黃淑萍　陳文樣　吳萍妹　龔曉琪　江桂素　云嘉麗

【摘要】 目的：研究ICU患者預(yù)防非計(jì)劃性拔管的集束化護(hù)理措施。方法：選取2013年2月-2014年

10月本院收治的ICU患者360例，按照入院順序分為觀察組和對(duì)照組各180例。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，觀察組患者采取集束化護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)所有患者的非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行記錄，并對(duì)非計(jì)劃性拔管導(dǎo)致的并發(fā)癥或者死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。通過問卷調(diào)查的方式對(duì)兩組患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查，兩組患者的責(zé)任護(hù)士分別進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。結(jié)果：觀察組患者的非計(jì)劃性拔管率（2.22%）顯著低于對(duì)照組（6.70%），比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者因非計(jì)劃性拔管導(dǎo)致1例并發(fā)癥，對(duì)照組有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例死亡，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的滿意度（97.22%）顯著高于對(duì)照組（88.33%）；觀察組責(zé)任護(hù)士對(duì)工作的自我滿意度評(píng)分（96.25±3.8）分及專業(yè)知識(shí)掌握程度評(píng)分（95.86±3.6）分均顯著高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)ICU患者實(shí)施集束化護(hù)理，有效降低了非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生率，其效果良好，值得廣泛推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 ICU患者； 非計(jì)劃性拔管； 集束化護(hù)理

Research of ICU Patients Unplanned Extubation Cluster Nursing/HUANG Shu-ping， CHEN Wen-yang， WU Ping-mei， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：089-092

【Abstract】 Objective： To study ICU patients unplanned extubation cluster nursing. Method： 360 ICU patients from February 2013 to October 2014 in our hospital were selected and divided into observation group and control group （each group contained 180 cases） according to the order of admission. The control group implemented routine care interventions while the observation group was taken cluster nursing interventions. All the patients unplanned extubation events and complications or deaths were recorded. Patient satisfaction between the two groups was surveyed through questionnaires， and the self-evaluation of the two groups duty nurses as well. Result： The patients unplanned extubation rate of the observation group was 2.22%， which was significantly lower than 6.70% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 patient in the observation group resulted complications due to unplanned extubation， while in the control group， 6 patients had the same problem and

2 cases died. There was statistically significant difference between the two groups （P<0.05）. Patient satisfaction of the observation group was 97.22%， which was obviously higher than 88.33% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The self-satisfaction on jobs of nurses of the observation group scored （96.25±3.8）points， as well as the mastery of professional knowledge scored （95.86±3.6）points， which was obviously higher than that of the control group， the difference was statistically significant. Conclusion： The implementation of cluster bundled nursing on ICU patients effectively reduces the incidence of unplanned extubation event， brings good effect and worthy of widely used.

【Key words】 ICU patients； Unplanned extubation； Cluster bundled nursing

First-authors address： The Central Peoples Hospital of Huizhou City， Huizhou 516001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.026

