趙玉石

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800）

射頻臭氧重疊療法配合中藥熏蒸治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

趙玉石

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800）

目的 觀察射頻臭氧重疊療法配合中藥熏蒸與單純的射頻配合熏蒸及單純的臭氧配合熏蒸治療腰椎間盤突出癥臨床效果。方法 嚴格遵守病例選擇標準選取120例腰椎間盤突出癥患者，按隨機數字表法分為觀察組（射頻臭氧重疊療法配合中藥熏蒸）、對照1組（單純的射頻配合熏蒸）和對照2組（單純的臭氧配合熏蒸）。治療后測定3組患者術前與術后（1周、1月、3月、6月）各時間點的視覺模擬量表（VAS）和日本骨科協會評估治療（JOA）評分。并按改良Macnab法評定3組患者的臨床療效。結果 按改良Macnab法評定觀察組優(yōu)良率92.50%；對照1組優(yōu)良率80.00%；對照2組優(yōu)良率72.50%。觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照1、2組。治療后腰痛VAS評分組間無明顯差異，腿痛VAS評分觀察組低于對照1、2組，而JOA評分觀察組高于對照1、2組（均P＜0.05）。且中藥熏蒸治療后，患者腰痛幾乎全部緩解，且半年內無復發(fā)情況發(fā)生。結論 射頻臭氧重疊療法配合中藥熏蒸是治療腰椎間盤突出癥的一種安全有效的首選治療方法。

射頻 臭氧 重疊微創(chuàng)技術 熏蒸療法 腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛病”范疇。發(fā)病率高，20～40歲的青壯年人多發(fā)，約占腰椎間盤突出癥的65%～80%，40歲以上患者約占20%～35%［1］。其治療方法大概可以分為保守治療、微創(chuàng)治療、手術治療3大類。每種方法都有相對的適應癥和禁忌癥，要根據患者的臨床癥狀、體征、影像學檢查而選擇合適的治療方法。我院采用射頻臭氧重疊療法配合中藥熏蒸治療腰椎間盤突出癥與單純的射頻配合熏蒸及單純的臭氧配合熏蒸治療腰椎間盤突出癥相對比，對腰椎間盤突出癥患者的術前與術后 （1周、1個月、3個月、6個月）各時間點進行日本骨科協會評分標準（JOA）、視覺模擬量表（VAS）評分并進行比較?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準:確診為腰椎間盤突出癥，有明確的根性痛，有明確的定位體征，定位體征必須與影像學的節(jié)段是相吻合的，并經CT、MRI證實為“包容性”腰椎間盤突出，纖維環(huán)和后縱韌帶無破裂；CT所見椎間盤突出的軟組織影不能超過椎管矢狀徑的1/2。突出的軟組織影必須是表面光滑，形態(tài)規(guī)則，界線清楚；正規(guī)、系統的保守治療效果欠佳或無效；患者年齡小于60歲。2）排除標準:腰痛診斷不明者，有腰痛或坐骨神經痛，但是CT、MRI檢查沒有發(fā)現有腰椎間盤突出者；具有非椎間盤源性的壓迫，如黃韌帶肥厚、骨質增生、腰椎滑脫、椎管狹窄等；CT、MRI證實突出物鈣化，非包容性椎間盤突出者；突出的軟組織影大于椎管的1/2，且形態(tài)不規(guī)則，界線不清楚，表面不光滑，甚至有銳角形成；曾有腰椎手術史，神經損害癥狀較重，椎間隙感染等；脊椎腫瘤占位性病變患者，椎體結核等；合并出血傾向，凝血功能障礙患者；合并精神疾病者，合并嚴重的內科疾病、自身免疫性疾病患者或者極度衰弱者等；合并智能障礙配合欠佳患者。

