魏 棟曾 武劉晉閩

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

解剖鋼板對(duì)維持SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折兩個(gè)解剖角的療效觀察

魏 棟1△曾 武1劉晉閩2

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

目的 觀察行解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)后該內(nèi)固定物對(duì)維持SandersⅡ～Ⅲ型跟骨骨折Bohler's角、Gissane's角的角度的情況。方法 64例（72足）患者以SandersⅡ型跟骨骨折為A組36例（40足），以SandersⅢ型跟骨骨折為B組28例（32足），術(shù)中復(fù)位良好后及內(nèi)固定術(shù)后1～1.5年拆除內(nèi)固定前攝取X線片，并采用相同測(cè)量方法測(cè)量其Bohler's角、Gissane's角的角度大小，以前者減去后者所得差值進(jìn)行比較分析；且根據(jù)Crighton-Nebraska跟骨骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)拆除內(nèi)固定前患者足部功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 64例患者均獲得隨訪，其中A組36例，40足，B組28例，32足，均未發(fā)生感染、創(chuàng)口延遲愈合或不愈合等創(chuàng)口問(wèn)題，均于術(shù)后12～15 d拆線，手術(shù)切口愈合等級(jí):均為I/甲級(jí)，術(shù)后定期攝取X線片，并反復(fù)囑患者在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉。解剖型鋼板在A組中Bohler's角差值為（2.27±1.06）°與B組Bohler's角差值（2.35±1.24）°比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組中Gissane's角差值為（3.33±1.44）°與B組Gissane's角差值（3.06±1.21）°比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。在足部功能恢復(fù)方面，A組患足功能優(yōu)良率為90.0%，優(yōu)于B組的68.8%（P＜0.05）。結(jié)論 在維持兩個(gè)解剖角上，解剖鋼板對(duì)維持不同類(lèi)型（SandersⅡ/Ⅲ型）的跟骨骨折并沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)，但功能恢復(fù)上卻有一定優(yōu)勢(shì)，可能與骨折損傷的程度存在相關(guān)性。

跟骨骨折 SandersⅡ型 SandersⅢ型 Bohler's角 Gissane's角

跟骨骨折看似處理簡(jiǎn)單，在創(chuàng)傷骨科的臨床診治中也頗常見(jiàn)，但通常認(rèn)為這類(lèi)骨折經(jīng)治療后功能恢復(fù)較差，究其原因，無(wú)外乎復(fù)位欠佳及術(shù)后創(chuàng)口問(wèn)題，尤其是復(fù)位欠佳對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)影響的重要性為越來(lái)越多學(xué)者所證實(shí)。如Bohler's角、Gissane's角這兩個(gè)影像學(xué)表現(xiàn)在復(fù)位中的標(biāo)志性作用，也為國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者所證實(shí)其所扮演的重要意義［1-2］。Sanders分型是以影像學(xué)為基礎(chǔ)并對(duì)跟骨骨折進(jìn)行分型的一種重要骨折分型，其通過(guò)分析冠狀位CT掃描情況，將其分類(lèi)為SandersⅠ～Ⅳ型。由于利用該分類(lèi)方法可以準(zhǔn)確地反映出穿過(guò)后關(guān)節(jié)面的骨折線的位置和數(shù)量的優(yōu)點(diǎn)，且較為公認(rèn)的觀點(diǎn)是Ⅱ型和Ⅲ型可采用切開(kāi)復(fù)位獲得良好臨床療效［3-5］。鑒于對(duì)臨床上跟骨骨折復(fù)位后常用解剖型鋼板對(duì)復(fù)位理想的跟骨進(jìn)行固定的基礎(chǔ)上，并參考相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中均提及 Bohler's角、Gissane's角的恢復(fù)對(duì)跟骨骨折高度、寬度及足部功能恢復(fù)等具有密切的相關(guān)性，且對(duì)于SandersⅡ～Ⅲ型這兩類(lèi)跟骨骨折一般認(rèn)為適宜切開(kāi)復(fù)位后行內(nèi)固定［6-8］，故筆者希望通過(guò)觀察并記錄行解剖型鋼板固定跟骨骨折者X線影像學(xué)情況，詳細(xì)記錄其中Bohler's角、Gissane's角等主要觀察指標(biāo)，以初步分析該內(nèi)固定物對(duì)Bohler's角、Gissane's角這兩個(gè)重要解剖角能否幫助其獲得理想的解剖關(guān)系的維持，并通過(guò)對(duì)術(shù)后1年至1年半拆除內(nèi)固定前足部功能恢復(fù)情況的相關(guān)資料進(jìn)行搜集并分析，以簡(jiǎn)單討論這兩個(gè)解剖角是否恢復(fù)或恢復(fù)是否理想與功能恢復(fù)之間有無(wú)明顯相關(guān)性，進(jìn)一步證實(shí)這一內(nèi)固定物在臨床實(shí)際應(yīng)用中具有的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均為行解剖型鋼板內(nèi)固定治療并于術(shù)中攝取X線片，或于此采集病例資料期間拆除內(nèi)固定，且行內(nèi)固定術(shù)時(shí)的相關(guān)臨床資料完整者。

