田蓓 顧小穎 湯培鳳

[摘 要] 目的 深入了解和探索臨床護(hù)士專業(yè)自主性的現(xiàn)狀與需求，為提高和培養(yǎng)護(hù)士在臨床中的自主性提供參考。方法 對上海某醫(yī)院24名護(hù)士進(jìn)行深入訪談，現(xiàn)場錄音和筆錄，采用Colaizzi分析方法對訪談資料進(jìn)行分析。結(jié)果 臨床護(hù)士有參與制度討論和護(hù)理管理的意向，傾向于多渠道的參與方式；護(hù)士渴望在排班上發(fā)揮自主性；大部分護(hù)士能夠獨立解決臨床護(hù)理問題，但遇到困惑時較依賴護(hù)士長。結(jié)論 醫(yī)院應(yīng)關(guān)注護(hù)士對專業(yè)自主性的想法和需求，為護(hù)士創(chuàng)造獨立自主的工作環(huán)境，賦予護(hù)士更多的自主權(quán)利，有助于提高她們的工作積極性。

[關(guān)鍵詞] 臨床護(hù)士；自主性；質(zhì)性研究

中圖分類號：R47文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1009-816X（2016）04-0323-03

專業(yè)自主是判斷專業(yè)獨立的關(guān)鍵因素[1]。護(hù)理專業(yè)自主性在保證護(hù)理質(zhì)量，穩(wěn)定護(hù)理專業(yè)地位，推動護(hù)理專業(yè)發(fā)展中扮演著重要角色[2]。Katerina等[3]的研究表明，專業(yè)自主性是護(hù)士工作滿意度和患者護(hù)理質(zhì)量的重要因素，專業(yè)自主性的缺乏是導(dǎo)致護(hù)理人員流失及護(hù)士工作倦怠的重要因素。我國護(hù)理工作正處于專業(yè)化發(fā)展進(jìn)程中，護(hù)士的自主性在某種程度上受到一定的束縛[4]。研究表明護(hù)士的自主性大都處于中等水平，有待提高[5]。本研究采用質(zhì)性訪談的方法，深入了解臨床護(hù)士對于工作自主性的感受和需求，旨在為提高護(hù)士工作自主性提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象：本研究采用目的抽樣法，根據(jù)護(hù)士的年齡、護(hù)齡、學(xué)歷、職稱和科室，有目的地抽取該院心腦血管專業(yè)不同層次的護(hù)士，訪談對象由護(hù)理部、科室護(hù)士長按照以上標(biāo)準(zhǔn)推薦。樣本量的決定以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。最后，共有24名臨床護(hù)士接受采訪，均為女性，一般資料見表1。研究對象有良好的溝通能力，語言表達(dá)清晰，且愿意參與調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法：本研究采用面對面的半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料，結(jié)合文獻(xiàn)[1]初步擬定訪談提綱，結(jié)合3位專家的意見和課題小組討論，修改后對3名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)該結(jié)果對提綱進(jìn)行再次補(bǔ)充和修改，形成正式的訪談提綱。

訪談前先聯(lián)系訪談對象，向其介紹研究目的和意義，并就錄音問題征得其同意，約定訪談地點和時間，訪談均安排在自然、安靜的場景中進(jìn)行。訪談開始前再次向訪談對象介紹研究目的，取得對方信任和配合，并簽署知情同意書。訪談以開放式問題“您對于目前護(hù)理工作中自主性方面有什么困擾和需求？”開始，然后圍繞提綱和訪談對象的回答逐步深入，縮小問題范圍。采用回應(yīng)技巧，根據(jù)訪談內(nèi)容及時追問、復(fù)述和澄清，盡量保持語言的中立性，避免提示和誘導(dǎo)，邊聽邊注意觀察受訪者的表情和動作變化，及時記錄，每個對象的訪談時間大約在40～50分鐘。