1.2 臨床資料 選擇2011年2月至2013年5月收入本院單間盤腰椎間盤突出癥患者120例。其中男性86例，女性34例，年齡36～60歲。按隨機數字表法分為觀察組、對照1組、對照2組，各40例。3組患者各項基線資料（年齡、性別、術前JOA、VAS評分比較）差異均無統計意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）術前準備。術前完善相關檢查，排除手術禁忌癥。臭氧儀器選用德國赫爾曼公司的標準氣壓03治療儀，射頻儀器選用瑞典醫(yī)科達公司生產的LEKSELL LNG30．1型射頻儀及配套的穿刺針22 G/97 mm/0．71 mm/5 mm。2）手術治療。（1）觀察組采用射頻臭氧重疊治療。手術方法:患者俯臥CT床上，胸下墊U型墊，常規(guī)心電監(jiān)護，CT掃描定位病變椎間盤，測量穿刺點、進針角度、深度。并在體表標記穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉成功后，選取合適射頻穿刺針從標記的穿刺點刺入，在CT引導下穿刺入病變椎間盤，CT掃描見穿刺針尖位于椎間盤突出部位，將穿刺針連接射頻，測試電阻約為160 Ω，分別測試感覺及運動功能，可復制病痛區(qū)域，以40℃溫度再次測試安全，階梯升至90℃，從低到高逐漸升溫測試患者最大耐受治療溫度，行射頻靶點熱凝，共3次。CT掃描見椎間盤突出的部位回縮良好，將穿刺針進針至椎間盤中央部位，沿穿刺針注入濃度為40 mg/L的臭氧氣體約15 mL左右，CT掃描見椎間盤內臭氧氣體充盈良好，椎間盤突出部位與受壓神經根分離，將穿刺針退出盤外，在椎間孔處再注射少量的臭氧，拔除穿刺針，術畢。（2）對照1組采用單純的射頻治療。手術方法與觀察組射頻治療部分相同。（3）對照2組:采用單純的臭氧治療。手術方法與觀察組臭氧治療部分相同。3）中藥熏蒸治療。各組患者術后第2日均采取中藥熏蒸治療。熏蒸機器選用好德醫(yī)療器械的HB-1000型中藥熏蒸機。方藥選用王清任在《醫(yī)林改錯》中所載身痛逐瘀湯為主方。其組成為:當歸、赤芍、生桑寄各15 g，秦艽、香附、羌活、川芎各12 g，紅花、牛膝、桃仁、地龍各10 g，白芍、炒五靈脂、沒藥、甘草各6 g。常規(guī)煎制，置入熏蒸機中，通過熏蒸機器加熱以霧狀熏蒸于腰部，每次20 min左右，每日1次，1周為1個療程。以緩解術后患者殘留的腰痛情況。4）術后處理?；颊邍中g期不需要禁飲食，術后給予脫水、消炎、營養(yǎng)神經、中藥熏蒸等治療；個別患者在治療后6 h內出現輕微不適感，12 h內自行緩解，無需特殊處理；囑患者臥床2 h即可佩帶腰圍下地；1周后去除腰圍，最長不能超過1個月，期間配合腰背肌鍛煉；遵從能躺著不站著，能站著不坐著的原則，睡覺應睡硬板床；避免長期彎腰工作，勿久站久坐，固定姿態(tài)不超過30 min；注意腰部保暖及避免不良姿勢；避免過重體力勞動及劇烈運動；腰背肌的鍛煉每天要堅持完成；術后恢復期2～3個月。5）治療注意事項。（1）注意無菌操作，避免感染；（2）操作要輕柔，注意穿刺的角度及深度，注意避免血管、神經根及硬膜囊的醫(yī)源性副損傷；（3）射頻操作一定要測試感覺及運動功能，復制病痛區(qū)域，可保證治療效果，避免副損傷；（4）臭氧操作要注意濃度及注射量，不亦過量；（5）中藥熏蒸時一定要注意機器操作高度及溫度，以免過熱造成皮膚燙傷；（6）有皮膚過敏者慎用。

1.4 觀察指標 1）在術前、術后（1周、1個月、3個月、6個月）各時間點采集患者信息，并記錄各時間點的JOA評分結果。2）使用VAS方法分別記錄患者腰痛和腿痛在術前、術后（1周、1個月、3個月、6個月）各時間點的分數，并記錄各時間點的評分結果。

1.5 療效標準 按改良Macnab［2］療效評定標準。優(yōu):癥狀完全消失，無運動功能受限，恢復正常的工作和活動。良:偶有疼痛，能做輕工作?？?癥狀有些改善，仍有疼痛，不能工作。差:有神經受壓表現，需進一步手術治療。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件分析處理。重復測量設計資料采用重復測量方差分析；等級資料采用非參數獨立樣本的 Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩之間的比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組手術前后腰痛、腿痛VAS評分比較 見表1，見表2。腰痛VAS評分組間比較差異無統計學意義，組內隨著時間的變化腰痛明顯降低（P＜0.01），且3組腰痛均在治療6個月后幾乎完全緩解。腿痛VAS評分組間比較有統計學意義，觀察組平均評分低于治療1、2組，治療1、2組之間評分差異不明顯（P＞0.05），腿痛VAS評分3組組內隨著時間的變化明顯降低 （P＜0.01），各組止痛效果均較明顯。觀察腰痛與腿痛VAS評分，可以發(fā)現其平均值腰痛VAS評分低于腿痛VAS評分。