非計(jì)劃性拔管（Unplanned extubation， UEX）也稱意外拔管，主要表現(xiàn)為患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意而拔出導(dǎo)管或?qū)Ч艹霈F(xiàn)意外的滑落，導(dǎo)致導(dǎo)管的脫出與醫(yī)護(hù)人員的不當(dāng)操作有一定關(guān)聯(lián)[1]。如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，有可能會(huì)延長患者的住院時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至成為患者的致死原因，引發(fā)醫(yī)療糾紛。傳統(tǒng)預(yù)防非計(jì)劃性拔管的方法主要是針對(duì)患者情況及發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的被動(dòng)預(yù)防措施，使導(dǎo)管護(hù)理缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化及全面性，不能有效避免非計(jì)劃性拔管和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。集束化（Bundle）護(hù)理方案是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，將目前已證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的處置。集束化護(hù)理作為主動(dòng)預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防相比，具有更強(qiáng)的針對(duì)性和目的性。臨床研究表明，共同實(shí)施每個(gè)護(hù)理措施比單獨(dú)實(shí)施更為有效[2]。本院ICU對(duì)患者非計(jì)劃性拔管進(jìn)行的集束化護(hù)理研究取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月-2014年10月本院收治的360例ICU患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者身上至少存在1根導(dǎo)管，如導(dǎo)尿管、引流管、胃管或者靜脈留置針等；（2）患者入住ICU的時(shí)間超過1 d。整個(gè)研究均在患者知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。按照入院順序?qū)⑺谢颊叻譃橛^察組和對(duì)照組各180例。兩組患者年齡、性別、主要疾病、插管類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施，觀察組采取集束化護(hù)理干預(yù)措施。在實(shí)施集束化護(hù)理措施前，指定專業(yè)人士對(duì)護(hù)理人員開展培訓(xùn)工作，對(duì)ICU的全體護(hù)理人員采取統(tǒng)一措施及標(biāo)準(zhǔn)要求。將導(dǎo)管拔脫的相關(guān)危險(xiǎn)因素設(shè)為評(píng)估表中的項(xiàng)目，通過制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表全面評(píng)估非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)度，對(duì)危險(xiǎn)度不同的患者采取相應(yīng)的針對(duì)性護(hù)理安全防范措施，包括入室前訪視、床頭懸掛“防脫管等級(jí)”標(biāo)志、妥善固定導(dǎo)管、合適體位、適當(dāng)約束、合理使用鎮(zhèn)靜藥物、嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、加強(qiáng)巡視及查房、觀察藥物副作用、告知患者及家屬管道留置的必要性及用途、心理護(hù)理等。具體表現(xiàn)在：（1）由于不同ICU患者關(guān)于非計(jì)劃性拔管存在的危險(xiǎn)因素不盡相同，當(dāng)班的護(hù)理人員需要依據(jù)患者的舒適程度、意識(shí)狀態(tài)、年齡、配合程度、導(dǎo)管數(shù)目以及可能存在的高危拔管時(shí)段進(jìn)行有效的評(píng)估。特別是對(duì)于中夜班的護(hù)士而言，應(yīng)該對(duì)患者可能存在的拔管風(fēng)險(xiǎn)具備預(yù)見性，做好相應(yīng)的防護(hù)用品準(zhǔn)備。（2）由于ICU患者均隨身伴有較多的導(dǎo)管，嚴(yán)重的病情加之較差的身體舒適度，可能會(huì)引起患者的不配合。為此，當(dāng)患者處于清楚意識(shí)狀態(tài)時(shí)，當(dāng)班護(hù)士需要做好相應(yīng)的解釋溝通，應(yīng)向患者介紹清楚關(guān)于每根導(dǎo)管的作用、需要注意的事項(xiàng)以及非計(jì)劃拔管會(huì)帶來的后果，力爭取得患者的配合，在可能的情況下也可以請(qǐng)求家屬的協(xié)助。而針對(duì)意識(shí)狀態(tài)不清晰的患者，不但要做好約束護(hù)理工作，還需要及時(shí)與家屬取得聯(lián)系，進(jìn)行溝通，向家屬講解約束的重要性、方法、患者的配合程度、危險(xiǎn)因素以及當(dāng)前存在的管道防護(hù)困難等，盡可能得到家屬的理解，一旦有非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生，由于已經(jīng)事先告知了家屬，便能使其理解ICU中存在的護(hù)理難題，對(duì)護(hù)理工作給予諒解。