1.2 臨床資料 選取2015年10月至2016年3月筆者所在醫(yī)院骨傷科病房，共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)者64例（計(jì)72足）。根據(jù)CT冠狀面掃描的情況，將屬于SandersⅡ型跟骨骨折者歸為A組，共獲得符合標(biāo)準(zhǔn)者36例（40足），將屬于SandersⅢ型跟骨骨折者納入B組，共獲得符合標(biāo)準(zhǔn)28例（32足）。

1.3 治療方法 1）術(shù)前準(zhǔn)備。入院后患足適當(dāng)加壓包扎，患肢石膏后托固定制動(dòng)，石膏后托須充分暴露患足諸趾，以便密切觀察患肢血運(yùn)情況，以便及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥；絕對(duì)臥床休息，禁止下地活動(dòng)，適當(dāng)抬高患肢（約15～30°），按傷后24 h內(nèi)予0.9%氯化鈉注射液冰袋降溫，傷后次日告知患者適當(dāng)活動(dòng)足趾，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少下肢深靜脈栓塞發(fā)生可能；予甘露醇消腫、丹參多酚酸鹽改善循環(huán)等常規(guī)用藥治療；對(duì)患足腫脹不甚者，可盡早行內(nèi)固定術(shù)；若患足腫脹較甚，甚至出現(xiàn)張力性水泡者，需待水泡消退，出現(xiàn)皮膚褶皺征后再行內(nèi)固定術(shù)；完善心電圖、胸片、凝血類(lèi)、三大常規(guī)等相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)前8～12 h禁食禁飲，備皮；術(shù)前30 min予安可欣（青霉素類(lèi)或頭孢類(lèi)過(guò)敏者須改用其它抗生素）預(yù)防感染。2）手術(shù)方法。采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯或硬膜外間隙阻滯或腰麻-硬膜外間隙阻滯，患者取健側(cè)側(cè)臥位，患足在上，于大腿根部扎緊下肢專(zhuān)用止血帶，規(guī)范化消毒后鋪巾。自外踝上4～6 cm跟腱與腓骨長(zhǎng)短肌之間作切口，逐漸向下延長(zhǎng)切口，至足背與足底皮膚相交界處，注意避免過(guò)度靠近近端，容易傷及跟骨外側(cè)動(dòng)脈—腓動(dòng)脈穿支外側(cè)支及小隱靜脈；然后向足趾遠(yuǎn)端切開(kāi)，至第5跖骨基底部近側(cè)約1.0 cm左右，于此處切開(kāi)時(shí)須小心勿傷及腓腸神經(jīng)，注意整個(gè)切開(kāi)皮膚的過(guò)程均需全程切開(kāi)，不宜產(chǎn)生斜面，影響創(chuàng)口愈合。盡可能銳性切開(kāi)分離直達(dá)跟骨，采用不可吸收性縫合線固定游離的皮瓣，充分顯露骨折斷端，常規(guī)復(fù)位后予斯氏針固定，取C型臂X線機(jī)攝片，若骨折斷端復(fù)位可，予解剖型鋼板固定，如復(fù)位欠佳，可繼續(xù)予斯氏針撬撥復(fù)位，直至位置滿意，再行內(nèi)固定。沖洗后留置引流管或引流片，采用改良的Allgower-Donati縫合法對(duì)切口進(jìn)行細(xì)致縫合，縫合完畢后，外敷料加壓包扎后攝X線片，注意足趾需暴露。3）術(shù)后處理?；颊呓Y(jié)束手術(shù)后，順利返回病房；抬高患肢，約15～30°，并予0.9%氯化鈉注射液冰袋冰敷患者足踝部，時(shí)間控制在24 h內(nèi)；予補(bǔ)液、甘露醇消腫、丹參多酚酸鹽改善微循環(huán)、安可欣預(yù)防感染等對(duì)癥治療；24 h后予氣壓式肢體血液循環(huán)促進(jìn)儀、超聲藥物透入治療、低頻脈沖電治療及醫(yī)囑患者活動(dòng)足趾等以促進(jìn)下肢動(dòng)靜脈回流，若術(shù)中未攝X線片者，術(shù)后第1日應(yīng)攝取X線片 （考慮患者術(shù)后短期內(nèi)無(wú)下地活動(dòng)，對(duì)骨折復(fù)位效果無(wú)影響，故術(shù)后短期內(nèi)攝X線片者相關(guān)影像學(xué)資料也納入并研究），并按照相同標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量其行內(nèi)固定術(shù)后的Bohler's角、Gissane's角，并做好仔細(xì)記錄；術(shù)后各組創(chuàng)口愈合良好，均無(wú)感染等創(chuàng)口問(wèn)題，擇期出院后定期復(fù)查。