表1 各組腰痛的各時間點VAS評分比較（分，±s）

表1 各組腰痛的各時間點VAS評分比較（分，±s）

與本組術前比較，*P＜0.01；與觀察組同期比較，△P＜0.01。下同。

組 別 n 術后1個月術后3個月術后6個月觀察組 40 1.2±0.4*0.5±0.3*0.2±0.1*術前 術后1周5.2±1.6 2.1±0.5*對照1組 40 1.2±0.5*0.8±0.5*0.3±0.3*5.1±1.7 2.3±0.4*對照2組 40 5.1±1.5 2.3±0.5*1.2±0.5*0.7±0.3*0.2±0.2*

表2 各組腿痛的各時間點VAS評分比較（分，±s）

表2 各組腿痛的各時間點VAS評分比較（分，±s）

組 別 n 術后1個月術后3個月術后6個月觀察組 40 1.3±0.6*0.9±0.4*0.46±0.2*術前 術后1周3.5±1.5 1.8±0.9*對照1組 40 1.9±0.6*△1.5±0.4*△1.0±0.2*△3.4±1.4 2.1±0.6*△對照2組 40 3.5±1.4 2.3±0.7*△2.0±0.4*△1.6±0.4*△1.2±0.2*△

2.2 各組手術前后JOA 評分比較 見表3。3組JOA評分組間、組內差異均具有統計學意義（P＜0.01），隨著時間的推移，3組JOA評分明顯升高，觀察組腰椎功能恢復高于對照1組、對照2組，對照1組與對照2組腰椎功能恢復情況相近。

表3 各組治療方法各時間點JOA評分比較（分，±s）

表3 各組治療方法各時間點JOA評分比較（分，±s）

組別 n 術后1個月術后3個月術后6個月觀察組 40 24.1±2.3*25±2.2*25.4±2.1*術前 術后1周6.57±2.7 22.2±2.1*對照1組 40 22.5±1.9*△23.2±2.0*△23.7±2.0*△6.63±2.9 20.6±2.0*△對照2組 40 6.60±2.8 19.9±2.0*△21.55±2.3*△22.8±2.1*△23.7±2.0*△

2.3 各組臨床療效比較 見表4。3組優(yōu)良率兩兩比較發(fā)現，觀察組分別與治療1組、治療2組具有統計學差異（P＜0.05），觀察組療效高于對照1、2組。對照1組與對照2組療效差異不明顯（P＞0.05）。

2.4 各組并發(fā)癥比較 120例患者無1例發(fā)生椎間盤炎、神經根損傷、硬膜囊撕裂及同間隙椎間盤突出復發(fā)等并發(fā)癥。

3 討 論

隨著年齡的增長，椎間盤會發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)的退行性改變區(qū)域會出現多處細小裂隙，逐漸形成髓核突出的通道，髓核組織通過纖維環(huán)將后縱韌帶頂起，壓迫脊神經和馬尾神經，刺激痛覺感受器，出現臨床癥狀。高新科技的發(fā)展催生了脊柱微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展，使其在椎間盤疾病的治療中已處于主導地位。它利用現代的影像技術的進步，結合高新科技在影像的監(jiān)視下溶解髓核而達到治療目的方法。

表4 各組臨床療效比較（n）

射頻熱凝術的原理是通過磁場發(fā)射出高頻率射頻電流，射頻電流在工作電極端產生變化磁場，使磁場覆蓋的靶點組織內分子運動摩擦生熱，熱凝毀損靶點區(qū)域組織，使髓核組織內膠原蛋白熱凝變性，使突出物回縮，髓核與受壓神經根的相對位置關系發(fā)生改變、神經根張力減輕，解除壓迫，緩解對神經的壓迫與刺激，但不傷及正常的椎間盤組織和周圍神經［3-6］；同時，局部溫度在短時間內升高，可改善血液循環(huán)，減輕炎癥反應。