1.3 資料分析：在每個訪談結(jié)束的當(dāng)天及時轉(zhuǎn)錄錄音稿，并將其打印出來。反復(fù)閱讀，逐字逐句分析其含義并進(jìn)行分類，若遇到問題再反復(fù)聽取原錄音，回憶并感受訪談當(dāng)時的情形。在分析資料的過程中采用了Colaizzi[6]關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的七步分析法：1）仔細(xì)閱讀所有記錄。2）析取有重要意義的陳述。3）對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進(jìn)行編碼。4）將編碼后的觀點匯集。5）寫出詳細(xì)、無遺漏的描述。6）辨別出相似的觀點。7）返回參與者處求證。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士有參與制度討論（護(hù)理管理）的意向：

2.1.1 參與討論的積極性有待提高：在24名接受訪談的護(hù)士中，有17名護(hù)士表示愿意參與護(hù)理工作制度的討論，如N1：“肯定是想?yún)⑴c的，作為護(hù)理團(tuán)隊中的一員，這些決策和制度與我們息息相關(guān)，影響著我們的工作?！盢12：“這些制度最后還是實施在我們護(hù)士身上，我覺得應(yīng)該要基于群眾的意見，共同參與討論，如果我們的護(hù)士滿意了，執(zhí)行起來也會比較順暢一些?！庇?名護(hù)士表示無所謂或不愿參與，如N10：“我覺得無所謂的，有領(lǐng)導(dǎo)就夠了，畢竟他們討論和制定出來的東西是有依據(jù)的，不會胡亂來的，不用每個護(hù)士都參與?！盢5：“其實領(lǐng)導(dǎo)挺希望我們能多多出主意提意見的，但是我們畢竟一直在做臨床，也不是做管理層的，能給的意見很少?！?/p>

2.1.2 傾向于多渠道的參與方式：不同性格、不同級別的護(hù)士提出的參與方式也各有不同，包括小組討論、問卷調(diào)查、匿名郵件（信件）等，如N5：“我覺得可以定期分小組討論，人不要太多，這樣比較能暢所欲言，因為有些人在人多的場合不太敢發(fā)言。”N3：“現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)那么發(fā)達(dá)，有些護(hù)士不太敢開口說，我覺得可以通過匿名郵件，或者微信匿名投票來參與，這種方式年輕護(hù)士也比較能接受一些。”N12：“我覺得問卷調(diào)查挺好的，我們醫(yī)院每年都會有問卷調(diào)查來了解我們的想法，但是問卷最好不要太長、太復(fù)雜?！?/p>

2.2 護(hù)士渴望在排班上發(fā)揮自主性：訪談中有20名護(hù)士表示想要參與科室的排班，發(fā)揮自主性，提高排班的公平性，如N1：“現(xiàn)在我們是護(hù)士長一個人排班，我覺得這樣主觀性比較大，有時候會出現(xiàn)不公平的現(xiàn)象，勢必有人會埋負(fù)面情緒，也會影響護(hù)士工作的積極性?！盢14：“有科室是由每個人輪流排班的，我覺得還是值得借鑒的，每個人都能有排班的機(jī)會，也比較公平，我覺得一直讓一個人排班會比較缺乏監(jiān)督?！盢2：“我覺得應(yīng)該讓我們每個護(hù)士都參與到排班中，特別是一些年輕護(hù)士，給她們這個權(quán)利，她們的主動性和積極性也會提高，參與排班也能夠培養(yǎng)大家的管理意識?！?/p>

2.3 護(hù)士有良好的專業(yè)自主性：

2.3.1 能夠獨立解決臨床護(hù)理問題：訪談中有21名護(hù)士都表示在護(hù)理工作當(dāng)中能夠充分發(fā)揮自主性，如N3：“神經(jīng)內(nèi)科長期臥床的患者較多，對護(hù)士的依賴性也比較大，平時除了一些硬性的規(guī)定，護(hù)士長也不會太干涉我們，基本上我們都是根據(jù)自己對患者的了解和觀察，結(jié)合自己的經(jīng)驗來判斷的?！盢8：“護(hù)理這一塊基本上是由我們自己決定和安排的，像我覺得溝通和宣教很重要，我每天早上都會提前一點來上班，跟家屬和患者做好宣教?！?/p>

