選擇的問題。

本研究中CT測量結果中有14例患者腭咽指數(shù)及舌咽指數(shù)均大于正常值，其中8例女性患者選擇3號喉罩、6例男性患者選擇4號喉罩，該14例患者中，喉罩首次置入成功率為100.0%，且無術后咽痛聲音嘶啞發(fā)生。其他16例中1例發(fā)生術后24 h咽痛和聲音嘶啞，該患者腭咽指數(shù)小于正常值，舌咽指數(shù)大于正常值，考慮為舌根后區(qū)狹窄，喉罩置入時對周圍組織產生刮蹭，喉罩過大，對周圍組織產生壓迫導致。但由于例數(shù)較少，仍有待大范圍臨床研究。C組喉罩首次置入成功率較低，且部分喉罩拔除時帶血，考慮是由于喉罩型號較大，腭咽指數(shù)較大患者軟腭后區(qū)較狹窄，在喉罩置入時對周圍組織發(fā)生刮蹭，導致組織破壞。部分喉罩置入失敗者，考慮為軟腭后區(qū)狹窄，喉罩置入受阻。3例患者發(fā)生咽痛，3例患者發(fā)生聲音嘶啞，考慮為舌咽指數(shù)較大患者，舌根后區(qū)狹窄，喉罩置入后對周圍組織產生壓迫導致。

本研究采用CT測量人體上呼吸道靜態(tài)指標的各個徑線，與動態(tài)指標相比，靜態(tài)指標更加客觀，可以減少人為誤差。本研究T組根據(jù)CT測量的結果計算出舌咽指數(shù)，其中46.7%的患者因舌咽指數(shù)大于正常值上限，選擇了小一號型號的喉罩。與C組相比，T組喉罩置入成功率高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，C組有2例患者置入未成功，換小一號喉罩則成功置入，考慮肥胖患者咽部結構發(fā)生變化，咽腔狹窄導致喉罩無法置入。與C組相比， T組喉罩置入時間縮短，且2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明T組選擇的喉罩放置更加容易，可以減少喉罩置入時間，降低由于喉罩置入時間延長所致的低氧血癥的風險。尤其是對肥胖患者而言，氧耗量大，發(fā)生低氧血癥的風險也會相應增加，縮短喉罩置入時間可以降低這一風險；與C組相比，T組術后咽痛及聲音嘶啞發(fā)生率低，且2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明CT測量組選擇的喉罩型號更加適合肥胖患者的咽部結構，對周圍組織的壓迫較輕，損傷較小，所以并發(fā)癥發(fā)生率較低；與C組相比，T組首次喉罩置入成功率較高，說明CT測量上呼吸道徑線可以選擇更加合適型號的喉罩。

綜上所述，腭咽指數(shù)較大者，軟腭后區(qū)狹窄，喉罩置入難度增加，舌咽指數(shù)較大者，舌根后區(qū)較狹窄；當喉罩型號過大時，會增加對周圍組織的壓迫，產生咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥。本研究結果表明肥胖患者術前低劑量CT測量上呼吸道徑線可指導此類患者選擇合適的喉罩型號，增加置入成功率，并降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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(本文編輯：劉斯靜)

·論著·

R563.8

B

1007-3205(2016)10-1218-05

2016-05-17；

2016-09-27

姜博(1982-)，男，江蘇丹陽人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事臨床麻醉學研究。