4）術(shù)后復(fù)查:所有患者均未發(fā)生內(nèi)固定物相關(guān)問(wèn)題（如鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂等）。術(shù)后1～1.5年半返回筆者所在醫(yī)院拆除內(nèi)固定，術(shù)前完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，攝取X線片，按照上次入院測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其Bohler's角、Gissane's角進(jìn)行測(cè)量及記錄，并根據(jù)Crighton-Nebraska跟骨骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，對(duì)患者功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。所有患者內(nèi)固定拆除手術(shù)進(jìn)行順利，未出現(xiàn)內(nèi)固定遺留及斷裂等相關(guān)問(wèn)題，術(shù)后患者恢復(fù)良好，擇期出院后復(fù)查無(wú)特別變化。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) Bohler's角、Gissane's角的測(cè)量根據(jù)筆者所在醫(yī)院放射科的角度測(cè)量系統(tǒng)進(jìn)行 （筆者所在醫(yī)院兩院區(qū)采用相同的放射系統(tǒng)，對(duì)影像學(xué)上的角度測(cè)量無(wú)影響），詳細(xì)記錄所測(cè)得的角度值。以術(shù)中測(cè)得Bohler's角、Gissane's角（包括術(shù)后1～4 d攝X線片者相關(guān)影像學(xué)資料也納入并研究）為基礎(chǔ)值，減去術(shù)后1年術(shù)后1～1.5年半拆除內(nèi)固定后攝X線片所測(cè)得的Bohler's角、Gissane's角，并將A組、B組所得的兩個(gè)解剖角的差值分別進(jìn)行比較。根據(jù)Creighton-Nebraska跟骨骨折評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［9］評(píng)價(jià)跟骨骨折療效，包括疼痛（30分，其中活動(dòng)時(shí)15分，休息時(shí)15分），活動(dòng)能力（20分），距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍（20分），恢復(fù)工作（20分），改變穿鞋的尺碼（5分），腫脹（5分）共6個(gè)方面，總分100分，得分越高，說(shuō)明功能恢復(fù)越理想，臨床療效越好，按照優(yōu)、良、中、差4種評(píng)分分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所得評(píng)分進(jìn)行分組，其中優(yōu)為86～100分，良為71～85分，中為55～70分，差為54分及以下。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用EXCEL和SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較 64例患者均獲得隨訪，其中A組36例，40足，B組28例，32足，均未發(fā)生感染、創(chuàng)口延遲愈合或不愈合等創(chuàng)口問(wèn)題，均于術(shù)后12～15 d拆線，手術(shù)切口愈合等級(jí):均為Ⅰ/甲級(jí)，術(shù)后定期攝取X線片，并反復(fù)囑患者在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

