馬美巧

【摘 要】 目的 探討糖尿病患者的社區(qū)管理方案。方法 對(duì)2014年5月-2015年7月社區(qū)模式管理糖尿病患者資料進(jìn)行回顧性分析。社區(qū)通過開展糖尿病三級(jí)預(yù)防工作， 即一級(jí)預(yù)防：避免糖尿病發(fā)?。欢?jí)預(yù)防：及早檢出并有效治療；三級(jí)預(yù)防：延緩和防治并發(fā)癥。結(jié)果與結(jié)論 論糖尿病的社區(qū)綜合管理，是防控糖尿病發(fā)生、發(fā)展的有效途徑。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病 社區(qū)管理 預(yù)防工作

1 臨床資料

在我市社區(qū)健康服務(wù)中心接受管理的糖尿病病人，本研究所定義的“糖尿病病人”是指：①符合who（1999）診斷分類標(biāo)準(zhǔn)；②20歲以上的常住人口或居住1a以上的暫住人口。調(diào)查內(nèi)容 ①一般項(xiàng)目：包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻、醫(yī)療保健、收入及有無并發(fā)癥等；②糖尿病患者知識(shí)、態(tài)度和行為情況：采用自編kap（knowledge attitude practice，kap）問卷對(duì)糖尿病管理病人進(jìn)行調(diào)查；③生命質(zhì)量：本研究采用sf-36量表對(duì)糖尿病社區(qū)管理病人的生命質(zhì)量進(jìn)行測(cè)量。sf-36量表包括8個(gè)維度：生理功能（physical functioning，pf）、社會(huì)功能（social functioning，sf）、生理角色（role physical，rp）、肢體疼痛（bodily pain，bp）、心理健康（mental health，mh）、情感角色（role emotional，re）、生命力（vitality，vt）、總健康（gen-eral health，gh）。

2 社區(qū)管理方法

2.1 健康教育

社區(qū)建立糖尿病教育小組，由糖尿病?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師組成，定期舉辦糖尿病教育講座。通過健康教育建立科學(xué)的生活方式。改變不良行為和生活方式，養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣， 自我監(jiān)測(cè)血糖，由被動(dòng)的治病轉(zhuǎn)到主動(dòng)的參與健康管理。

2.2 飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

飲食被認(rèn)為是糖尿病血糖控制和治療的基礎(chǔ)。糖尿病患者必須保證三大營(yíng)養(yǎng)素均衡補(bǔ)充，均衡攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)為身體吸收后對(duì)患者自身血糖的波動(dòng)較小，對(duì)于保證血糖穩(wěn)定具有重要作用。社區(qū)營(yíng)養(yǎng)師要按照患者的性別、年齡以及身高計(jì)算出其每天應(yīng)該攝入的脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物總量，并依據(jù)上述計(jì)算數(shù)據(jù)制定合理的健康飲食套餐。對(duì)肥胖者而言套餐的制定要以低脂肪、高纖維、低熱量、低飽和脂肪酸為主，所有患者都應(yīng)少食多餐，且忌暴飲暴食?；颊呙咳找ＷC合理的運(yùn)動(dòng)量，并進(jìn)行一些輕微體育鍛煉，如太極拳、跳舞、漫步等，盡量將體重控制在正常范圍。

2.3 心理治療和護(hù)理

社區(qū)醫(yī)生可以對(duì)社區(qū)患者進(jìn)行有針對(duì)性的心理指導(dǎo)和心理護(hù)理，通過家庭訪問，與患者建立伙伴式關(guān)系，及時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài)，為患者提供心理支持，使患者心情舒暢、情緒穩(wěn)定、心態(tài)平穩(wěn)， 以利于血糖控制和并發(fā)癥預(yù)防。