臭氧具有極強的氧化能力，注入盤內后能迅速氧化髓核內的蛋白多糖，喪失蛋白多糖的功能，同時臭氧與髓核基質內的水分立即發(fā)生反應，從而破壞蛋白，使其滲透降低而丟失水分，進而髓核體積變小甚至消失，從而減輕機械性壓迫，減輕靜脈淤血，改善局部微循環(huán)，以緩解癥狀［7］。有實驗研究證明［8］，臭氧治療腰椎間盤突出癥的機制在于能夠在一定程度上抑制自身髓核引起的體液免疫異常。椎間盤髓核突出后，釋放大量炎性介質，可引起周圍組織無菌性炎癥，臭氧可以中和炎性介質；臭氧還能抑制病變部位緩激肽、前列腺素及致痛復合物的合成與釋放，刺激機體釋放內啡肽類物質，阻斷有害信號的傳遞，盡而起到鎮(zhèn)痛作用。臭氧還具有改善局部缺氧等作用。

在中醫(yī)方面，腰椎間盤突出癥屬于“腰痛病”的范疇。其病因為風寒濕邪、勞損、跌撲而致氣滯血瘀，筋脈不利，并與腎氣不足、腰膝不利有關。其發(fā)病機制皆由精血不足、腎氣虧虛，筋骨缺乏濡養(yǎng)，或跌撲閃挫，或風寒濕邪閉阻經絡，以致經絡受損，氣滯血瘀，不通則痛所致。故本組120例患者均選用身痛逐瘀湯煎制，方中共15味中藥，該方具有活血化瘀、通絡止痛的作用。其中，當歸、川芎、桃仁、紅花、沒藥具活血化瘀止痛之功效；赤芍、炒五靈脂活血化瘀止痛；地龍、羌活、牛膝、秦艽具行血舒絡、通痹止痛之功效；香附行氣活血；桑寄生主治經絡痹阻痹痛，白芍緩急止痛、活血舒筋；甘草調和藥性。諸藥合用可共奏活血化瘀、通絡止痛之功效。運用此方劑熏蒸腰部，按中醫(yī)辨證，行活血化瘀、通絡止痛之功效。

單純應用射頻或臭氧治療腰椎間盤突出癥總體效果有限，目前臨床上已有學者［9］嘗試用多種介入方法聯合使用治療腰椎間盤突出癥療效達到90%以上。利用射頻熱凝使局部組織產生高溫，起到熱凝固或切割作用，同時將髓核內注入少量臭氧氣體，這樣便可以對局部髓核發(fā)揮強氧化作用，使髓核快速分解萎縮，部分滲出的臭氧還可發(fā)揮局部抗炎、抗?jié)B出、消腫及防止粘連的作用，加快癥狀的消退?？朔藛为毷褂脮r的不足。再加上中藥熏蒸的外用，對術后遺留的腰痛恢復效果更加理想［10］。

JOA、VAS評分與療效評價比較結果可以認為射頻和臭氧重疊療法配合中藥熏蒸治療腰椎間盤突出癥療效明顯增高，緩解疼痛，恢復腰椎功能，彌補了單一技術的不足，使椎間盤內減壓更徹底，且我們在治療中追求增加治療效果同時，對組織、結構損傷不增加，最大限度維持脊柱的穩(wěn)定性、保護勞動能力。

射頻臭氧重疊療法配合中藥熏蒸治療腰椎間盤突出癥是一種安全有效的治療方法，但適應癥一定要嚴格把握。筆者認為微創(chuàng)手術的成功與適應癥選擇的科學性、嚴謹性、合理性是密不可分的，否則有效率將降低。對膨出及突出患者，靶點的選擇一定是突出物的中心。治療過程中一定要復制出患者原有癥狀，以確保療效。在CT引導下穿刺更準確、更安全，且縮短了手術時間，降低了手術的風險。中藥的熏蒸外用對治療效果更有保障?？傊趪栏裾莆者m應癥的情況下，射頻臭氧重疊療法配合中藥熏蒸是治療腰椎間盤突出癥的一種理想治療方法。其具有創(chuàng)傷小、安全性高、操作簡單、效果顯著、最大限度維持脊柱的穩(wěn)定性、保護勞動能力等諸多優(yōu)點，值得臨床推廣。

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1004-745X（2016）10-1997-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.056

（2016-04-26）