高 翔， 張 峰， 肖 盟， 洪燕英

·病例報(bào)告·

慢性腎衰竭患者伴賈第蟲病1例

高 翔1， 張 峰2， 肖 盟2， 洪燕英1

賈第蟲病； 腎衰竭； 孤立腎

藍(lán)伯賈第蟲（Giardia lambia）是賈第蟲?。╣iardiasis）的病原體。屬原生動(dòng)物亞界，肉足鞭毛門，鞭毛亞門，動(dòng)鞭毛綱，雙滴蟲目，雙滴蟲亞目，賈第屬。藍(lán)伯賈第蟲寄生在人體小腸，引起腹瀉和消化不良等癥狀。藍(lán)伯賈第蟲在旅游者中流行引起的腹瀉也稱為“旅游者腹瀉”，HIV攜帶者和AIDS患者合并感染藍(lán)伯賈第蟲的病例屢有報(bào)道。賈第蟲病目前已被列為全世界危害人類健康的10種主要寄生蟲病之一[1]。為了提高對(duì)藍(lán)伯賈第蟲的認(rèn)識(shí)，對(duì)我院發(fā)現(xiàn)的1例慢性腎衰竭患者感染藍(lán)伯賈第蟲的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者男，59歲，左腎切除術(shù)病史，為孤立腎患者，現(xiàn)有慢性腎衰竭，并伴有高血壓病、2型糖尿病、糖尿病腎病、腎性貧血、腦出血、高脂血癥、動(dòng)脈硬化。

患者就診前1個(gè)月曾因勞累及壓力大，前往北京郊區(qū)房山區(qū)農(nóng)村旅游1周。因腹瀉腹痛1周、慢性腎衰竭來北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科就診，主因“血肌酐升高，雙下肢浮腫”由門診以“慢性腎衰竭氮質(zhì)血癥期”收入院。入院檢查：雙下肢中度壓凹性水腫，周身乏力，畏冷，腰膝酸軟，偶有惡心，無嘔吐，偶有咳嗽，咯白黏痰，量多，易咯出。尿量尚可，夜尿2～3次，尿中有泡沫。腹痛腹瀉，大便5～6次/ d，為稀水樣便。入院中醫(yī)診斷：脾腎兩虛證；西醫(yī)診斷： 慢性腎衰竭（CKD 5期），2型糖尿病并伴有糖尿病腎病等多種并發(fā)癥。腹瀉原因不明。

實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞2.33×1012/L，血紅蛋白64 g/L，紅細(xì)胞壓積0.198 。尿素氮27.14 mmol/L，肌酐600.8 μmol/L，鉀5.58 mmol/L，氯123.2 mmol/L。

入院第2天行糞便常規(guī)檢查：黃色稀水樣便，無黏液及膿血，白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-），隱血試驗(yàn)（-）。鏡下查見大量運(yùn)動(dòng)活躍的原蟲，數(shù)量達(dá)20～25個(gè)/LPF，大小約20 μm×15 μm，呈倒置梨形，兩側(cè)對(duì)稱，背面隆起，腹面扁平，前端鈍圓，后端尖細(xì)，可見數(shù)根鞭毛。經(jīng)革蘭染色可見紅色的蟲體及鞭毛，瑞氏染色可見淡藍(lán)紫色蟲體及鞭毛，紫紅色泡狀核，4對(duì)鞭毛，確定為藍(lán)伯賈第蟲滋養(yǎng)體，見圖1。提示腸道藍(lán)伯賈第蟲感染。

治療：予甲硝唑0.25 g口服，每日3次，連服5 d。同時(shí)予地衣芽孢桿菌活菌膠囊、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，調(diào)整腸道菌群，蒙脫石散口服止瀉。中醫(yī)辨證為脾腎兩虛，治以健脾補(bǔ)腎為主。經(jīng)治療3 d后，患者腹瀉癥狀明顯好轉(zhuǎn)，多次糞便檢查未發(fā)現(xiàn)藍(lán)伯賈第蟲滋養(yǎng)體及包囊。

