趙謙　單浩飛　許道寬

摘要：目的 研究探討經(jīng)皮克氏針固定治療嚴(yán)重移位的肱骨髁上骨折。方法 選取我院2014年8月～2015年8月收治的嚴(yán)重移位肱骨髁上骨折患者46例為研究對象。所有患者均經(jīng)皮克氏針固定治療，觀察患者治療效果。結(jié)果 治療結(jié)果顯示，41例患者閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定后，復(fù)位效果均滿意；5例由于閉合復(fù)位失敗轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)，其中有1例手術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀，3月內(nèi)恢復(fù)；有3例出現(xiàn)針道感染，但不影響骨折愈合及關(guān)節(jié)功能；跟蹤隨訪1年，所有患者均骨折愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 嚴(yán)重移位肱骨髁上骨折患者，采用經(jīng)皮克氏針進(jìn)行固定，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效切確。

關(guān)鍵詞：肱骨髁上骨折；閉合復(fù)位；經(jīng)皮克氏針固定

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷。臨床將伸直型的肱骨髁上骨折分為I、II、III型[1]。I型即未出現(xiàn)移位；II有移位，但側(cè)位片后側(cè)骨皮質(zhì)仍舊與近端保持相連；III表示完全移位。I型骨折僅需屈肘，在前臂中立位石膏固定。而II與III型就需要進(jìn)行復(fù)位。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年8月～2015年8月收治的嚴(yán)重移位肱骨髁上骨折患者46例為研究對象。其中男29例，女17例，患者年齡3～14歲，平均年齡為（8.7±2.7）歲。其中部分患者表現(xiàn)出正中神經(jīng)損傷癥狀，肘前青淤斑?；颊呤軅翉?fù)位的時間為2～47 h。

1.2方法 在復(fù)位前，所有患者進(jìn)行吸入全麻或臂叢聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉?；颊弑３盅雠P位，促使患肢與軀干成90°。進(jìn)行常規(guī)消毒，消毒操作期間應(yīng)保持屈肘20°左右即可。將已經(jīng)消毒好的繃帶，雙層繞過肘部，使兩端沿床下垂，同時準(zhǔn)備好電鉆和等長的克氏針三根。操作者將患者的前臂進(jìn)行縱向牽引，助手則對抗?fàn)坷?。在最初的時候屈肘30°，緩慢直至伸肘。牽拉的時候，感覺到骨塊有所移動，需要注意觀察外觀和提攜角。如果牽拉效果較為滿意，患者將右腳套住已經(jīng)下垂床沿的繃帶，下肢緩慢的用力并與之產(chǎn)生垂直。直至屈肘120°。如果尺偏型前臂旋前位，若橈偏型前臂旋后位。整個的屈肘過程中，助手都應(yīng)保持與縱向垂直的牽拉力。助手保持屈肘120°、前臂旋前或旋后位，術(shù)者右足維持向下的牽引力，透視證實骨折復(fù)位良好，捫及鷹嘴后，隨后就可捫及肱骨外髁，使用直徑為1.5～2.0 mm的克氏針在肱骨干的失狀面上成角40°左右，在冠狀面上向后成角10°。首先應(yīng)使用電鉆將克氏針轉(zhuǎn)入外髁，角度保持不變，就可將克氏針推入至對側(cè)堅硬的骨皮質(zhì)，隨后就可使用電鉆鉆透即可。如果在進(jìn)針的時候有落空的感覺，就表示復(fù)位效果不佳或進(jìn)針角度有問題。外側(cè)進(jìn)針結(jié)束后，可準(zhǔn)備尺側(cè)克氏針，與此同時還應(yīng)略微放松下垂地繃帶，觸摸捫及內(nèi)上髁的位置。按照同樣的方法將克氏針鉆入。在患者屈肘達(dá)到極致的情況下，肩關(guān)節(jié)應(yīng)外展外旋，將鷹嘴頂點與屈肘上下臂皮紋交界保持一條橫線，并分成三等分，但是穿刺點不可逾越前1/3，這樣就可預(yù)防出現(xiàn)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。在固定克氏針后，即可放松繃帶，屈伸肘關(guān)節(jié)，觀察肘外觀與提攜角。捫肘內(nèi)外側(cè)無臺階后，再次C-Arm機(jī)透視復(fù)位情況?？耸厢樈徊纥c最佳位置為鷹嘴窩頂上。確定復(fù)位效果滿意后，就可將克氏針折彎后放置于皮膚外面，折彎的地方還應(yīng)放置紗墊。屈肘保持60°～70°的石膏固定。在住院期間，觀察神經(jīng)與血管的情況，尤其是觀察患者是否出現(xiàn)Volkmann缺血攣縮。手術(shù)15 d后進(jìn)行復(fù)診。年齡較小的兒童需要在術(shù)后三周拆石膏，拔出克氏針。學(xué)齡期與青少年可在術(shù)后4 w拆石膏，拔出克氏針。經(jīng)過一段時間的功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能便可逐漸恢復(fù)。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時間不等，治療結(jié)果顯示，41例患者閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定后，復(fù)位效果均滿意；5例由于閉合復(fù)位失敗轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)，其中有1例手術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀，3月內(nèi)恢復(fù)；有3例出現(xiàn)針道感染，但不影響骨折愈合及關(guān)節(jié)功能；跟蹤隨訪1年，所有患者均骨折愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

3 討論

過去臨床固定骨折多采用傳統(tǒng)方法復(fù)位與過屈位石膏固定，這種復(fù)位方法比較適合I型骨折[2]。如果II與III型骨折患者采用傳統(tǒng)復(fù)位與石膏固定，不僅會造成受傷的肢體腫脹，過度屈位影響血供，引發(fā)前臂Volkmann缺血痙攣，還有可能會引發(fā)患者肘內(nèi)翻[3]。針對傳統(tǒng)復(fù)位與石膏固定方法存在的缺陷，經(jīng)皮交叉克氏針進(jìn)行固定，對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷非常小，固定比較穩(wěn)定，手術(shù)后保持屈肘60°的石膏進(jìn)行固定，并不會對血運產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，同時，固定骨折再次發(fā)生移位的可能性非常小。

臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)前呈現(xiàn)明顯S狀的畸形，肘前存有瘀斑，復(fù)位操作非常困難[4]。治療結(jié)果顯示，在患者受傷的8 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，成功率非常高。但是也有研究人員指出，受傷24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，并不會對復(fù)位結(jié)果與功能構(gòu)成較大影響[5]。但為預(yù)防出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，提出使用外側(cè)雙枚平行克氏針固定。即使交叉克氏針固定，都要從橈側(cè)，一根克氏針從外髁打入，另一根從肱骨近端由橈側(cè)向內(nèi)髁打入。有人建議從尺側(cè)切開2.0 cm切口暴露，均具有一定的可操作性[6]?；诖?，臨床治療在此基礎(chǔ)上，運用繃帶產(chǎn)生由前向后的拉力，就可產(chǎn)生穩(wěn)定的三點固定，有利于操作，預(yù)防骨折旋轉(zhuǎn)和前后移位，創(chuàng)傷相對較小[7]。

綜上所述，嚴(yán)重移位肱骨髁上骨折患者，采用經(jīng)皮克氏針進(jìn)行固定，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效切確，可推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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[7]褚衍來.關(guān)于急診手法復(fù)位石膏固定后延期經(jīng)皮克氏針固定治療兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折的療效探討[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2015，14（10）：578-579. 編輯/羅茗柯