改良髕骨單隧道MPFL重建治療外傷性髕骨不穩(wěn)定10例

蘇 彪 季衛(wèi)鋒馬鎮(zhèn)川毛 矛 胡偉龍

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

·臨床報道·

改良髕骨單隧道MPFL重建治療外傷性髕骨不穩(wěn)定10例

蘇 彪 季衛(wèi)鋒*馬鎮(zhèn)川**毛 矛 胡偉龍

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

目的：探討采用改良髕骨單隧道內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）重建治療外傷性髕骨不穩(wěn)定的臨床療效。方法：回顧性分析2012年10月~2015年3月我院采用改良髕骨單隧道MPFL重建治療10例外傷性髕骨不穩(wěn)定患者的臨床資料。評估患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時Kujala評分、Lysholm評分、Tegner評分等指標(biāo)。結(jié)果：術(shù)后10例患者均獲得隨訪，隨訪時間為9~24月，平均15.4月，隨訪期間均未出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)定，膝關(guān)節(jié)活動度均正常。與術(shù)前相比，術(shù)后Kujala評分、Lysholm評分、Tegner評分均明顯增高（P<0.01)。結(jié)論:改良髕骨單隧道MPFL重建具有療效好、操作簡便、對髕骨損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療外傷性髕骨不穩(wěn)定的有效方法。

髕骨不穩(wěn)定 內(nèi)側(cè)髕骨韌帶 單隧道 外傷性

髕骨不穩(wěn)定是由于外傷等原因使髕骨在活動時偏離股骨髁間溝而發(fā)生脫位、半脫位，其中以外側(cè)脫位最常見，好發(fā)于青少年女性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament,MPFL）是髕骨內(nèi)側(cè)最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，主要功能就是限制髕骨向外側(cè)脫位[2]。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)反復(fù)發(fā)作的髕骨不穩(wěn)定患者都存在MPFL損傷，目前最主要的治療措施是MPFL重建手術(shù)[3],其主要目的就是在膝關(guān)節(jié)活動時限制髕骨在股骨髁間溝活動而避免髕骨外移[4]。本研究回顧性分析我院采用改良髕骨單隧道MPFL重建治療外傷性髕骨不穩(wěn)定的臨床資料，以期探討該手術(shù)方法對治療外傷性髕骨不穩(wěn)定的臨床療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者10例，男3例，女7例，手術(shù)時年齡18～38歲，平均25.2歲；左膝4例，右膝6例；10例均有明確外傷史，且均有2次以上脫位病史。主要臨床表現(xiàn)均為反復(fù)髕骨不穩(wěn)定引起的膝關(guān)節(jié)疼痛不適及活動受限。體檢：髕骨恐懼癥（+），髕骨軌跡試驗（+），髕骨傾斜試驗（+），Q角及TT-TG指數(shù)未見明顯異常，影像學(xué)支持髕骨不穩(wěn)定的診斷，并未見股骨髁部及滑車部的發(fā)育異常和其他韌帶結(jié)構(gòu)的損傷。

1.2 手術(shù)方法

麻醉達(dá)成后，患者仰臥位，患肢大腿上止血帶進(jìn)行手術(shù)。取髕骨內(nèi)側(cè)緣縱行切口長約4cm，逐層切開皮膚及皮下組織，暴露髕骨內(nèi)側(cè)緣，固定髕骨，于髕骨內(nèi)側(cè)緣2cm處，由髕骨下緣打入一枚克氏針，縱向穿出髕骨上緣皮質(zhì)，深度約1.5cm，順克氏針建立直徑約4.5mm的“I”型髕骨隧道。屈膝后觸及股骨內(nèi)上髁及內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，在其近端上緣作長約3cm縱行切口，切開皮膚及皮下組織，于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)中點打入長克氏針，穿出對側(cè)股骨外髁皮質(zhì)，C臂機(jī)透視見克氏針位于髁間窩上緣，確認(rèn)好位置后用7mm的空心鉆順克氏針建立長約3cm的股骨隧道。用器械鈍性分離兩切口軟組織，使兩切口在關(guān)節(jié)囊層面上相通。用可吸收線編織縫合異體韌帶的兩端，取韌帶一端穿過髕骨“I型”隧道，將頭尾相接觸自髕骨內(nèi)側(cè)切口穿達(dá)股骨內(nèi)側(cè)髁切口，將韌帶頭尾相互纏繞后引入股骨隧道，牽拉牽引線穿出對側(cè)骨孔，活動膝關(guān)節(jié)，髕骨運行軌跡良好，確認(rèn)無脫位后在屈膝30°的張力下往隧道內(nèi)擰入一枚鉚釘固定。生理鹽水沖洗創(chuàng)口后逐層縫合切口，切口外敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者佩戴伸膝位支具保護(hù)4周，術(shù)后第2天以患者能耐受為度開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮、直腿抬高等康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后2周～4周扶拐下地訓(xùn)練；5～6周完全不扶拐下地活動；術(shù)后3個月進(jìn)行適度慢跑和輕度活動，術(shù)后6個月恢復(fù)正常活動。

1.4 觀察指標(biāo)