圖1　藍(lán)伯賈第蟲滋養(yǎng)體Figure 1 Trophozoite of Giardia lamblia

出院隨診2次/1個(gè)月，患者大便1～2次/d，黃褐色軟便，無黏液濃血，未再次檢出藍(lán)伯賈第蟲滋養(yǎng)體和（或）包囊。同時(shí)隨訪患者家屬，糞便檢查均未發(fā)現(xiàn)藍(lán)伯賈第蟲滋養(yǎng)體或包囊。

2　討論

賈第蟲病是一種世界范圍流行的寄生蟲病，經(jīng)由糞 - 口感染，由食物或飲水污染傳播[2]，可以引起腹痛、腹瀉、惡心、疲勞等癥狀。感染藍(lán)伯賈第蟲的患者可以出現(xiàn)臨床癥狀，也可以為無癥狀的帶蟲者。免疫力低下人群感染藍(lán)伯賈第蟲，易引起臨床癥狀[3]。本例患者入院前1個(gè)月曾前往北京郊區(qū)農(nóng)家樂旅游，期間多次食用生魚片，食用涼拌菜，飲用未經(jīng)燒開的水，該患者為孤立腎并伴有慢性腎衰竭及腎性貧血等多種基礎(chǔ)病，是藍(lán)伯賈第蟲感染的易感人群。

藍(lán)伯賈第蟲生活史分為滋養(yǎng)體和包囊兩個(gè)階段，滋養(yǎng)體為其營(yíng)養(yǎng)繁殖階段，包囊是其傳播階段。滋養(yǎng)體長(zhǎng)9～21 μm，寬5～15 μm，有4對(duì)鞭毛，分別是前側(cè)鞭毛、后側(cè)鞭毛、腹鞭毛和尾鞭毛各1對(duì)。1對(duì)粗大的細(xì)胞核分別位于前端兩側(cè)的吸盤區(qū)域內(nèi)。核仁經(jīng)瑞氏-吉姆薩染色后呈現(xiàn)紫紅色的塊狀。蟲體活躍期呈翻滾樣螺旋狀運(yùn)動(dòng)，在生理鹽水涂片中，幾乎看不清迅速擺動(dòng)的鞭毛和鞭毛的數(shù)量。當(dāng)蟲體的活動(dòng)力減弱時(shí)可見蟲體借助鞭毛擺動(dòng)而旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

糞便檢查發(fā)現(xiàn)藍(lán)伯賈第蟲滋養(yǎng)體或包囊是本病的確診依據(jù)。通常在成形糞便中可以檢查到包囊，而在水樣稀薄的糞便中能查找到滋養(yǎng)體。由于包囊形成有間歇的特點(diǎn)[3]，故檢查時(shí)以隔天糞檢并連續(xù)3次以上為宜。藍(lán)伯賈第蟲檢查的漏檢率非常高，甚至可達(dá)30 %～50 %[1]。應(yīng)該引起檢驗(yàn)醫(yī)師的重視。

藍(lán)伯賈第蟲感染潛伏期為1～2周，最長(zhǎng)為45 d，本例患者1個(gè)月前去過農(nóng)村并且生活了1周，是獲得藍(lán)伯賈第蟲感染的重要機(jī)會(huì)。對(duì)有旅游外出并有腹瀉腹痛癥狀患者，應(yīng)注意糞便寄生蟲檢查，以免漏診或誤診。

甲硝唑是治療藍(lán)伯賈第蟲感染的首選藥，治愈率在90 %以上。治療方案為每次0.4 g ， 每日3次，連服7～10 d[4]。

[1] 賀聯(lián)印，熱帶醫(yī)學(xué) [M]. 2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：629-632.

[2] 肖淑敏，趙曉蕓，張巖.天津市某污水處理廠出水中賈第蟲和隱孢子蟲含量及其潛在健康危害 [J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)，2015， 32（7）： 637-641.

[3] 趙慰先.人體寄生蟲學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：41-44.

[4] 國(guó)家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2010：864.

One case of giardiasis in a patient with chronic renal failure

GAO Xiang, ZHANG Feng, XIAO Meng, HONG Yanying. （Department of Laboratory Medicine, Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine, Capital Medical University, Beijing 100010, China）

R381

D

1009-7708(2016)06-0792-02

10.16718/j.1009-7708.2016.06.021

1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京

100010；

2. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科。

高翔（1975—），女，學(xué)士，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)工作。

張峰，E-mail：zhf13811964846@126.com。

2015-10-27

2016-04-12