2.4 藥物治療和護(hù)理

指導(dǎo)社區(qū)患者合理用藥，提高患者的主動(dòng)性和自覺性，按劑量服藥，不可隨意增減。對(duì)1型糖尿病患者，教會(huì)其胰島素注射技術(shù)，保證劑量的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格消毒，防止感染，有計(jì)劃地改換部位，避免組織硬化，導(dǎo)致胰島素吸收不良?？诜堤撬幰獓?yán)格掌握用藥時(shí)間，并配合進(jìn)餐，了解藥物副作用的表現(xiàn)，出現(xiàn)異常及時(shí)去綜合醫(yī)院診治。

2.5 血糖水平的維持

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)2004年《中國糖尿病防治指南》指出：糖尿病理想控制標(biāo)準(zhǔn)是空腹血糖4.46.1mmol/L，隨機(jī)血糖4.48.0mmol/L。糖尿病患者應(yīng)在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)下自行總結(jié)出按時(shí)定量進(jìn)餐、用藥和監(jiān)測(cè)血糖的規(guī)律性。社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)患者控制血糖維持到正常水平，定期隨訪，了解病情進(jìn)展。

2.6 增加與醫(yī)院的聯(lián)系

邀請(qǐng)綜合醫(yī)院?？漆t(yī)師對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期的指導(dǎo)和培訓(xùn)，對(duì)血糖控制不佳的糖尿病患者進(jìn)行會(huì)診，對(duì)于病情嚴(yán)重的患者應(yīng)及時(shí)入院治療，待病情緩解和穩(wěn)定后，回到社區(qū)繼續(xù)治療，確保所有糖尿病者，均進(jìn)入社區(qū)規(guī)范化管理。同時(shí)，對(duì)于社區(qū)35歲以上超重肥胖有糖尿病家屬史的居民進(jìn)行體檢篩查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的糖尿病確診病例及時(shí)納入社區(qū)管理。

3 討論

以下情況應(yīng)從社區(qū)轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科就診：新診斷糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要轉(zhuǎn)診以明確診斷、病因和分型；兒童和年輕人（年齡小于25歲）已經(jīng)診斷糖尿病但分型不明確者；血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血紅蛋白>8%，并且持續(xù)時(shí)間3個(gè)月。經(jīng)過治療一個(gè)月后血糖持續(xù)高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖>10mmol/L。出現(xiàn)急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷等；需要接受胰島素強(qiáng)化治療或者調(diào)整胰島素治療方案者：血糖波動(dòng)明顯或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)的。血壓經(jīng)藥物治療后控制未達(dá)標(biāo)>160/100 mmHg。血脂經(jīng)過3個(gè)月降脂治療不滿意者。有嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥者，如糖尿病合并尿毒癥、嚴(yán)重的眼底出血等。

糖尿病患者每年到綜合醫(yī)院接受1次糖尿病并發(fā)癥篩查與治療現(xiàn)狀的評(píng)估。

平時(shí)，在病情穩(wěn)定的情況下，糖尿病患者可在社區(qū)隨診，定期檢查快速的血糖檢測(cè)和血壓。新診斷的糖尿病患者在明確診斷、分型和接受了并發(fā)癥篩查后沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者，可以在社區(qū)隨診。接受胰島素治療且血糖較為穩(wěn)定者也可以在社區(qū)隨診。

4 結(jié)論

認(rèn)識(shí)“預(yù)防為主 ，防治結(jié)合”是控制糖尿病的根本方針和策略；以糖尿病為突破口，探索建立慢性病社區(qū)化管理模式；在綜合管理模式中同時(shí)抓社區(qū)醫(yī)師和糖尿病病人的教育是關(guān)鍵；從政府的角度為“五匹馬馬車”賦予新涵義 ，即政府管理部門、醫(yī)學(xué)專家、社區(qū)醫(yī)師、社會(huì)資源、糖尿病病人及家屬的全面參與，將有助于糖尿病社區(qū)化管理模式的建立和糖尿病社區(qū)化管理工作的深入。

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