2.3.2 遇到困惑時較依賴護(hù)士長：訪談中有18名護(hù)士表示，在臨床上遇到問題時會第一時間向護(hù)士長求助，其中有10名護(hù)士提到其護(hù)士長會引導(dǎo)鼓勵她們先自己解決問題。如N13：“一般遇到問題的時候，跟護(hù)士長還是比較好開口的，我們護(hù)士長一般會先鼓勵我自己解決，如果實在解決不了她才會出面幫助。我覺得這樣挺好的，可以鍛煉我們的能力，感覺我們平時遇到問題的時候太依賴護(hù)士長了。”

3 討論

3.1 為護(hù)士提供專業(yè)教育和支持：良好扎實的專業(yè)知識和儲備是護(hù)士充分發(fā)揮專業(yè)自主性的前提和基礎(chǔ)，美國護(hù)士認(rèn)證中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）是磁性醫(yī)院的認(rèn)證機(jī)構(gòu)，提倡健康的護(hù)理工作環(huán)境，它提出醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為護(hù)士提供教育和支持，包括如何共同協(xié)商、系統(tǒng)思考等，培養(yǎng)護(hù)士準(zhǔn)確評估病人情況，分享實證信息，主動詢問專家以作出有效決策的能力。訪談中了解到，大部分護(hù)士平時都能獨立處理臨床護(hù)理問題，但遇到困惑和疑難時較依賴護(hù)士長。護(hù)士長作為一個科室的領(lǐng)導(dǎo)人物，不僅要為護(hù)士解疑答惑，更重要的是培養(yǎng)護(hù)士的專業(yè)能力，鼓勵她們獨立思考和解決問題。

3.2 鼓勵護(hù)士參與決策制定：醫(yī)院以及護(hù)理部的決策與護(hù)士的日常工作息息相關(guān)，護(hù)士有權(quán)利參與到?jīng)Q策制定的討論和改進(jìn)過程當(dāng)中。訪談中了解到，大部分護(hù)士有參與決策制定的意愿，但是參與方式成為她們的主要顧慮。有護(hù)士提到，公開發(fā)表意見的方式使大部分護(hù)士有所顧慮，不能暢所欲言，希望管理部門能夠開通更多更豐富的渠道來表達(dá)自己的想法和意愿。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)平臺成為群體討論和交流的重要渠道之一，醫(yī)院可以通過開展線上線下的多渠道方式供臨床護(hù)士發(fā)表和反饋意見。線上渠道可包括公共郵箱、微信、微博等，線下渠道包括意見箱、問卷調(diào)查、小組/會議討論等。深入了解基層護(hù)士的想法和體會，有助于醫(yī)院政策的有效實施和改進(jìn)，促進(jìn)護(hù)理管理的良性發(fā)展。

3.3 給予護(hù)士一定范圍的專業(yè)權(quán)利：訪談中有多數(shù)護(hù)士提到希望得到排班的知情及參與權(quán)，她們認(rèn)為一定范圍的管理權(quán)利有利于培養(yǎng)她們的管理意識，提高工作積極性。良好的專業(yè)自主性有助于改善護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、護(hù)理安全、專業(yè)認(rèn)證、護(hù)理隊伍的穩(wěn)定性及護(hù)士工作滿意度[7，8]。此外，護(hù)士長還可以賦予臨床護(hù)士講課的機(jī)會，定期選擇不同的護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識演講和操作，有助于激發(fā)臨床護(hù)士自主學(xué)習(xí)的動力，促進(jìn)科室內(nèi)的知識交流和共享。

參考文獻(xiàn)

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