（3）在管道安全護(hù)理工作中除了責(zé)任心，還需要相應(yīng)的技術(shù)作為支撐，為此需要加強(qiáng)護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)，使其具備預(yù)見性的護(hù)理意識(shí)。（4）雖然ICU患者的護(hù)理均屬于特級(jí)，但護(hù)士責(zé)任心的差異在巡視與防護(hù)的環(huán)節(jié)中也導(dǎo)致了不同的執(zhí)行力。為此有必要加大懲罰與教育力度，進(jìn)而引導(dǎo)護(hù)士思想覺悟性的提高，令護(hù)士意識(shí)到重視患者安全管理的重要性。（5）在利用改良技術(shù)對(duì)患者的導(dǎo)管進(jìn)行固定時(shí)，還應(yīng)當(dāng)考慮固定后是否有利于患者翻身、坐起等活動(dòng)，為此需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行妥善的固定。（6）對(duì)患者的約束，應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的病情做出相應(yīng)的調(diào)整，保持合理有效的約束，避免過度約束。由于ICU患者的意識(shí)處于模糊的狀態(tài)，難以聯(lián)想到躁動(dòng)患者在掙脫和自解約束帶的能力，雖然對(duì)過度約束進(jìn)行了排除，但還是需要勤檢查、勤巡視、勤調(diào)整來保證有效的約束。（7）非計(jì)劃性拔管一般的發(fā)生時(shí)段在中夜班或者人力缺乏時(shí)，為此護(hù)士長需要針對(duì)患者的病情與護(hù)士的護(hù)理能力水平，做出合理的調(diào)班，保持護(hù)士的性格、資歷以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，護(hù)士長需向低年資護(hù)理人員說明本班的重點(diǎn)防范對(duì)象、事項(xiàng)以及解決途徑，必要時(shí)增加人力。（8）在經(jīng)過所有宣教、約束之后，若患者依然處于躁動(dòng)狀態(tài)，則需要采取鎮(zhèn)靜措施，但要避免過度鎮(zhèn)靜，僅僅使患者保持安靜，達(dá)到服從指令、易于喚醒的目的即可。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià) 對(duì)所有患者非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行記錄，出現(xiàn)1次非計(jì)劃性拔管事件算作1例，統(tǒng)計(jì)兩組患者的非計(jì)劃性拔管例數(shù)。對(duì)非計(jì)劃性拔管而導(dǎo)致的并發(fā)癥或者死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。通過問卷調(diào)查的方式，對(duì)兩組患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查，包括滿意、較滿意、較不滿意、不滿意4個(gè)等級(jí)。采用百分制，對(duì)兩組患者中的護(hù)士進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，包括對(duì)工作的自我滿意度以及專業(yè)知識(shí)的掌握，分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)士自我評(píng)價(jià)度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用 字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法）進(jìn)行，當(dāng)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者非計(jì)劃性拔管情況、并發(fā)癥和死亡情況比較 觀察組患者自行拔管3例，意外脫落1例，其中1例出現(xiàn)并發(fā)癥，無患者死亡，非計(jì)劃性拔管率2.22%；對(duì)照組自行拔管7例，意外脫落5例，其中7例出現(xiàn)并發(fā)癥，并且4例死亡，非計(jì)劃性拔管率6.67%。兩組患者非計(jì)劃性拔管率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者滿意度評(píng)價(jià) 觀察組患者滿意96例，較滿意61例，較不滿意18例，不滿意5例，滿意度97.22%；對(duì)照組滿意49例，較滿意76例，較不滿意34例，不滿意21例，滿意度88.33%。觀察組滿意度顯著高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者的護(hù)士自我評(píng)價(jià) 觀察組的護(hù)士對(duì)工作的自我滿意度評(píng)分為（96.25±3.8）分，專業(yè)知識(shí)掌握程度評(píng)分（95.86±3.6）分；對(duì)照組分別為（87.26±2.50）分、（88.35±2.90）分。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