2.2 兩組跟骨側(cè)位Bohler's角、Gissane's角差值比較見(jiàn)表1。結(jié)果示，兩組Bohler's角差值、Gissane's角差值差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組跟骨側(cè)位Bohler's角、Gissane's角差值比較（°，±s）

表1 兩組跟骨側(cè)位Bohler's角、Gissane's角差值比較（°，±s）

組 別 n（足） Bohler's角差值 Gissane's角差值A(chǔ)組 36（40） 2.27±1.06 3.33±1.44 B組 28（32） 2.35±1.24 3.06±1.21

2.3 兩組患者足功能恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示，A組患足功能優(yōu)良率優(yōu)于B組（P＜0.05）。

表2 兩組患者足功能恢復(fù)情況比較

3 討 論

作為足部3個(gè)負(fù)重點(diǎn)之一，下肢負(fù)重中跟骨大約承載身體重量的50%［10-12］。就所知的固定物而言，由于絕對(duì)不發(fā)生形變的固定物是不存在的，因此，各種內(nèi)外固定物在受到外力作用時(shí)都會(huì)或多或少的發(fā)生形變，且不同的固定物對(duì)維持已復(fù)位的各有不同的表現(xiàn)，故從手術(shù)結(jié)束到患者逐步下地活動(dòng)過(guò)程中 （包括非負(fù)重及負(fù)重狀態(tài)），均存在不同程度的外力影響，加之骨折愈合的過(guò)程本身包括血腫機(jī)化期、原始骨痂形成期及骨痂改造塑形期，這一期大約持續(xù)8～12周，以上3個(gè)過(guò)程中骨折端都可能因?yàn)殇摪迨艿揭欢Φ妮d荷作用而發(fā)生或多或少的形變，鋼板的形變就可能使跟骨在愈合過(guò)程中出現(xiàn)復(fù)位丟失的可能［13-15］。為此，筆者將Bohler's角、Gissane's角作為重要的影像學(xué)解剖參數(shù)，為展開(kāi)本研究提供了重要的研究參照。值得注意的是，上述兩組中在維持兩個(gè)解剖角上，解剖鋼板對(duì)維持不同類(lèi)型（SandersⅡ/Ⅲ型）的跟骨骨折并沒(méi)有明顯的差異，但功能恢復(fù)上卻有顯著差異，可能與骨折損傷的程度存在相關(guān)性。

筆者認(rèn)為，作為跟骨正常解剖結(jié)構(gòu)的兩個(gè)重要生理性解剖標(biāo)志，其對(duì)診治這一骨折具有十分重要的臨床實(shí)用價(jià)值。由于其是否恢復(fù)正常的解剖關(guān)系對(duì)骨折是否畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等具有重要意義，因此，通過(guò)收集解剖鋼板行內(nèi)固定治療術(shù)中、術(shù)后這一骨折的影像學(xué)資料，觀察并記錄是否存在復(fù)位丟失及其與功能恢復(fù)的情況，分析并討論它們之間的相關(guān)性，從而為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療提供更多的依據(jù)。

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（2016-05-19）