評估患者術(shù)前和術(shù)后Kujala評分、Lysholm評分、Tegner評分等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后10例患者均獲得隨訪，隨訪時間為9~24月，平均15.4月。術(shù)后末次隨訪時10例切口均Ⅰ期愈合，膝關(guān)節(jié)活動功能良好，均未發(fā)生髕骨再次不穩(wěn)定及髕骨骨折等并發(fā)癥，1例患者出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)摩擦感。復(fù)查X線均未見異常，髕骨恐懼癥、髕骨軌跡試驗、髕骨傾斜試驗均為陰性，術(shù)前術(shù)后Kujala評分、Lysholm評分、Tegner評分見表1，兩者差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 10例手術(shù)前后臨床評分比較

3 討論

正常MPFL起于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)上髁之間的脊上，通常情況下這兩個解剖結(jié)構(gòu)是可以觸摸到的，當(dāng)觸摸不到的時候可以輕度屈膝以便觸摸[5]；MPFL止于髕骨內(nèi)緣的上1/2。MPFL在股骨止點較窄，其下緣與膝內(nèi)側(cè)副韌帶的股骨止點上緣相鄰；在髕骨止點較寬，分為兩束，上束在髕骨內(nèi)上角，下束在髕骨內(nèi)緣中點[6]，這樣的解剖特點決定了在MPFL重建手術(shù)中準(zhǔn)確定位好股骨止點是最重要的環(huán)節(jié)。Dopirak 等[7]研究也發(fā)現(xiàn)股骨止點是影響等長等距最關(guān)鍵的，而髕骨止點對等長等距影響很小。而由于髕骨骨折是MPFL術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]，所以基于在正確定位好股骨止點的基礎(chǔ)上，要盡可能選擇對髕骨損傷小且堅強固定的髕骨通道[4]。目前，MPFL重建的手術(shù)方法有很多，但是尚存在許多爭議，特別是在髕骨端尚未有統(tǒng)一的操作方法。近年來髕骨端常采取的方法有建立橫形單隧道或雙隧道、U形隧道或L形隧道等[9]，但髕骨端移植韌帶時不管是采用何種技術(shù)在實際上均不可能保證其等長等張。Kim TS等[10]采用直接與髕骨周圍軟組織縫合而不取骨髓道的方法，術(shù)后均未發(fā)生髕骨再次不穩(wěn)定及髕骨骨折，具有一定的安全性。但Mountney等[11]研究發(fā)現(xiàn)髕骨端采取骨隧道重建MPFL與不取骨隧道的直接縫合方法相比具有更好的固定強度，且耗材花費也要小很多。Steiner等[12]報道采取髕骨雙隧道的方法取得了一定的療效，但在國人相對小的特別是女性更小的髕骨內(nèi)取兩個隧道比較困難，而且雙隧道明顯破壞了髕骨整體的強度，增加發(fā)生髕骨骨折的風(fēng)險。所以Christiansen等[13]建議在髕骨端需要謹(jǐn)慎采取雙隧道重建MPFL，避免影響髕骨骨質(zhì)。本方法采用從髕骨內(nèi)側(cè)下緣縱向穿過髕骨內(nèi)側(cè)上緣的I形單隧道避免了以上的不足，且療效顯著，均未發(fā)生髕骨再脫位及髕骨骨折。其與橫行隧道相比，可以更好地減少重建韌帶與骨質(zhì)的磨損；而且由于髕骨內(nèi)側(cè)比外側(cè)更厚，在髕骨內(nèi)側(cè)選取隧道可以更好保護(hù)髕骨骨質(zhì)特別是相對薄的髕骨外側(cè)的骨質(zhì)，從而減少髕骨的骨折，降低髕骨再次不穩(wěn)定的發(fā)生率；相比雙隧道來說，本方法操作更加簡便且減少了對髕骨骨質(zhì)的破壞。

需要注意的是本方法之所以選擇用來治療外傷性髕骨不穩(wěn)定主要是因為其近乎100%存在MPFL損傷[14]，對于其他包括脛骨結(jié)節(jié)偏外、滑車發(fā)育異常及股骨髁部發(fā)育不全等骨結(jié)構(gòu)異常的髕骨不穩(wěn)定，或許需要聯(lián)合其他的手術(shù)方法來糾正。故筆者認(rèn)為對于外傷性髕骨不穩(wěn)定的初次手術(shù)可單獨采用本改良方法，并不需采用脛骨結(jié)節(jié)截骨或外側(cè)支持帶松解等方法，這不僅可以避免給患者帶來醫(yī)源性創(chuàng)傷，也可以避免因此導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。所以術(shù)前要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，正確評估髕骨不穩(wěn)定的發(fā)病原因。本方法出現(xiàn)1例患者有髕股關(guān)節(jié)摩擦感，考慮是由于重建韌帶過于緊縮導(dǎo)致，故在手術(shù)過程中要把握好重建韌帶的松緊度，避免過緊或過松給患者帶來的不適感。

綜上所述，改良髕骨單隧道MPFL重建對于外傷性髕骨不穩(wěn)定具有療效好、髕骨骨質(zhì)損傷小、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但本研究有一定的局限性，缺乏MPFL重建后抗張強度的生物學(xué)研究，也缺乏實驗對照組，且病例數(shù)少，隨訪時間短，未來需要涉及到這些方面的進(jìn)一步研究。

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（2016-06-08 收稿）

浙江省中醫(yī)院·杭州 310000

** 浙江省中醫(yī)院·杭州 310000