非計(jì)劃性拔管是當(dāng)前ICU治療中護(hù)士所面臨的一大難題，對(duì)ICU的醫(yī)療護(hù)理存在嚴(yán)重的威脅。近幾年來有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生率為10.3%[3]。患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管后，在ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間會(huì)有所延長，加大拔管和再置管的難度，對(duì)局部造成再次損傷，增加患者痛苦，加大感染的可能性，給患者的生命安全帶來巨大的威脅[4]。針對(duì)這種情況，有學(xué)者提出了一系列的改進(jìn)措施，比如實(shí)施“根因分析法”來對(duì)此事件進(jìn)行防范，以及制定集束化護(hù)理措施[5]。本研究針對(duì)ICU患者非計(jì)劃性拔管采取了集束化護(hù)理措施，在防范患者非計(jì)劃性拔管事件上具有一定的優(yōu)越性。

患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管與患者的自身因素有一定的關(guān)聯(lián)，大部分出現(xiàn)自行拔管的患者屬于高齡階段。由于老年人情緒相對(duì)容易變化、性格較為固執(zhí)，且對(duì)于置管缺乏適應(yīng)，再加之侵入性置管會(huì)給老年患者的心靈以及軀體帶來創(chuàng)傷性的打擊，容易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生[6]。ICU患者也可能會(huì)由于意識(shí)障礙，在煩躁不安的情況下出現(xiàn)四肢或者軀干的過度活動(dòng)而造成無意識(shí)性拔管。患者夜間中樞神經(jīng)敏感性降低，容易發(fā)生神志恍惚，進(jìn)而導(dǎo)致拔管行為出現(xiàn)。也有研究者認(rèn)為這是由于患者的身體遭受約束之后容易出現(xiàn)身心疲憊，易怒、氣惱的情緒容易爆發(fā)，患者的行為會(huì)失去理智，使ICU患者的躁動(dòng)增加進(jìn)而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管事件的出現(xiàn)[7-8]。導(dǎo)管本身會(huì)對(duì)非計(jì)劃性拔管有一定的影響，患者會(huì)因各類插管的束縛出現(xiàn)不適，比如氣管插管者會(huì)出現(xiàn)咽痛、鼻、口的不適應(yīng)，感覺有異物或者堵塞的存在；留置尿管會(huì)使患者出現(xiàn)尿痛、尿急的不適應(yīng)感；胃管容易出現(xiàn)咽部惡心、腫痛[9-10]。相關(guān)研究者發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理措施能夠有效地與患者進(jìn)行溝通，合理化排班制，加強(qiáng)了在巡視過程中的防護(hù)，對(duì)患者進(jìn)行合理有效的約束，降低了患者自行拔管的概率，進(jìn)而也會(huì)對(duì)患者由于非計(jì)劃性拔管而導(dǎo)致并發(fā)癥與死亡率有所降低[11-12]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者的約束中，依據(jù)患者的病情做出相應(yīng)的調(diào)整，保持合理有效的約束，避免過度約束，可明顯降低自行拔管的幾率，最終只有1例患者有并發(fā)癥的出現(xiàn)。這也可能是因?yàn)榧o(hù)理措施實(shí)施之后，安全教育和防范方面也隨之加強(qiáng)，同時(shí)護(hù)士長針對(duì)患者的病情與護(hù)士的護(hù)理能力水平，進(jìn)行了合理的排班，保持護(hù)士的性格、資歷以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，護(hù)士長對(duì)低年資護(hù)理人員就本班的重點(diǎn)防范對(duì)象和注意事項(xiàng)以及解決途徑進(jìn)行解釋說明，在必要的情況下增加了一定的人力。在此過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生，也能夠相應(yīng)的及時(shí)采取措施，進(jìn)而降低并發(fā)癥的發(fā)生和患者死亡率。

非計(jì)劃性拔管也可能是滑落所致，經(jīng)口氣管、胃管的固定膠布或者固定貼，容易因患者的口腔分泌物和汗液的污染失去黏性，進(jìn)而不能較好的固定；也可能由于氣管插管充氣不足、氣囊漏氣、在放氣時(shí)出現(xiàn)因外力作用而導(dǎo)致的脫落。一些深靜脈置管的敷料或者縫線脫落后，若未采取相應(yīng)措施進(jìn)行重新固定，也易致管的脫落[13-14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，在集束化護(hù)理過程中，利用改良技術(shù)對(duì)患者的導(dǎo)管進(jìn)行固定后，出現(xiàn)意外脫落的患者僅為1例。

相關(guān)研究顯示，護(hù)士的專業(yè)知識(shí)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)ICU患者非計(jì)劃性拔管的重視度都會(huì)對(duì)該事件產(chǎn)生影響[15]。為提高ICU護(hù)士在防范非計(jì)劃性拔管中的主動(dòng)性，在實(shí)施集束化護(hù)理過程中，本院對(duì)護(hù)士開展了相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，制定出了規(guī)范性的技術(shù)培訓(xùn)方案。本研究表明實(shí)施集束化護(hù)理有利于提高護(hù)士的責(zé)任心，盡可能控制了非計(jì)劃性拔管不良事件的發(fā)生。同時(shí)，集束化護(hù)理措施的實(shí)施，將ICU患者非計(jì)劃性拔管率降低至最低限度，患者對(duì)護(hù)理的滿意度、護(hù)士對(duì)工作的自我滿意度以及專業(yè)知識(shí)的掌握均有顯著提高。

綜上所述，通過對(duì)ICU患者實(shí)施集束化護(hù)理，能有效降低非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生率，其效果良好，值得廣泛推廣使用。

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（收稿日期：2015-08-10） （本文編輯：王宇）